壓瘡全程信息化管理的實踐與效果

俞國紅 倪斐琳 葉會玲

（浙江中醫藥大學附屬第一醫院，浙江 杭州310006）

壓瘡是臨床常見的并發癥，2007年美國638家醫療機構接受的一項調查顯示，其壓瘡患病率達到13.7%，其中院內壓瘡患病率達到6.1%［1］。壓瘡會增加患者的痛苦，降低個人生活質量，甚至可能會提高死亡的風險［2］。壓瘡的預防和護理是臨床護理工作的重要環節，也是基礎護理水平的體現。作為護理管理部門，如何進行科學、高效的組織管理顯得尤為重要。目前，許多醫療機構的護理管理部門對壓瘡的管理實行表格式的紙質或電子上報形式，也有部分醫院使用結構化電子病歷，進行數據的自動統計和分析［3］。但此類方法僅能使護理管理部門對壓瘡發生率等終末的數據化資料實施監控，而無法對護理過程中壓瘡的發展、轉歸和干預措施的落實等描述性資料進行全程動態監控。我院護理部2012年7月將信息系統應用于實施壓瘡的全程、動態管理，取得了較好的效果，現報告如下。

1 方法

1.1 高危壓瘡全程管理體系的建立 有報道［4］對壓瘡護理專家進行問卷調查，62%的被調查者不同意“所有壓瘡都是可以預防的”這一說法。重病或患多種疾病的患者在采取預防措施后仍有可能發生壓瘡，且經常較難治療［2］。對于這些具有高度壓瘡風險的患者，我院制定了高危壓瘡預報管理制度，實行責任護士—壓瘡管理專業組成員—護理單元護士長—壓瘡管理核心組護士長—護理部五級防治和管理體系。

1.1.1 責任護士 每位患者入院或轉入后，由責任護士在4h內進行壓瘡風險性評估，預報高危壓瘡。符合高危壓瘡標準的患者有三類：第一類為Braden評分≤9分的患者；第二類為符合以下四項必備條件中的2項以上者：（1）Braden評分在10～12分；（2）持續強迫體位；（3）因生命體征不穩定限制翻身；（4）持續大小便失禁；第三類為同時符合上述1項必備條件及以下輔助條件3項以上者：（1）高位截癱／偏癱；（2）白蛋白≤30g／L；（3）昏迷；（4）水腫（中、重度）；（5）BMI≤15；（6）骨盆骨折。評估結果符合高危壓瘡預報條件的患者，住院期間責任護士需每周復評一次，當復評結果不符合高危壓瘡預報條件時，需及時解除高危壓瘡風險報告。除新入院和轉入的患者外，當患者病情變化或實施手術時，也需進行壓瘡風險性評估。

1.1.2 壓瘡管理專業組成員 醫院成立壓瘡管理專業組，由一名專業經驗豐富并經過規范化培訓后獲得“國際皮膚傷口造口護理師”證書的護士長擔任組長，每個護理單元遴選一名通過院內壓瘡專業知識系統培訓和考核的骨干護士擔任組員。專業組每月召開成員會議一次，反饋全院壓瘡發生和防治管理情況，分析院內發生的壓瘡病例，總結、制定壓瘡防治的持續質量改進措施。每季度至少舉行一次由全體成員參加的專業學術活動，傳遞壓瘡防治和管理的新理念、新進展，交流、分享壓瘡預防和治療工作中的經驗、體會及所困惑的問題。

當責任護士對患者的壓瘡風險評估結果符合高危壓瘡預報條件時，需向本單元壓瘡管理專業組成員匯報，由專業組成員進行復評，復評符合者與責任護士共同制定針對性的預防措施，向患者家屬知情告知，向護士長匯報，24h內向護理部申報。

1.1.3 護理單元護士長 護士長對高危壓瘡的管理內容包括：（1）抽查本單元新入院或新轉入患者的壓瘡風險性評估是否落實；（2）督查高危患者的預防措施是否已制定并實施；（3）每周至少一次對本單元已預報的高危壓瘡患者的風險性評估和預防措施落實情況進行檢查。

1.1.4 壓瘡管理核心組護士長 醫院壓瘡管理核心組組長由壓瘡管理專業組組長兼任，組員由院內發生壓瘡風險性較高的護理單元護士長和科護士長擔任，共24位護士長，分成12個小組，每組2人。除門診和消毒供應中心外，全院38個護理單元，每組分管3～4個護理單元。當護理單元提交高危壓瘡報告后，分管的核心組護士長于24h內到相應單元，對上報的高危壓瘡患者進行評估，對科室制定的防范措施進行檢查和指導，并提出建議。

1.1.5 護理部 護理部不定期地對上報的高危壓瘡患者抽查其防范措施的落實情況和皮膚情況，并提出建議措施。

1.2 壓瘡全程管理體系的建立 壓瘡管理的組織體系與高危壓瘡相一致。當患者入院、入科或在住院過程中發生壓瘡時，責任護士對壓瘡的部位、范圍、分度及壓瘡區皮膚的伴隨情況如濕疹、潮濕、水腫和創面進行具體評估和描述，壓瘡管理專業組成員復評后，根據壓瘡現狀選擇合適的防治措施和創面處理方法，向患者家屬知情告知，向護士長匯報，24h內向護理部申報壓瘡。護理單元護士長、壓瘡管理核心組護士長和護理部的管理流程同高危壓瘡，主要是對壓瘡的治療和處理措施落實情況進行定期和不定期的檢查、指導。在壓瘡全程護理過程中，各級人員按職責填寫創面深度和面積動態、處理措施及壓瘡和疾病的轉歸，如治愈、好轉、惡化、出院、死亡等。

1.3 信息化在高危壓瘡和壓瘡全程管理體系中的實施 以上高危壓瘡和壓瘡管理流程的實施記錄均在智能化護理管理系統的壓瘡管理模塊內完成，包括各級人員所進行的評估、復核、申報、創面描述、定期督查、建議措施反饋和壓瘡轉歸等。

1.3.1 按壓瘡防治和分級管理制度設定各級護理人員訪問和修改權限 責任護士、壓瘡專業組成員和單元護士長的權限為本單元患者，壓瘡管理核心組護士長的權限為本人所分管督查的護理單元，護理部權限為全院護理單元。以工號和密碼管理個人權限，簽名和日期自動生成，除護理部外，其他人員填寫提交后無法進行修改，確需修改者，必須向護理部說明原因，由護理部實施解鎖后方可操作。

1.3.2 以結構化模塊填寫，自動生成表格 除本單元護士長和壓瘡管理核心組護士長的督查記錄需文字輸入外，患者一般情況、壓瘡風險性評估、壓瘡深度、壓瘡部位、壓瘡面積和所采取的防治措施等均設置了多項可選擇的內容，填寫者只需對選項進行選擇即可，填寫后自動生成完整的表格形式。

1.3.3 實時自動顯示相關信息的變更 如患者轉科時自動變更病區、床號和對應管理人員權限；下級護士提交后，上級護士的系統界面內可自動顯示提醒信號等。

1.3.4 全程動態管理 高危壓瘡自預報到復核、預防措施實施、定期評估、上級護士督查結果和建議，直至解除高危風險或發生壓瘡、出院、死亡；壓瘡自申報到復核、創面處理、創面定期評估、上級護士督查結果和建議，直至壓瘡愈合或出院、死亡，均全程動態、連續管理。

1.3.5 具有自動統計和分析功能 設計壓瘡和高危壓瘡統計分析表，在各級人員訪問權限范圍內，可查詢自定義時間段內的高危壓瘡和壓瘡一覽表及統計分析表，亦可導出、下載，數據均為信息系統從壓瘡管理模塊和住院患者信息模塊中自動提取和統計。導出后的壓瘡統計分析（表1），高危壓瘡統計分析（表2）。

表1 壓瘡統計分析表

表2 高危壓瘡統計分析表

2 效果

2.1 規范了壓瘡管理流程 全程信息化壓瘡管理體系實施后，壓瘡上報和管理流程細化，各級人員職責明確。壓瘡全程管理中每一步實施的時間、措施均一目了然，有利于護理管理部門進行實時監控，及時發現問題，進行持續改進。同時，由于受到管理部門的實時監控，各級護理人員執行流程的規范性和自覺性提高了，壓瘡防治措施的落實率也提高了。

2.2 提高了壓瘡上報正確率 實行全程信息化管理體系以前，本院壓瘡和高危壓瘡是通過電子書寫和打印表格上報，當壓瘡轉歸時護理單元再遞交一份轉歸報告，患者轉科時需隨帶紙質的壓瘡報告表。由于過程中患者動態未能及時更新，導致護理管理部門不能及時收到醫院最新的壓瘡進展動態信息，因患者轉科或移床導致的重報、漏報和前后信息不一致的情況也常發生。而護理部每季度進行壓瘡和高危壓瘡的統計、分析時，需到每個護理單元一一核實上報情況。信息化全程管理體系實施一年來，此類問題得到了有效的解決，壓瘡上報正確率提高了6.87%（表3）。

表3 全程信息化管理體系實施前后壓瘡上報情況比較（%）

2.3 減少了病區護士壓瘡記錄和上報的時間 病區護士在信息系統內記錄壓瘡和高危壓瘡的評估、防治措施時，只需通過菜單選擇正確選項即可，無需書寫較多的文字，結構化模塊填寫也無需考慮排版問題，從而使記錄更為簡單、快捷。同時，病區不必再保留紙質的報告表格，護士不必離開病區到護理部上交紙質表格，轉科時也不必隨帶壓瘡報告表。總之，使病區的工作流程更簡潔，護士在壓瘡報告上所用時間也明顯減少。

2.4 提高了護理管理部門對壓瘡防治質量控制的工作效率 我院護理部每季度對全院壓瘡發生情況作匯總統計和分析，以往需由專人將護理單元上報的數據錄入Excel表格進行統計，還需向信息部門索取在院患者總數、出院患者總數等數據方可統計，且無法對壓瘡發生過程中創面進展和防治措施等資料進行分析。實施全程信息化管理體系以后，統計分析工作變得簡便、完整、靈活，可對壓瘡防治情況進行不同時間段的目標性監測，提高了護理管理部門對壓瘡防治質量控制的工作效率。

3 討論

3.1 需建立良好的壓瘡防治質量管理氛圍 美國“質量管理之父”戴明認為，在質量問題產生的根本原因中，85%與系統管理因素相關，而僅15%與個體因素相關。全程信息化管理體系使壓瘡的防治過程顯得透明化，這就要求護理管理者首先樹立無懲罰上報的管理理念，將壓瘡防治管理中存在的問題著眼于系統和流程，而不對個體進行懲罰，避免對臨床護士產生壓力，出現害怕心理而瞞報、漏報。

3.2 要重點加強過程的動態管理 壓瘡的發生、發展和防治是一個連續、動態的過程，因此，壓瘡的管理也應變終末管理為過程管理，才能做到科學、有效的監控。護理管理部門應重點監控患者壓瘡全程發生發展和防治過程，而不能只關注結果中的一些數據性資料。只有這樣，才能找出真因，制定針對性的持續改進措施，提高壓瘡防治質量的管理效果，將質量控制環節前移。

3.3 應用過程中要及時完善和更新知識 該系統由本院壓瘡護理和管理專家協同信息技術人員共同合作構建的，我們體會，護理人員的專業知識起著關鍵性的作用。醫學知識和技術的發展日新月異，壓瘡相關的知識和技能也必須及時更新才能體現其科學性、前瞻性。2007年美國國家壓瘡咨詢小組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）將壓瘡的定義更新為：“壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發生在骨隆突處”。提出“壓瘡是多因素綜合作用的結果”，同時將壓瘡的分期更新為：疑似深部組織損傷期、Ⅰ～Ⅳ期和難以分期［5］。在壓瘡預防措施和壓瘡創面處理措施的選項設定時，我們摒棄了傳統的使用氣墊圈、按摩骨突處、使用烤燈、使用抗生素濕敷等經研究證實是不科學的措施，而引入了有循征依據的、理念較新的措施如：使用氣墊床、使用透明保護膜、使用水膠體敷料、坐輪椅者定時抬臀、營養支持等。

3.4 不足和展望 該體系在實踐過程中，我們也發現其尚存在一定的不足之處。主要是壓瘡統計分析表內的“院內壓瘡發生率”，按院內發生壓瘡數和同期入院患者數的比值計算時，對一些住院時間較久的患者，兩者可能存在不一致性，尤其在進行較短時期內的統計時誤差會較大，有待于實踐中進一步校正和探索。

［1］Vangilder C，Macfarlane G，Meyer S，et al.Body mass index，weight and pressure ulcer prevalence：an analysis of the 2006－2007international pressure ulcer prevalence surveys［J］.J Nurs Care Qual，2009，24（2）：127－135.

［2］翟海龍.對于壓瘡認識的幾點辨析［J］.中華護理雜志，2011，46（4）：411－412.

［3］胡宏鴦，馮金娥，葉志弘.皮膚管理和壓瘡監控系統的建立和應用［J］.中華護理雜志，2006，41（2）：175－177.

［4］Brandeis GH，Berlowitz DR，Katz P.Are pressure ulcers preventable？A survey of experts［J］.Adv Skin Wound Care，2001，14（5）：244－248.

［5］Black J，Baharestani M，Cuddigan J，et al.National pressure ulcer advisory panel’s updated pressure ulcer staging system［J］.Dermatol Nurs，2007，19：343－349.