慢性丙型肝炎患者感染病毒基因型對抗病毒治療應答的影響

肖作漢，孟 岡，王立志

慢性丙型肝類病毒（HCV）感染可導致肝臟慢性炎癥壞死及纖維化，部分患者可發展為肝硬化、肝細胞癌（HCC）[1]。研究發現，約20%慢性丙型肝炎患者進展為肝硬化，約2.5%最終罹患肝癌。以干擾素為基礎的治療在臨床上一直居于主導地位，特別是聚乙二醇干擾素（Peg-IFN）聯合利巴韋林的應用使病毒學應答率明顯提高[1]。為了解不同基因型HCV感染者在抗病毒治療過程中的病毒學應答情況，以對不同基因型HCV感染者制定更加合理的個體化治療方案，本研究對近年來在本院接受PEG-IFNα-2a聯合利巴韋林治療的慢性丙型肝炎患者的相關資料作了回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2008年2月至2012年11月住院及門診診治的慢性丙型肝炎患者113例，男性51例，女性62例；平均年齡（47.05±16.52）歲，平均病程為（7.70±3.53）年。符合中華醫學會肝病學分會與感染病學分會于2004年修訂的丙型肝炎防治指南的診斷標準[2]，至少兩次血清抗HCV陽性，75例患者病毒載量為≥2×106copies/ml，38例患者HCV RNA陰性（＜2×106copies/ml）。ALT在48～399 U/L。患者既往均未接受過抗病毒治療。排除失代償期肝病、精神病、自身免疫性肝炎、酒精性或非酒精性脂肪肝、重疊其他肝炎病毒感染，以及合并有甲狀腺疾病和糖尿病等。

1.2 治療方法 給予PEG-IFNα-2a（派羅欣，上海羅氏制藥有限公司）180μg皮下注射，1次/w,利巴韋林片（溫州第四制藥廠）800 mg～1200 mg/d分次口服，治療48周。

1.3 檢測方法 采用ELISA法檢測抗HCV（珠海麗珠生物工程有限公司）；采用熒光定量RT-RCR法檢測HCV RNA（Roche AMPLICOR,HCV MONITOR Test,V2.0）。換算公式為：IU/ml=0.854×copies/ml+0.538；采用Simmonds基因分型法進行HCV基因分型，第一步為5＇-NCP基因片段的擴增：取血清50μl,以異硫氰酸胍提取HCV RNA。以AMV酶逆轉錄為cDNA。對產物進行第一輪擴增。擴增條件為94℃60 s，55℃ 60 s,72℃ 90 s，共35個循環。取第一輪產物5 μl,進行第二輪擴增。擴增條件同上。對第二輪PCR產物經純化后，進行酶切分型；第二步為酶切分型：取純化的第二輪PCR產物10μl，加第一組酶H aeⅢ1μl，RsaⅠ 1μl和第二組酶 HinFⅠ1μl,MvaⅠ1μl。37℃水浴，4～16 h。根據第一、二組酶切結果，選擇進行第三組酶切反應或第四組酶切反應；在進行第三組酶切反應時，取純化的第二輪PCR產物 10μl，加 BstUⅠ1μl。60℃水浴，4～16h；在進行第四組酶切反應時，取純化的第二輪PCR產物10μl，加ScrFⅠ1 μl，37℃水浴，4～16h。取酶切產物各20μl，加溴酚藍3 μl,分子量標志物5μl，以40 g/L低溶點瓊脂糖凝膠電泳。在紫外線透射儀下觀察結果或拍照。

1.4 療效分析 快速病毒學應答（rapid virological response,RVR）：指治療4周時，血清HCV RNA在檢測限以下；早期病毒學應答（early virological response,EVR）:指治療12周時血清HCV RNA在檢測限以下；治療結束時病毒學應答（end of treatment virological response,ETVR）:指治療結束時血清HCV RNA在檢測限以下；持續病毒學應答（sustained virological response,SVR）:指停藥隨訪24周以上，血清HCV RNA仍在檢測限以下。

2 結果

2.1 HCV基因分型情況 在113例患者中，基因1型為88例（78%），其中1a型38例，1b型50例；非基因1型25例（22%），其中2a型10例，2b型4例，3a型1例，未分型10例。

2.2 不同基因型感染者病毒學應答情況 見表1。

表1 不同基因型感染者病毒學應答率（%）的比較

2.3 不同病毒載量患者病毒學應答情況 見表2。

表2 不同病毒載量患者應答率（%）比較

2.4 不良反應 本組在治療過程中均出現流感樣癥狀，表現為發熱、頭痛、全身酸痛等不適，未處理或給予解熱鎮痛藥對癥處理后緩解；部分患者出現一過性白細胞、血小板計數和血紅蛋白水平下降現象，但未出現白細胞＜1.0×109/L和血小板＜30×109/L的情況；17例（15.0%）患者出現甲狀腺功能異常，經過對癥治療后恢復，繼續治療。

3 討論

在治療慢性丙型肝炎過程中，病毒基因1a型和1b型感染者對PEG-IFNα-2a的效果較其它基因型感染者為差[3，4]。有研究顯示[5～8]，對丙型肝炎基因1型患者進行PEG-IFNα-2a聯合利巴韋林治療24周和48周，其SVR僅為29%和51%，而基因2、3型患者則可達到65%和78%。我們的研究發現，基因1型和非基因1型感染者在治療后其ETVR和SVR分別為73.9%和92.0%及64.8%和88.0%，差異不顯著，而在治療結束后24周隨訪，其SVR分別為64.8%和88.0%，差異有統計學意義（P＜0.05）。另外，有研究提示RVR比基因分型對 SVR的獲得更重要[9～10]。

在我國，丙型肝炎患者以基因1型感染為主，而該型較其它基因型更難治愈，故應該采用48周療程給藥。為防止停藥后復發，可以適當延長療程至72周。此外，治療前血清HCV載量對療效也有影響，治療前血清HCV RNA≥2×106copies/ml者在聯合治療48周后，其SVR僅為50.7%，而血清HCV RNA較低的患者其SVR可達84.2%以上，具有顯著的統計學差異。

有文獻認為，我國人群IL-28B基因型CC等位基因比例高，對PEG-IFNα-2a聯合利巴韋林聯合方案治療的SVR較高[11，12]，其機制研究發現IL-28B基因CC型與患者治療前肝內干擾素誘導基因表達減少高度相關，因而推斷IL-28B基因的遺傳變異可能通過調節肝臟對HCV的固有免疫反應，使患者在接受外源性干擾素治療時出現較強的應答反應。

不同基因型HCV感染可能存在生物學特性和臨床特征的差異，對治療的應答反應也不同，因而HCV基因分型有重要的臨床意義。隨著HCV基因研究的不斷深入，基因型的判別將在PEG-IFNα-2a聯合利巴韋林抗病毒治療的應用中，對預后判斷和治療方案的調整有重要的指導作用[13～16]。

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