原發性肝癌術后早期復發的危險因素分析

王 浩，朱 冰，蘇鵬飛

肝癌是嚴重威脅我國人民健康的常見惡性腫瘤，術后復發率高[1，2]。研究肝癌術后早期復發的危險因素有利于早期識別高風險復發人群，盡早給予及時的處理，以改善預后[2]。本研究收集原發性肝癌（primary liver cancer，PLC）患者的臨床和組織病理學資料，分析了PLC術后早期復發的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年～2010年收治的PLC患者51例，男性45例，女性6例；平均年齡（49.3±8.4）歲（31～75歲）。手術完整切除腫瘤，切緣腫瘤細胞陰性，經病理學檢查證實為原發性肝癌。以2年為早期復發的時限依據[3]，在51例中早期復發35例，其中肺轉移3例，骨轉移2例，肝內復發30例。早期復發指根治性手術后2年內腫瘤復發或轉移。無瘤生存期（disease-free survival，DFS）指手術日期至術后復發的時間間隔。

1.2 隨訪 定期檢測肝功能、血清AFP，行腹部B超、胸片、CT、MRI或 PET-CT檢查。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統計學處理，采用卡方檢驗或Fisher確切概率計算、Kaplan–Meier法及Cox風險比例模型分析早期復發的危險因素。P<0.05時被認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PLC早期復發的相關因素 血清谷草轉氨酶水平、是否伴有肝硬化、腫瘤包膜是否完整和血管侵犯與早期復發相關（表1）。

表1 51例PLC患者早期復發（%）的臨床和病理學因素分析

2.2 早期復發的危險因素 采取Kaplan–Meier法分析，發現上述4項指標對DFS均有明顯的影響，即血清AST升高、伴有肝硬化、腫瘤無包膜或僅有部分包膜和伴有血管侵犯的患者DFS更短（圖1）。將此4項指標納入Cox風險比例模型進行多因素分析，如表2所示，伴有肝硬化（P＜0.001）、腫瘤包膜缺失（P=0.002）和伴有血管侵犯（P=0.027）是影響DFS的獨立危險因素。

圖1 Kaplan–Meier法繪制的生存曲線 提示AST正常（P=0.001）、無肝硬化（P<0.001）、包膜完整（P=0.021）和無血管侵犯者預后較好（P=0.005）

表2 多因素分析PLC患者手術后早期復發的獨立危險因素

3 討論

肝癌術后復發，尤其是早期復發是影響患者術后遠期生存的主要因素[2]。術后早期復發時限通常認為是2年。在本研究中，我們從17項臨床和組織病理學參數中篩選出4項與PLC早期復發相關的因素，即血清AST升高、伴有肝硬化、腫瘤包膜缺失和伴有血管侵犯的患者早期復發比例明顯高于對照組。通過Kaplan-Meier法驗證了這4項指標對PLC患者的DFS有明顯的影響，Cox風險比例模型進一步篩選發現伴有肝硬化、腫瘤包膜缺失和伴有血管侵犯為PLC術后早期復發的獨立危險因素。

肝硬化是 PLC早期復發的危險因素[2，4，5]。我國 PLC常常由于病毒性肝炎導致的肝硬化發展而來，即使通過手術將腫瘤完整切除，但是無法逆轉病肝的功能，已經形成的肝硬化結節是PLC術后早期復發的巨大隱患。這種由肝硬化結節發展成的“復發腫瘤”可能不是真正意義上的復發，而是腫瘤再發，它不一定是由原發腫瘤的侵襲所致，因此有學者稱之為多中心發生的復發（multicentric occurrence，MO）[6]。腫瘤伴有血管侵犯也是PLC術后早期復發的重要原因[2,7～9]。由于腫瘤侵犯微血管，腫瘤細胞沿血管播散并在肝臟定植，形成微小轉移灶，在合適的時機生長形成復發。這種由腫瘤侵犯微血管造成的復發是由腫瘤的侵襲所致，更符合原發腫瘤的肝內復發轉移（intrahepatic occurrence，IM）[4,6]。腫瘤包膜缺失是PLC術后早期復發的另一獨立危險因素。腫瘤包膜的有無可以反映腫瘤的生長能力，腫瘤包膜完整提示其生長緩慢，侵襲能力較弱；包膜缺失提示腫瘤侵襲能力強，腫瘤向周邊侵犯嚴重，更容易復發轉移。

此外，血清AST升高對判斷PLC術后早期復發的價值值得關注，雖然其并不是獨立的危險因素，但生存曲線顯示血清AST升高的患者DFS時間明顯短于血清AST正常人群。國外研究小組報道過相似的發現[10]，而國內尚未發現類似報道。

在本研究中，腫瘤大小、數目、有無子灶、切緣是否陽性和病理分級等因素與PLC早期復發無關，提示通過規范的手術操作，完整切除腫瘤可以減少部分腫瘤自身因素的不良影響，降低早期復發率。多家報道術前血清AFP升高能否提示早期復發結果不一，但血清AFP一直是術后隨訪的重要參考指標，其作用不可小視。此外，國內有相關文獻報道肝門阻斷次數[5]和術中術后輸血[5,7]是PLC術后早期復發的不良因素，提醒外科醫生在保證手術順利和患者安全的前提下應盡量減少肝門阻斷次數及術中術后輸血量，或許可以減少PLC患者術后早期復發的風險。我們在以往研究的基礎上結合我院病例情況分析了PLC術后早期復發的危險因素，發現肝硬化、腫瘤包膜缺失和血管侵犯是PLC術后早期復發的獨立危險因素。

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