急診革蘭陽性菌感染危險因素分析

唐 韻，曹同瓦，劉 玨，翁麗貞

(1.復旦大學醫學院附屬華山醫院靜安分院 a.急診科;b.重癥醫學科;c.檢驗科 上海 200040)

近年來，革蘭陽性菌(G+)感染已成為醫院感染的重要病原菌。隨著醫療技術的發展和廣譜抗生素的應用，多重耐藥的革蘭陽性菌日益成為嚴重的臨床問題。2011年上海地區細菌耐藥性監測報告中，金黃色葡萄球菌(staphylococcus aureus，SA)和凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥菌株比例分別為56.9%和79.9%，腸球菌對萬古霉素耐藥株也逐漸增多［1］。耐藥菌感染可導致病死率增加、醫療資源的消耗和治療費用增加。為此，本研究以臨床分離的革蘭陽性菌為對象，了解急診科感染革蘭陽性菌的臨床相關危險因素，探討合理的治療方案。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 分離自我院2010年1月至2012年12月間入住急診科患者的血液、尿液、痰、膽汁、穿刺液、分泌液、膿汁及傷口引流液送檢標本(1796份)。剔除同一患者相同部位重復菌株，分離出病原菌共593株，其中G+菌169株。465例感染病例中G+菌感染病例103例做為病例組，占22.2%;非G+菌感染病例組362例做為對照組。兩組在年齡和性別構成上差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 統計學方法 使用Stata 7.0統計學軟件進行統計學分析。采用獨立樣本t檢驗、χ2檢驗、非條件Logistic多元回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 病例組與對照組在急診科住院天數≥20 d、罹患腦卒中、低蛋白血癥、慢性腎功能不全、中心靜脈置管、總置管數≥3根與急診科引起G+菌感染等方面差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 革蘭陽性菌危險因素的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示中心靜脈置管、慢性腎功能不全、住院天數≥20 d是急診科G+菌感染的主要危險因素(P＜0.05)，見表2。

表2 革蘭陽性菌危險因素的多因素分析

3 討論

醫院急診科是危重病及重癥感染較為集中的科室。患者流動性大，構成復雜，住院患者大多高齡，基礎疾病多、抵抗力弱，有反復住院史，導致急診科的病原菌中不但有社區感染常見的病原菌，還包括了部分院內獲得性感染的病原菌。

本研究單因素分析表明，病例組與對照組在住院時間≥20 d、罹患腦卒中、低蛋白血癥、慢性腎功能不全、中心靜脈置管及總置管數≥3根等方面差異有統計學意義。非條件多因素Logistic回歸分析結果則表明:中心靜脈置管、慢性腎功能不全、住院天數≥20 d為G+菌感染的主要危險因素。這與一些報道不完全一致。分析其原因有如下幾點:①多個研究報道［9，10］中顯示年齡≥60歲為 G+菌感染的危險因素。而本調查中兩組的年齡及男女比例差異均無統計學意義(P＞0.05)，且年齡均在90歲上下，故年齡不是急診科G+菌感染的臨床主要危險因素。②王齊國等研究［5，8，9］發現腫瘤、低蛋白血癥、貧血、機械通氣、合用抗生素等為革蘭陽性菌感染的獨立危險因素。而本調查是將三年中急診科分離出有效病原菌的感染病例總數465例分成G+菌感染病例組103例和非G+菌感染病例組362例進行對照分析。非G+菌感染病例組感染是多種革蘭陰性菌、真菌等，其累患基礎疾病、臨床治療措施、抗生素的早期聯用情況與G+菌感染病例組大體相仿，故上述因素也不是急診科G+菌感染的臨床獨立危險因素。③本調查中發現中心靜脈置管(CVC)是急診科感染G+菌的一個主要危險因素(OR=4.936，P=0.002)，與文獻報道一致［11］。隨著醫療技術的發展，CVC在血流動力學監測及臨床輸液中的應用不斷增加。G+菌大多寄居于人體鼻腔、口腔、胃腸道或皮膚上，屬條件致病菌。有研究提示，MRSA醫院感染患者的病原菌絕大部分是由外界而獲得。有創操作顯然增加了MRSA進入機體的途徑和機會。由于CVC是侵入性操作，破壞了皮膚的保護屏障，長時間留置CVC使得皮膚上的各種病原菌(尤其是G+菌)容易沿著皮下隧道移行入血［12］，從而增加患者發生醫院感染的機會。吳俊等［13］報道證實中心靜脈置管是早產兒醫院感染敗血癥的一個主要危險因素。早產兒醫院感染病原菌中G+菌占45.2%，其中CVC的感染率最高位13.47%。董縐縐等［14］也報道中心靜脈導管相關性感染(CRI)病原菌以表皮葡萄球菌和SA為主。而多個報道顯示導尿管及氣管插管引發的感染檢獲的病原菌則以革蘭陰性菌為主，占 60% 以上［15，16］。④本調查中，慢性腎功能不全是急診科感染G+菌的一個主要危險因素(OR=2.437，P=0.010)。分析原因可能為慢性腎功能不全患者可同時合并貧血、低白蛋白血癥，營養不良，防御能力和免疫功能降低，透析置管治療，更容易發感染。樊佳等［17］報道腎功能不全Ⅰ～Ⅴ期患者感染率從4.40%升至14.21%，其中泌尿系統感染發生最多，占感染的41.57%。病原菌以G+菌為主，占總檢出的53.57%。主要是腸球菌屬、SA感染。⑤本調查還發現住院天數≥20 d是急診科感染革蘭陽性菌的一個主要危險因素(OR=1.932，P=0.016)，與許多文獻報道一致［5，9，11］。急診科人員流動性大，各種監護儀器、治療搶救設備使用頻率高，條件致病菌可在人群、空氣、物體表面長期定植，通過接觸迅速傳播，大大增加了醫院感染的機率。病房空氣中的細菌數量是發生呼吸道醫院感染的重要危險因素，雖以革蘭陰性菌為主，但僅其中的表皮葡萄球菌、屎腸球菌等G+球菌是引發呼吸道等部位醫院感染的重要條件致病菌;同時，雖然床單位中的枕頭、被服細菌數量明顯少于空氣環境，但它們的細菌類型和構成比與空氣環境基本相同，進一步分析表明，病房空氣和床單位等環境是G+球菌醫院感染的重要傳播途徑［8］。有資料表明，住院天數≥20 d者，其尿路感染發生率為34.60%，且隨住院天數的越長感染率越高［18］。

總之，了解和掌握本院急診科感染G+菌的主要的危險因素，有針對性的合理選用抗生素，謹慎使用有腎毒性藥物，保護腎功能;減少侵入性置管，縮短住院天數，加強手消毒，做好滅菌隔離措施，對預防和控制醫院內G+菌感染和流行有益。

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