丙泊酚聯合鹽酸奧布卡因凝膠用于無痛人工流產術的臨床評價

王彤磊

隨著無痛人工流產術的廣泛展開，丙泊酚由于具有起效快、清除迅速、不良反應少等特點，廣泛用于無痛人工流產術麻醉，但丙泊酚鎮痛作用差無松弛宮頸作用造成手術期間肢體躁動，而且單純增加劑量又造成呼吸循環的抑制。現將應用鹽酸奧布卡因凝膠進行宮頸阻滯再施行丙泊酚麻醉下的人工流產手術即減少丙泊酚的副作用又減輕躁動，現對其麻醉效果進行觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年8月-2013年7月的自愿接受無痛人工流產術患者，年齡20～32歲、孕周6～9周、體重50～65kg，美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，無全身疾病、無麻醉藥過敏的患者200例。隨機分成丙泊酚組（100例）和聯合組（100例）。

1.2 麻醉方法 術前禁食、禁飲6～8h，入室開放一側肘靜脈通路，連續監測心率、血壓、脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖。丙泊酚組丙泊酚（批號1210131，西安）2～2.5mg/kg注射時間30s。聯合組麻醉前在宮頸上擠入鹽酸奧布卡因凝膠（批號2012202，沈陽）20ml，5min后開始麻醉誘導，丙泊酚按2mg/kg靜脈注射，注射速度30s。兩組患者均在睫毛反射消失后開始手術。術中根據手術的時間、體動及呻吟持續推注25～50mg的丙泊酚。如遇上呼吸道梗阻需輕提下頜保持呼吸道的通常，并面罩吸氧。如遇血壓及心率驟降需給予對癥治療。手術結束后待患者完全清醒及呼吸、循環完全恢復后可離開手術室。

1.3 觀察項目 在麻醉中分別觀察HR、BP、SpO2、HR及丙泊酚總用量、蘇醒時間、擴宮頸時有無體動及術后并發癥。

1.4 麻醉效果分級 優：手術期間無肢體活動，良：有輕微肢體活動但不影響手術操作，差：有劇烈肢體活動不能繼續進行手術操作，需喚醒患者，待患者完全清醒后完成手術。

1.5 統計學方法 應用國際標準統計學軟件SPSS15.0進行分析。計量資料比較采用以均數±標準差（±s）表示，率的比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的年齡、體重及孕周差異無統計學意義。

2.2 麻醉效果 丙泊酚組優65%（65例），良25%（25例），差 10%（10 例）。聯合組優 96%（96 例），良 3%（3 例），差 1%（1例）。兩組麻醉效果比較有差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 丙泊酚用量及蘇醒時間 丙泊酚組丙泊酚總用量為(175±16)mg，多于聯合組的丙泊酚總用量（130±13）mg，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）；丙泊酚組蘇醒時間為（4.3±2.5）min，聯合組蘇醒時間為（3.3±1.5）min，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

2.4 術中及術后不良反應 術中呼吸抑制（SpO2＜90%）丙泊酚組30例（30.0%），聯合組10例（10.0%），兩組術中呼吸抑制比例比較差異有統計學意義（P＜0.05）。術后均無惡心、嘔吐。

2.5 BP、HR變化 兩組注藥3min后BP、HR均較注藥前下降，而丙泊酚組注藥后和蘇醒后血壓較注藥前均明顯下降，丙泊酚組注藥3min后BP、HR較聯合組下降顯著，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。聯合組注藥后3min和蘇醒后BP與注藥前差異無統計學意義。聯合組注藥后3min的BP及HR與丙泊酚組相比差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組丙泊酚用量及蘇醒時間（±s）

表1 兩組丙泊酚用量及蘇醒時間（±s）

注：與聯合組比較，aP＜0.05

組別 例數 丙泊酚用量（mg） 蘇醒時間（min）丙泊酚組 100 175±16a 4.3±2.5a聯合組 100 130±13 3.3±1.5

表2 兩組無痛人工流產患者各時段BP、HR的變化（±s）

表2 兩組無痛人工流產患者各時段BP、HR的變化（±s）

注：與本組注藥前比較，aP＜0.05；與丙泊酚組同時段比較，bP＜0.05

組別 例數 SBP(mmHg) DBP（mmHg） HR（次/min）丙泊酚組 100注藥前 127.4±5.4 69.3±6.7 75.2±13.7注藥后3min 103.6±8.3ab 61.4±7.5ab 68.3±11.4b蘇醒后 111.5±5.8a 65.4±6.9a 74.2±7.9聯合組 100注藥前 128.5±5.3 70.4±5.8 77.1±12.4注藥后3min 111.4±8.3ab 65.2±4.3ab 71.5±10.4b蘇醒后 119.3±3.6a 67.4±4.2a 75.3±11.5

3 討論

人工流產手術是婦科常見的門診手術，雖然短時間可完成，但患者常難以忍受疼痛，疼痛主要來至于擴張牽拉宮頸和宮內操作。完善的鎮痛效果有助于手術操作和維持正常的呼吸循環及減少術后并發癥。

近年來丙泊酚做為一種起效快、作用時間短副作用小的靜脈麻醉藥[1]，常用于無痛人工流產手術麻醉，其作用機制主要是丙泊酚可增大由γ-氨基丁酸（中樞神經系統內主要的抑制性神經遞質GABA）誘發的氯離子通道開放，氯離子內流而產生的細胞內超極化，從而產生的突觸后抑制使中樞神經系統興奮性下降增強GABA的中樞抑制作用產生催眠作用[2-3]。但其鎮痛作用差難以達到理想效果[4]，特別是擴張宮頸時有明顯躁動，影響手術操作，需增加丙泊酚的劑量以加深麻醉深度，這往往會加重丙泊酚對心血管系統的抑制作用，表現為心排血量、心臟指數、全身血管阻力減少血壓下降，并減慢呼吸幅度和速率產生呼吸的抑制作用，使呼吸暫停時間延長和SpO2的下降。這些副作用隨著術中藥量的增加而加重，與劑量正相關。兩種藥物的聯合應用后丙泊酚用量減少，患者術中BP、SpO2、HR基本穩定，術中體動減少，其機制可能為鹽酸奧布卡因凝膠是脂類局麻藥，用于表面麻醉起效快，將其20ml擠入宮頸后很快部分阻斷手術部位傷害性刺激的神經傳導，表面麻醉作用強，主要通過與神經細胞膜鈉離子通道內側受體結合，阻止鈉離子內流產生麻醉作用阻斷局部的傳入信號[5]，降低對網狀激活系統的刺激，起到鎮痛及松弛宮頸的作用。鹽酸奧布卡因很快能夠進入血循環與血漿蛋白結合被血漿膽堿酯酶水解消退，而丙泊酚與血漿蛋白的結合率達98%[6]。這樣就導致血漿中游離的丙泊酚增多，這樣可解釋減少丙泊酚藥物用量而又使麻醉效果滿意率提高的原因。

總之，聯合使用鹽酸奧布卡因凝膠能較好的改善丙泊酚所致鎮痛不全和呼吸循環抑制等問題。產生滿意的麻醉效果。

[1]劉俊杰，趙俊.現代麻醉學[M].北京：人民衛生出版社，1997：296.

[2]Cichoz-Lach H,Michalak A .Current pathogenetic aspects of hepatic encephalopathy and noncirrhotic hyperammonemic encephalopathy.World J Gastroenterol,2013,19(1):26-34

[3]Musizza B,Ribaric S.Monitoring the depth of and esthesia[J].Sensors(Basec),2010,10(12):10896-10935.

[4]曾因明，應詩達，杭艷楠.麻醉科手冊[M].上海：上海科學技術出版社，1998：48.

[5]吳樂賢.鹽酸奧布卡因凝膠在人工流產術中局部鎮痛觀察[J].新疆醫學，2010，40(5):58-59.

[6]Ohmori J,Maeda S,Higuchi H,et al.propofol increases the rate of albumin-unbound free midazolam in serum albimin solution[J].J Anesth,2011,25(4):618-620.