淺表神經(jīng)鞘瘤的聲像圖特點(diǎn)及常見誤診原因分析

彭雪敏，何燕妮，劉紅梅

（南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科／廣東省骨科研究院，廣州 510630）

神經(jīng)鞘瘤又名許旺細(xì)胞瘤，是一種源于神經(jīng)髓鞘的腫瘤，由Schwann細(xì)胞和周圍膠原基質(zhì)組成。高頻超聲的推廣運(yùn)用對(duì)于淺表神經(jīng)鞘瘤的影像學(xué)診斷具有一定的價(jià)值。有文獻(xiàn)報(bào)道其檢出率及診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%及86.5%［1］。但是，在臨床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)其常誤診為其他淺表腫瘤。本文對(duì)51例經(jīng)病理檢查確診病例進(jìn)行分析，總結(jié)淺表神經(jīng)鞘瘤的超聲圖像特點(diǎn)和誤診原因，從而提高超聲檢出率及診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月至2013年12月本院收治的經(jīng)超聲檢查并由病理檢查證實(shí)為淺表神經(jīng)鞘瘤患者51例，其中，男29例，女22例，年齡17～74歲，平均35.4歲。發(fā)生于四肢35例，軀干7例，頸部5例，頭面部4例。臨床上大部分患者無明顯誘因發(fā)現(xiàn)體表腫塊就診，有45.1%（23／51）患者出現(xiàn)疼痛、肢體麻木或無力等臨床癥狀，其中大多位于四肢，占87.0%（20／23）。

1.2 方法 使用儀器為飛利浦IU22、邁瑞DC6及DC8超聲儀，線陣探頭，頻率7～10MHz。根據(jù)腫塊部位選擇適當(dāng)體位，直接掃查法觀察腫塊的形態(tài)、大小、邊界、包膜結(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲、后方回聲、血流信號(hào)，尤其注意腫塊與周圍神經(jīng)的關(guān)系。其中血流信號(hào)豐富度采用血流半定量分級(jí)法，分為0～3級(jí)。0級(jí)：腫塊內(nèi)未見血流信號(hào)；1級(jí)：腫塊內(nèi)見1～2個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)；2級(jí)：腫塊內(nèi)見3～4個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)或1條顯示清晰的血管；3級(jí)：腫塊內(nèi)見4個(gè)以上點(diǎn)狀血流或2條以上顯示清晰的血管［2－4］。

2 結(jié) 果

51例病理診斷為淺表神經(jīng)鞘瘤患者，超聲診斷神經(jīng)鞘瘤40例（其中1例為惡性多發(fā)性神經(jīng)鞘瘤），神經(jīng)纖維瘤8例，皮脂腺囊腫2例，腱鞘囊腫1例，超聲診斷符合率78.4%。

本組病例超聲特點(diǎn)（表1）：51例中超聲檢測最小腫物為7 mm×5mm，最大腫物為87mm×64mm；腫塊呈圓形或橢圓形，形態(tài)規(guī)整，邊界清楚，后方多數(shù)回聲增強(qiáng)；其中88.2%包膜完整顯示，11.8%包膜不完整顯示或無顯示；92.2%表現(xiàn)為低回聲，少數(shù)表現(xiàn)為極低回聲（1.9%）或中等回聲（5.9%）。腫塊內(nèi)部回聲均勻者占72.3%，不均勻者僅27.7%，而其中的7例內(nèi)部出現(xiàn)液性暗區(qū)。80.4%血流分級(jí)為0～1級(jí)（圖1A），15.7%為2級(jí)，3.9%為3級(jí)。54.9%神經(jīng)鞘瘤可顯示腫物長軸與神經(jīng)走行一致，兩端與神經(jīng)相連，即“鼠尾征”，并可見神經(jīng)于腫物后方繞行（圖1）；27.5%可見周圍神經(jīng)但不能確定腫物與周圍神經(jīng)的關(guān)系；17.6%腫物周圍未見神經(jīng)回聲。

表1 51患者淺表神經(jīng)鞘瘤的腫塊的超聲特點(diǎn)

由表1可見，腫物過小（＜10mm）或過大（＞50mm）、包膜顯示不完整、內(nèi)部回聲過低、血流信號(hào)越多，誤診率越高。另外，與神經(jīng)關(guān)系越清晰，誤診率就越低，診斷準(zhǔn)確率就越高。28例清晰顯示腫物與周圍神經(jīng)關(guān)系的病例，超聲診斷均與病理符合；14例單純顯示周圍神經(jīng)但不能確定腫物與周圍神經(jīng)關(guān)系的病例，超聲診斷符合9例，其余5例誤診為神經(jīng)纖維瘤；9例周圍未見神經(jīng)回聲的病例，超聲診斷符合3例，3例誤診神經(jīng)纖維瘤，其中1例表現(xiàn)為極低回聲，腫物最小，未顯示與周圍神經(jīng)關(guān)系，超聲誤診為腱鞘囊腫，2例內(nèi)部回聲不均勻，血流信號(hào)為3級(jí)，亦未顯示與周圍神經(jīng)關(guān)系，超聲誤診為皮脂腺囊腫并感染。本組病例中有1例惡性神經(jīng)鞘瘤（圖2），其聲像表現(xiàn)為多發(fā)橢圓形或不規(guī)則形低回聲腫物，邊界清，其中最大腫物呈橢圓形，包膜顯示完整，可見典型“鼠尾征”，其余多個(gè)小病灶則沿神經(jīng)走行排列成串珠狀，形態(tài)不規(guī)則，包膜顯示不完整，與周圍神經(jīng)關(guān)系辨識(shí)不清，血流為少量血流。

圖1 膝部神經(jīng)鞘瘤超聲圖

圖2 同一患者惡性多發(fā)性神經(jīng)鞘瘤超聲圖

3 討 論

神經(jīng)鞘瘤好發(fā)于青中年人，生長緩慢，以單發(fā)多見，極少惡變［5－6］。本組病例中僅1例為多發(fā)性且為惡性。常發(fā)生于四肢，其他如頸、面、頭皮等部位也可發(fā)生，質(zhì)地硬，邊界清楚，周圍被覆一層由神經(jīng)外膜組成的真包膜［7］，腫瘤較大時(shí)可囊變。通常無自覺癥狀，部分患者可有神經(jīng)壓迫癥狀，本組中23例有相應(yīng)臨床癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道淺表神經(jīng)鞘瘤常見于四肢，腫瘤呈橢圓形或梭形，形態(tài)規(guī)整，邊界清楚，良性者均具有包膜，多數(shù)為乏血供，長軸與神經(jīng)走行平行，神經(jīng)于包膜下穿過，呈偏心性生長［7－8］，后方回聲增強(qiáng)［9－10］。

本組病例絕大部分神經(jīng)鞘瘤超聲表現(xiàn)為圓形或橢圓形低回聲腫塊，形態(tài)規(guī)整，邊界清楚，包膜完整，內(nèi)部回聲均勻或不均勻，后方回聲增強(qiáng)，其內(nèi)部未見血流信號(hào)或僅見1～2個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)，腫物長軸與神經(jīng)走行一致，兩端與神經(jīng)相連，即“鼠尾征”。

由于高頻超聲可清晰顯示較大的神經(jīng)［11］，尤其是四肢的神經(jīng)，因此，熟悉淺表神經(jīng)的正常解剖可以提高神經(jīng)源性腫瘤的診斷。正常外周神經(jīng)超聲上縱切顯示為強(qiáng)回聲的束狀結(jié)構(gòu)，橫切為圓形或橢圓形低回聲，內(nèi)見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，對(duì)于四肢及頸部的神經(jīng)鞘瘤，超聲可以觀察到腫物與神經(jīng)的關(guān)系［12］。因此，高頻超聲對(duì)于淺表神經(jīng)鞘瘤的診斷具有重大意義，但是診斷上，高頻超聲對(duì)神經(jīng)鞘瘤的診斷仍存在一定的誤診。從本組病例中試分析其原因，可能有以下幾點(diǎn)：（1）淺表周圍神經(jīng)大多過于細(xì)小，超聲很難辨別腫物與神經(jīng)的關(guān)系，甚至無法辨認(rèn)神經(jīng)結(jié)構(gòu)，易誤診為其他非神經(jīng)源性的腫瘤，如皮質(zhì)腺囊腫等；（2）腫物過大或過小，可影響與周圍神經(jīng)的辨認(rèn)，腫物過小時(shí)，內(nèi)部回聲及包膜難以辨識(shí)也可導(dǎo)致誤診；（3）神經(jīng)纖維瘤同是神經(jīng)源性腫瘤，與神經(jīng)關(guān)系密切，由于周圍神經(jīng)過小，有時(shí)無法判斷神經(jīng)是否從腫物中心穿過而誤認(rèn)為神經(jīng)鞘瘤；其次，神經(jīng)纖維瘤病理無包膜，但是由于腫瘤壓迫周圍組織形成“假包膜樣”的回聲，使其超聲圖像與神經(jīng)鞘瘤相似，極容易混淆［3］。其次，本組病例中雖然僅有1例惡性淺表神經(jīng)鞘瘤，但是，若腫瘤為多發(fā)且形態(tài)不規(guī)整、包膜不完整時(shí)，要警惕惡變可能［13］。

治療上，淺表神經(jīng)鞘瘤因包膜完整，手術(shù)從包膜上剝離即可，不必切除鄰近的正常組織，與神經(jīng)纖維瘤、腱鞘囊腫等手術(shù)方式不同［14－15］。因此，術(shù)前對(duì)腫瘤的部位、性質(zhì)及腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系做出準(zhǔn)確判斷尤為重要。而高頻超聲對(duì)淺表軟組織檢查具有較高的分辨力，能同時(shí)觀察血流，能動(dòng)態(tài)觀察腫物與周圍神經(jīng)關(guān)系，同時(shí)淺表神經(jīng)鞘瘤超聲表現(xiàn)具有一定的特點(diǎn)。因此，高頻超聲是對(duì)淺表神經(jīng)鞘瘤的最佳檢查手段之一，診斷上需與神經(jīng)纖維瘤、皮脂腺囊腫、腱鞘囊腫等鑒別。

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