平陽霉素碘油栓塞術治療肝海綿狀血管瘤臨床分析

張書波

肝海綿狀血管瘤是一種常見良性腫瘤，隨著醫學影像設備的改進和診斷水平的提高，肝海綿狀血管瘤的正確檢出率逐漸提高，過去外科手術是其首選治療方法，隨著介入治療臨床應用和發展，平陽霉素超液化碘油混合乳劑肝動脈栓塞術成為肝海綿狀血管瘤重要治療方法之一。寧晉縣中西醫結合醫院放射科于2001年1月-2011年1月共收治38例患者，現將治療情況總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者38例，男9例、女29例，年齡32～57歲，平均47歲；單發26，多發12例，腫塊小于5cm 15例，腫塊大于5cm而小于10cm 19例，腫塊大于10cm 4例。所有患者術前均經超聲、CT增強造影和血管造影明確診斷，甲胎蛋白陰性，38例中13例上腹不適、腹脹；5例肝區腫大，3例合并膽結石和膽囊炎，脂肪肝2例，乙型肝炎1例。

1.2 治療方法 所有患者用Seldinger技術穿刺股動脈，行腹腔動脈和腸系膜動脈造影，明確腫瘤供血動脈,了解瘤灶數目大小，瘤灶異常血竇狀況。然后，將導管頭端準確直入瘤灶供血動脈支，必要時可用微導管超選瘤灶供血動脈支，將與先配好平陽霉素超液化碘油混合乳劑緩慢推注病灶，栓塞完畢后，撤出導管，拔出血管鞘局部壓迫20min，加壓包扎完畢，安全送回病房，穿刺肢體制動12h，抗炎、保肝、健胃輸液對癥治療3～5d。平陽霉素8～24mg，一般超液化碘油用量3～10ml,最多20ml，瘤灶異常血竇碘油大部分填充顯影或灶周少量細小門靜脈顯影作為栓塞結束標準。瘤灶用CT檢查觀察，1個月、3個月、6個月檢查1次，根據碘油沉積和腫瘤縮小決定下次治療情況。

2 結果

2.1 造影表現 38例均有肝動脈供血，肝動脈由肝總動脈發出32例，腸系膜動脈發出4例，胃左動脈發出2例；6例伴有肝動脈-門靜脈分流。31例肝動脈正常，7例肝動脈不同度增粗，19例肝動脈分支受壓移位，異常血竇造影劑充盈，呈梭狀或 類圓形高密度，散在分布，勾畫出腫塊形態，呈現“樹上掛果 ”征和“早出晚歸” 表現（見圖 1）。

2.2 治療結果 38例患者治療46次，一次治療28例，二次治療8例，三次治療2例，36例腫塊基本消失(見圖2～4)，1例腫塊縮小90%，1例腫塊縮小80%，腫塊沒有完全消失的病變，腫塊直徑一般較大，本組腫塊最大20cm×18cm，通過三次治療腫塊縮小80%以上。3例術中注藥時上腹部燒樣疼痛，但可忍受無需處理，7例出現不同術后不良反應，表現惡心、嘔吐，上腹部燒樣疼痛及腹脹，其中2例反應比較劇烈，經對癥治療，3～7d基本緩解，無嚴重并發癥出現。(見圖2～圖4)。

圖1 血管造影典型掛果枝表現，符合肝血管瘤征象

圖2 直徑為5cm大小的類圓形肝血管瘤

圖3 介入治療一個月腫瘤縮小60%，碘油沉積良好

圖4 介入治療三個月腫瘤基本消失

3 討論

肝海綿狀血管瘤是由于血竇胚胎發育異常而導致其竇腔血流不暢和擴張的結果，實屬門靜脈的一種先天畸形，并非腫瘤。隨著年齡的增長和可能的內分泌因素影響，可逐步增大，大多數增長極緩慢，有一定自限傾向，可單發或多發。肝海綿狀血管瘤大體病理所見：腫瘤多呈暗紅色或紫褐色，界限清楚，無包膜，質軟；其內充滿血液，血液流出后呈海綿狀；不少瘤體中可見灰白色纖維疤痕組織增生，多位于瘤體中央，也可散在分布，瘤體中偶可見無定形的不規則鈣化。鏡下組織所見；瘤體由多數擴張的襯以單層內皮細胞之細小異常血管構成；厚壁型的壁內有纖維細胞和較多的膠原纖維，血管腔很小，有的甚至呈縫隙狀；薄壁型之壁內僅有少量膠原纖維和成纖維細胞，血管腔較大；無論哪一型，異常血管壁均無肌肉組織，瘤體中隔由纖維細胞、膠原纖維和大量基質構成；瘤體內無正常血管、膽管結構和正常肝細胞，可見到輕重不等的粘液變形和透明變形、血栓形成和血栓機化，繼而可使異常血管為團狀的增生纖維組織所代替。瘤周肝組織之肝竇明顯淤血擴張成較寬的腔隙，甚至與瘤體的異常血管相通，肝細胞索受壓萎縮或消失，瘤周肝細胞中見到大小不等的薄壁之擴大血管腔，逐漸呈環狀或半環狀蔓延生長[1]。肝海綿狀血管瘤有肝動脈供血，門靜脈為引流靜脈，僅當肝動脈閉塞后方由門靜脈供血[2]，為肝海綿狀血管瘤肝動脈或門靜脈栓塞提供理論基礎。本組病例血管造影表現均有肝動脈供血，未見門靜脈供血，經肝動脈平陽霉素碘油乳劑栓塞治療，取得了較好臨床效果。

肝海綿狀血管瘤肝動脈栓塞術，栓塞劑種類較多。明膠海綿顆粒、彈簧圈、PVA顆粒栓塞動脈級別較高，不能進入血竇，栓塞不徹底，易建立側枝循環，效果差，一般不單獨使用。無水酒精、魚肝油酸鈉栓塞徹底，但易反流造成誤栓，患者治療過程反應重，造成嚴重并發癥，臨床已基本不用。碘化油是末梢永久液態栓塞劑，平陽霉素是一種溫和的血管硬化劑，可以緩慢的破壞血管內皮，無嚴重刺激性，使細小血管形成血栓；平陽霉素與碘化油制成混合乳劑即便于透視下栓塞釋放及影像隨訪，同時作為載體將平陽霉素帶入并聚集在腫瘤內，引起瘤腔持久栓塞，達到肝海綿狀血管瘤治愈，成為臨床肝海綿狀血管瘤肝動脈栓塞最常用的栓塞劑。本組病例均用平陽霉素碘化油乳劑栓塞，療效好，無嚴重并發癥[3-4]。

根據文獻和本組病例治療經驗：肝海綿狀血管瘤平陽霉素碘化油乳劑肝動脈栓塞術，首先進行腹腔動脈和腸系膜動脈造影，了解病變供血動脈，除外門靜脈供血，選擇合適導管超選靶動脈，導管選擇盡量較小，必要時采用微導管，減少血管損傷和栓塞劑誤栓，防止并發癥出現[5]。嚴格掌握平陽霉素碘化油乳劑用量和推注速度，在透視下緩慢推注栓塞劑，血竇填充基本滿意或小的門靜脈顯影，立即停止栓塞劑推注，防止過度栓塞，保護肝臟，平陽霉素碘化油乳一般用量3～10ml，最多20ml；本組以患者病變18 cm×22cm，首次20ml、第二次治療20ml、第三次治療10ml，病變通過治療縮小90%，無明顯不適。病變隨訪以CT平掃為好，治療后1個月、3個月、6個月檢查為好，有利于碘油沉積和病變縮小的觀察。二次治療者一般間隔6個月，此時治療病變縮小基本停止，有利于病變大小判斷和治療方案確定。小于5cm病變通過一次治療治愈；大于5cm小于10cm絕大數病變通過一次治療治愈，少數病變通過二次治療治愈；大于10cm病變通過二次或二次以上治療，病變縮小80%以上；通過治療臨床癥狀基本消失，減少出血機會；使肝海綿狀血管瘤介入治療適應癥進一步擴大，不但對單發病變可以治療，還可以對多發病變進行治療，擴大了肝海綿狀血管瘤適應癥。

總之，肝海綿狀血管瘤平陽霉素碘化油乳劑肝動脈栓塞術，具有微創、可重復性強，無嚴重并發癥、住院時間短等優點，應成為肝海綿狀血管瘤的首選治療方法，值得臨床推廣。

[1]歐陽庸.數字減影血管造影診斷學[M].北京：人民衛生出版社.2000：286-291.

[2]李彥豪.實用介入診療技術圖解[M].北京：科技出版社，2002：186-196.

[3]吳沛宏,黃金華,羅鵬飛,等.腫瘤介入治療學[M].北京，科技出版社，2005，678-684.

[4]歐陽庸,王穎,歐陽雪暉,等.肝海綿狀血管瘤供血和介入治療的爭議和探討，中華放射學雜志 2001，38（7）：46-750.

[5]張學軍,歐陽庸,馬和平,等.平陽霉素碘油栓塞術治療肝海綿狀血管瘤的遠期療效分析[J].中華放射學雜志,2010(44):289-302.