腦電雙頻指數監測下不同劑量舒芬太尼麻醉誘導對老年高血壓患者氣管插管反應的影響

黃佳洋,王利祥,嚴國勝,劉會長

(湖北省鄂州市中心醫院,湖北鄂州,436000)

在靜脈麻醉誘導過程中,循環系統穩定對老年高血壓患者的生命安全有著非常重要的作用。老年高血壓患者血管硬化且彈性差,對麻醉藥物的耐受性差,麻醉誘導期間容易出現血壓波動過大及腦血管意外。本研究探討腦電雙頻指數(BIS)監測下不同劑量舒芬太尼靜脈麻醉誘導對氣管插管反應的影響,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期行氣管內插管全麻手術老年高血壓患者60例,ASA I～ Ⅱ級,年齡65～85歲,體質量42～85 kg,按舒芬太尼劑量不同隨機分為3組,每組20例。Ⅰ組給予舒芬太尼0.2 μ g/kg,Ⅱ組0.3 μ g/kg, Ⅲ組 0.4 μ g/kg。排除術前有糖尿病、哮喘、阿片藥物濫用史及有困難氣道的患者。

1.2 麻醉方法

所有患者術前均禁食12 h,禁水4 h。麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg,苯巴比妥鈉0.1 g。入室后給氧,監護,開放外周靜脈通道,輸注膠體液聚明膠肽8～10 mL/kg。3組患者分別注射不同劑量的舒芬太尼進行麻醉誘導,注射時間40 s,2 min后給予丙泊酚2mg/kg和順式阿曲庫銨0.15 mg/kg,同時面罩吸氧去氮,當BIS維持在40～50時由同一麻醉醫師進行氣管插管,插管均一次成功,插管時間短于20 s。連接麻醉機進行機械通氣,潮氣量8～10 mL/kg,呼吸頻率12次/min。術中采用丙泊酚、瑞芬太尼及順式阿曲庫銨靜脈泵入維持麻醉,氣管插管成功后5 min內不用任何麻醉藥物。麻醉誘導及插管后如收縮壓小于90 mmHg或下降值超過基礎值的30%時,靜注麻黃堿5～10 mg,如心率小于55次/min,靜注阿托品0.2～0.5 mg。

1.3 觀察指標

采用HXD-1多功能組合式檢測儀(哈爾濱華翔公司)監測 BIS、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)及脈搏血氧飽和度(SpO2)。分別記錄麻醉誘導前(t0)、誘導給藥后(t1)、插管時(t2)、插管后1 min(t3)、插管后3 min(t4)、插管后5 min(t5)時上述各項指標。

1.4 統計學分析

所有資料采用SPSS 15.0統計軟件進行分析,計量資料以(±s)表示,組間比較采用單因素方差分析,計數資料采用檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

3組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。3組患者血壓在麻醉誘導后均下降(P<0.05),且以Ⅲ組下降較明顯(P<0.05);插管后血壓均上升,Ⅰ組和Ⅱ組比較差異有統計學意義(P<0.05),Ⅱ組和Ⅲ組比較差異無統計學意義(P>0.05),Ⅱ組麻醉誘導后至插管時的血壓波動最小。3組患者HR在麻醉誘導后均下降,Ⅲ組下降較明顯(P<0.05),其中有12例需用阿托品提高HR,但未發生嚴重的心率過緩;Ⅰ組和Ⅱ組分別有3例和5例用阿托品,插管后HR均升高,Ⅰ組升高最明顯;Ⅰ組和Ⅱ組在插管后5 min回到術前水平,但Ⅲ組低于術前水平。3組基礎BIS值差異無統計學意義(P>0.05),3組BIS在插管后均低于65,無術中知曉的發生。隨著舒芬太尼劑量的增大,麻醉誘導后的BIS值維持在35～45,3組均可以保證插管的鎮靜深度。見表2。

表1 3組患者一般資料比較( ±s)

表1 3組患者一般資料比較( ±s)

組別 男/女 年齡/歲 體質量/kg 身高/cmⅠ組 8/12 71.10±4.36 64.00±9.43 160.25±3.08Ⅱ組 13/7 73.44±2.88 67.85±3.56 159.78±5.99Ⅲ組 9/11 69.63±3.15 65.80±2.48 163.72±6.42

3 討 論

麻醉誘導進行氣管插管的過程中,包括喉鏡的置入、暴露聲門、放入氣管導管以及套囊充氣等操作均會刺激咽喉部及氣管內的感受器,導致反射性-腎上腺系統興奮,從而引起一過性血壓升高和心動過速的氣管插管反應,該反應以置入喉鏡窺喉30～45 s最為強烈[1]。在通常的麻醉誘導中,常用丙泊酚2 mg/kg復合芬太尼2 μ g/kg來減輕氣管插管反應,這對正常普通患者來說可以耐受,安全性較高,但對老年高血壓患者,該誘導仍然不能減輕皮質的興奮性,特別是伴隨有心腦腎器官受累的患者。有研究[2]表明,老年高血壓患者在麻醉誘導期間更容易發生一過性氣管插管反應,從而引起高血壓危象、腦卒中和心肌缺血等高危風險。舒芬太尼是強效阿片類μ受體激動劑,其鎮痛效果是芬太尼的5～10倍,靜脈給藥后3～4 min即能達到最大效應,具有起效快、循環系統穩定等優點,可作為麻醉誘導用藥[3]。在抑制氣管插管應激反應方面,舒芬太尼比芬太尼更為有效。

表2 3組患者麻醉誘導時血流動力學及BIS變化( ±s)

表2 3組患者麻醉誘導時血流動力學及BIS變化( ±s)

與誘導前比較,＊P<0.05;與Ⅰ組比較,#P<0.05。

指標 組別 t0 t1 t2 t3 t4 t5 SBP/mmHg Ⅰ組 145.9±2.1 115.7±6.2＊ 156.4±3.1 141.2±1.3 129.4±0.4 121.4±7.2Ⅱ組 148.2±1.4 105.1±1.8＊ 130.6±7.9 129.2±7.8# 120.2±2.8 113.2±6.6Ⅲ組 147.8±6.1 99.9±7.3＊ 139.4±1.4 131.0±0.7# 118.5±0.7 103.6±1.6 DBP/mmHg Ⅰ組 85.4±1.2 73.2±1.4＊ 94.1±3.1 90.5±0.97 83.3±8.5 75.2±4.5Ⅱ組 85.7±0.8 68.2±5.8＊ 80.4±1.5 79.9±9.5# 74.8±5.5 70.3±8.6Ⅲ組 84.3±3.2 66.3±5.5＊ 81.9±6.8 76.2±2.6# 71.6±3.6 65.8±4.5 HR/(次/min)Ⅰ組 70.2±2.3 71.3±0.9 92.7±7.7 85.3±1.4 81.4±1.3 74.3±3.4Ⅱ組 72.1±1.0 71.3±0.9 80.2±9.4 83.5±2.2 76.2±2.6 70.8±3.6Ⅲ組 81.2±4.6 60.7±2.7＊ 79.9±6.3 81.3±5.1 70.2±3.6 63.1±2.2 BIS Ⅰ組 94.5±0.3 42.6±3.9 60.4±1.1 60.5±0.7 60.0±0.8 61.0±0.6Ⅱ組 93.9±1.1 43.2±5.1 58.7±9.1 60.2±1.5 60.9±6.1 59.9±7.0Ⅲ組 92.5±0.6 39.8±1.1 56.7±6.1 59.6±3.1 58.4±3.5 58.2±3.1

本研究觀察3組不同劑量的舒芬太尼用于麻醉誘導,有效地抑制了壓力感受器的敏感性,具有良好的麻醉效應及鎮痛效應,且患者心血管功能穩定,無組胺釋放。3組老年高血壓患者靜脈麻醉誘導后t1時刻,血壓較麻醉誘導前t0時刻有下降,HR變慢,Ⅰ組和Ⅱ組相比差異無統計學意義,表明舒芬太尼對循環系統影響小,有良好的血流動力學穩定性,但Ⅲ組患者血壓下降明顯,其原因除了丙泊酚對循環系統的抑制作用外,也與大劑量舒芬太尼和丙泊酚聯用有更強的協同作用相關,其減輕了心臟的后負荷,降低了血管阻力[4]。在氣管插管t2時刻,3組患者血壓和HR均有上升,其中Ⅰ組患者血壓上升明顯,與Ⅱ、Ⅲ組比較有顯著差異,表明Ⅱ、Ⅲ組舒芬太尼的劑量均能有效地抑制氣管插管導致的應激反應,有利于高血壓患者的生命安全;在HR方面,Ⅲ組患者給予舒芬太尼后有13例發生心動過緩,HR下降至5 0次/min以下 ,需靜脈注射阿托品,證明0.4 μ g/kg的舒芬太尼誘導劑量對心臟有一定的負性肌力作用,這與舒芬太尼興奮延髓迷走神經核相關[5]。因此,對于術前血壓沒有控制好的老年患者,不能單純依靠舒芬太尼來控制插管應激反應,而是要根據術前血壓水平來選擇合適的誘導劑量。

本研究采用BIS來進行麻醉深度監測,一方面是舒芬太尼可以增加丙泊酚的鎮靜效果,另一方面本研究多為老年患者,對麻醉藥物的耐受性差,可避免鎮靜過度。在BIS的監測下,氣管插管時BIS值維持在35～45,不僅減少了丙泊酚的用量,也防止了術中知曉的發生。Lannuzzi等[6]在小劑量舒芬太尼對圍氣管插管期的心血管反應的研究中也證實了舒芬太尼在插管中和插管后BIS未發生明顯變化,這與本研究結果相符。

本研究結果表明,在老年高血壓患者中,0.3 μ g/kg舒芬太尼麻醉誘導能有效地抑制氣管插管應激反應,插管期間血流動力學平穩,降低了發生心肌缺血或腦血管意外的風險,是臨床使用的合理劑量。

[1]于愛蘭,傅志儉,張宗旺,等.舒芬太尼、瑞芬太尼、芬太尼對全麻誘導期機體應激反應的影響[J].山東大學學報:醫學版,2006,44(10):1032.

[2]閆哲,張瑜,李云,等.不同劑量舒芬太尼對老年患者氣管插管心血管反應的影響[J].嶺南現代臨床外科,2009,4(9):149.

[3]陳伯鑾,主編.臨床麻醉藥理學[M].北京:人民衛生出版社,2000:181.

[4]王瓊,周雁,趙揚,等.靶控輸注舒芬太尼對氣管插管時心血管反應的影響[J].實用醫學雜志,2010,26(23):4405.

[5]常顯慶,楊曉燕,李世紅,等.不同劑量舒芬太尼對病人氣管插管血流動力學的影響[J].臨床醫學,2011,1(31):20.

[6]Lannuzzi E,Lannuzzi M,Cirillo v,et al.Peri-intubation cardiovascular response during low dose remifentanil or sufentanil administration in association with propofol TCI.A double blind comparison[J].Minerva Anestesiol,2004,70:109.