激光原位角膜磨鑲術對角膜接觸鏡佩戴者淚膜穩定性的影響

曾朝霞,陳海波

(海南省眼科醫院眼科,海南海口,570311)

隨著激光原位角膜磨鑲術(LASIK術)的廣泛開展,術后淚膜穩定性下降造成的眼表病變應當引起足夠重視。在臨床工作中,作者發現許多行LASIK術的患者有長期配軟性戴角膜接觸鏡(SCL)的病史。研究[1-3]表明,佩戴特別是長期佩戴SCL可引起結膜充血、巨乳頭性結膜炎、角膜上皮點染及干眼癥等眼表疾病,同時也可影響淚膜功能。本研究通過對佩戴SCL后行LASIK術的近視患者進行研究,以期進一步探討二者共同作用對淚膜穩定性的影響,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年4—12月在海南省人民醫院眼科中心行 LASIK術的近視患者42例(84眼)。入選標準:①年齡18～38周歲;②屈光度數穩定>2年;③術前從未進行任何眼部手術;④術前最佳矯正視力≥1.0;⑤近2個月未用過影響淚液分泌及淚膜穩定性的藥物(皮質類固醇類藥物、抗青光眼藥物等);⑥具有隨訪條件。排除標準:①急性結膜炎、慢性淚囊炎、圓錐角膜、病毒性角膜炎活動期、青光眼、視網膜及視神經病變等嚴重眼病變者;②全身結締組織病變和嚴重自身免疫性疾病者;③術后角膜上皮松弛及角膜瓣水腫者。根據術前是否佩戴SCL,將患者分為對照組(術前佩戴框架眼鏡,從未佩戴SCL)和配鏡組(術前連續佩戴SCL>2年),其中配鏡組20例(40眼),男 9例(18眼),女11例(22眼);年齡18～35歲,平均(23.20±4.21)歲;術前等效球鏡度數(594.62±187.24)D,切削深度(78.68±26.15)μ m。對照組22例(44眼),男13例(26眼),女9例(18眼);年齡18～38歲,平均(22.77±4.7 4)歲 ;術前等效球鏡度數(560.1 2±205.16)D,切削深度(71.46±23.85)μ m。2組性別、年齡、屈光度數及切削深度等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 藥物及儀器:裂隙燈顯微鏡YZ5E(蘇州醫療儀器有限公司);計時秒表(上海儀表廠);2%熒光素鈉試劑(武漢博士德公司);索尼數碼相機DSC-79(日本);TMS-1角膜地形圖系統(德國 TOMEY-4)。

1.2.2 方法:對照組直接進行LASIK術,配鏡組在停戴SCL 2周后進行LASIK術。采用德國視明公司準分子激光(第8代小光斑高速飛點掃描準分子激光)進行手術,切削范圍6.0～6.5 mm,保留角膜基質床厚度>280 μ m。2組患者均由同一主刀醫師進行手術。

術后2組均給予0.1%氟米龍滴眼液、0.3%氧氟沙星滴眼液及羥糖苷滴眼液點雙眼,4次/d,1滴/次,且3種滴眼液點眼時間間隔為5 min,每周減量1次,持續4周。

術前1 d,術后1周、1月及3月,由同一位醫師對2組患者進行常規檢查,包括裸眼視力、矯正視力、主客觀驗光、裂隙燈眼前節、眼底、角膜地形圖、角膜厚度、眼軸長度、眼壓等。測量時,室內平均溫度為(25±5)℃,平均濕度為(40±10)%,同時關閉空調,保持安靜。

1.3 觀察指標

觀察2組行 LASIK術前1 d,術后1周、1月及3月的眼表熒光素染色、淚膜破裂時間(BUT)及角膜地形圖表面規則性指數(SRI)和表面不對稱性指數(SAI)。BUT測定:將約 2 μ L的1%熒光素鈉滴入結膜囊內,眨眼后通過裂隙燈顯微鏡的鈷藍鏡片觀察角膜上出現第一個黑斑的時間,以s為計量單位。

1.4 評定標準

角膜熒光素染色:按照“+”形,將角膜分為4個區,每區按0～3分評價,各區分數相加,總分為0～12分。0分:無染色;1分:5點以下;2分:5點以上,或伴有絲狀染色,無塊狀染色;3分:5點以上,有絲狀染色和塊狀染色。

2 結 果

2.1 手術前后2組角膜熒光素染色評分比較

2組術后1周及1月角膜熒光素染色評分均較術前明顯增加(P<0.01),術后3個月逐漸恢復;配鏡組術后1周角膜熒光素染色評分顯著高于對照組,差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 手術前后2組患者角膜熒光素染色評分比較( ±s)

表1 手術前后2組患者角膜熒光素染色評分比較( ±s)

與術前比較,＊＊P<0.01;與對照組比較,##P<0.01。

組別 例數 術前 術后1周 術后1月 術后3月配鏡組 20 0.62±0.61 3.03±1.18＊＊## 2.52±1.12＊＊ 0.70±0.54對照組 22 0.53±0.21 2.01±1.21＊＊ 1.94±1.36＊＊ 0.58±0.33

2.2 手術前后2組BUT比較

2組術后1周、1月及3月BUT均較術前明顯縮短(P<0.05或P<0.01);配鏡組術后1周及3個月BUT顯著短于對照組,差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 手術前后2組患者BUT比較( ±s)

表2 手術前后2組患者BUT比較( ±s)

與術前比較,＊P<0.05,＊＊P<0.01;與對照組比較,##P<0.01。

組別 例數 術前 術后1周 術后1月 術后3月配鏡組 20 12.35±0.99 5.72±0.87＊＊## 8.28±0.68＊＊ 9.78±0.95＊＊##對照組 22 12.61±1.26 7.12±0.99＊＊ 8.82±1.54＊＊ 11.81±1.23＊

2.3 手術前后2組SRI及SAI比較

術后1周及1月,2組SRI及SAI均較術前明顯升高(P<0.01),而術后3月與術前比較無顯著差異(P>0.05);配鏡組術后1周、1月及3月SRI和術后1周及3月SAI均顯著高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05或 P<0.01)。見表3。

表3 手術前后2組患者SRI及SAI比較( ±s)

表3 手術前后2組患者SRI及SAI比較( ±s)

與術前比較,＊P<0.05,＊＊P<0.01;與對照組比較,##P<0.01。

組別 時間 SRI SAI配鏡組(n=20)術前 0.25±0.10 0.33±0.05術后1周 0.92±0.16＊＊##1.02±0.10＊＊##術后1月 0.58±0.11＊＊##0.59±0.10＊＊術后3月 0.29±0.10## 0.36±0.14#對照組(n=22)術前 0.20±0.09 0.31±0.03術后1周 0.70±0.16＊＊ 0.85±0.07＊＊術后1月 0.45±0.11＊＊ 0.56±0.06＊＊術后3月 0.19±0.10 0.29±0.04

3 討 論

眼表面覆蓋著一層由脂質層、水液層及黏液層組成的淚膜,正常及穩定的淚膜是維持眼表上皮正常結構及功能的基礎,而眼表上皮細胞分泌的黏蛋白成分又參與淚膜的構成[4]。因此,眼表上皮和淚膜之間互相依賴,互相影響,而淚膜穩定性下降易造成眼表疾患。

研究[5-7]表明,引起淚膜穩定性下降的機制可能有:①SCL貼附在角膜表面,機械性壓迫損傷致使角膜缺氧,角膜基底膜變性,細胞間連接破壞,新陳代謝發生障礙,鏡下淚液交換少,淚膜功能下降,進而導致淚膜穩定性下降;②LASIK術中要制作角膜瓣,導致角膜上皮受到損傷,角膜上皮層的細胞壁內有微絨毛樣突起,是淚液成分中黏蛋白的附著點,受損后二者無法聯合,導致淚膜穩定性下降。術后常規使用0.1%氟米龍滴眼液會影響角膜上皮的愈合,從而影響淚膜的穩定性。國外有研究[8-9]表明,SCL佩戴者角膜點染明顯,角膜熒光染色試驗主要反映角膜上皮的缺損。本研究結果表明,2組術后1周及術后1月角膜熒光素染色評分均較術前明顯增加,而配鏡組術后1周角膜熒光素染色評分顯著高于對照組,說明SCL佩戴者角膜點染情況較框架眼鏡佩戴者更為明顯。

淚液中黏液、蛋白質、脂質和電荷是保護角結上皮組織,維持淚膜穩定性的重要成分。佩戴SCL會影響角膜的氧透性,導致黏液層碎屑增多,同時瞼板腺的角化細胞機械性阻塞導致脂質層形成異常;球結膜的杯狀細胞分泌黏蛋白,而LASIK術中的負壓吸附環吸附于部分球結膜面,使球結膜面的杯狀細胞分泌黏蛋白量減少,從而影響淚膜的穩定[10]。本研究中的BUT是公認的測量淚膜穩定性的方法之一,結果表明2組術后1周、1月及3月BUT均較術前明顯縮短,而配鏡組術后1周及3個月BUT顯著短于對照組,說明行LASIK術后,無論術前是否佩戴SCL,均會造成淚膜穩定性的下降,而術前佩戴SCL比框架眼鏡佩戴者受到的影響更為明顯,恢復較慢,但由于術后加用人工淚液,仍有緩慢恢復的趨勢。

角膜神經支配與淚液功能密切相關,基質神經支配角膜中央的知覺。LASIK術中,部分神經受損,導致角膜知覺的減退從而瞬目減少,淚膜中的水樣層恢復減緩,影響了淚膜的穩定性。研究[11]表明,角膜地形圖中的SRI及SAI指數越高,說明角膜表面越不規則。本研究結果表明,術后1周及術后1月,2組SRI及SAI均較術前明顯升高,而配鏡組術后1周、術后1月及3月SRI和術后1周及術后3月SAI均顯著高于對照組,說明LASIK術后,無論術前是否佩戴SCL,均會影響患者的角膜表面,而佩戴SCL者角膜表面不規則程度明顯大于框架眼鏡佩戴者,同時也有力證明了眼表上皮和淚膜具有互相依賴、互相影響的關系。

綜上所述,佩戴SCL者眼表功能比未佩戴者更處于亞健康狀態,行LASIK術后早期眼表微環境的改變較正常人更加顯著[12]。臨床工作中,在LASIK術前應對SCL佩戴者行常規淚膜功能檢查,對于中重度干眼患者不建議馬上手術,應緩解干眼癥狀后再評估手術可能性。SCL佩戴者術后應延長使用人工淚液滴眼液的時間,使患者術后有一個舒適的用眼感受,以提高LASIK手術的評價。

[1]Yu E,Leung A,Rao S,et al.Effect of laser in situ keratomileusis on tear stability[J].Ophthalmology,2000,107(12):2131.

[2]張棟,胡亮,陳佳,等.應用共聚焦顯微鏡觀察眼干燥癥及佩戴角膜接觸鏡對角膜上皮下神經密度影響[J].中國實用眼科雜志,2013,31(6):704.

[3]唐國芬,王東華,吳玉芹,等.截平穩定型散光角膜接觸鏡對順規散光青少年眼表的影響[J].臨床和實驗醫學雜志,2013,12(11):853.

[4]董諾,吳護平,李程,等.翼狀胬肉上皮鱗狀化生與淚膜穩定性的研究[J].中華眼科雜志,2013,49(5):422.

[5]Kobo B S,Lee D Y,Ha H S,et al.Comparative analysis of the tear protein expression in blepharitis patients using twodimensional electrophoresis[J].J Proteome Res,2005,4(3):719.

[6]Nancy A M,Kenneth A P,Shelly A F,et al.Soft lens extended wear affects epithelial barrier function[J].Ophthalmology,1998,105(12):2330.

[7]呂帆,瞿佳.戴軟接觸鏡對淚膜的影響研究[J].中國實用眼科學,2000,18(7):377.

[8]Behrens A,Doyle J J,Stern L,et al.Dysfunctional tear syndrome:A Delphi approach to treatment recommendations[J].Cornea,2006,25(8):900.

[9]Collins M J,Iskander D R,Saunders A,et al.Blinking patterns and cornmeal staining[J].Eye Contact Lens,2006,32(6):287.

[10]Shrestha G S,Wagh S,Darak A.Evaluation of tear film stability before and after laser in situ keratomileusis[J].Nepal J Ophthalmol,2011,3(2):140.

[11]Bayramlar H,Sadigov F,Yildirim A.Effect of accommodation on corneal topography[J].Cornea,2013,32(9):1251.

[12]謝培英.角膜接觸鏡[M].2版.北京:人民衛生出版社,1998:253.