64排螺旋CT對冠狀動脈支架置入術后通暢性評估的研究＊

黃 俊，程 濤

（1.安徽醫科大學附屬省立醫院放射科，合肥 230001；2.中國人民解放軍海軍安慶醫院影像科，安徽安慶 246003）

冠狀動脈性心臟?。╟oronary heart disease，CHD）簡稱冠心病，是指冠狀動脈粥樣硬化和（或）由于功能改變等因素導致心肌血液供應減少或中斷而產生的一組臨床癥候群，已嚴重影響患者的身心健康。經皮腔內冠狀動脈成形和冠狀動脈支架植入術（percutaneous coronary intervention，PCI）作為血運重建的最有效手段，成為介入治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病最直接、最有效的方法之一。通常采用選擇性冠狀動脈造影（selected coronary artery angiography，SCA）評價冠狀動脈支架的通暢性，是支架置入術后評估支架通暢性的金標準，在冠狀動脈支架術后的復診中發揮了重要作用。但其對患者有創傷、價格也比較昂貴、操作相對復雜往往讓患者難以接受，在臨床上使用受到相當大的限制。近年來，64排螺旋CT（64slice spiral computed tomography，64sCT）掃描并冠狀動脈血管重建開創了冠心病無創性影像學檢查的新時代，但易受多種因素的干擾，如心率、心律、呼吸、鈣化、患者的配合情況、操作者的操作習慣等。運用64排螺旋CT評估支架置入術后支架內是否通暢也是當前廣大醫學學者值得關注的一個重要課題。本研究對84例患者共132枚冠狀動脈支架進行CT冠狀動脈重建成像，與傳統冠狀動脈造影對照，探討64排螺旋CT對冠狀動脈支架通暢性評價的準確性、可靠性及其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年11月至2012年9月在本院接受冠狀動脈支架植入術后來院復查的84例患者共植入132枚支架。其中，男52例，女32例，年齡35～81歲，平均53.7歲，隨訪時間3～24個月，平均11.3個月?；颊哂?4排螺旋CT檢查后7～14d內再次行冠狀動脈造影檢查。所有入選患者均排除心律不齊、造影劑過敏、肝、腎功能不全、嚴重呼吸道疾病及血流動力學不穩定患者。所有患者在檢查前均進行心率檢測和呼吸訓練，并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 患者系確診冠狀動脈性心臟病，并成功進行冠狀動脈支架置入術后。病例排除標準：嚴重肝、腎功能不全患者；碘過敏患者、甲狀腺功能亢進、嚴重的支氣管哮喘、明顯心功能不全等各種原因無法進行64排螺旋CT冠狀動脈掃描病例，支架顯影圖像質量極差、無法進行圖像后處理及無法進行診斷的病例。

1.3 檢查前準備 檢查前患者均要求做碘過敏試驗，碘過敏試驗陰性者方可做此檢查。患者檢查前禁食4h，控制心率，心率大于70次／min的患者使用β受體阻滯劑（倍他樂克25～75 mg），30min后再次進行檢測，心率控制滿意后方可進行檢查。檢查前5min常規舌下含服硝酸甘油1～2片。并反復進行呼吸訓練，要求患者吸氣后至少屏氣10s以上，注意每次吸氣幅度保持一致。

1.4 掃描方法 采用GE lightspeed VCT型64排螺旋CT進行掃描，觀察冠脈鈣化及軟斑塊，對冠脈進行鈣化評估，并為增強掃描作定位。掃描范圍常規從氣管分叉下10～15mm至心臟膈面下方10～15mm。然后再進行冠狀動脈增強掃描。采用雙筒高壓注射器團注法，以3.5～4.5mL／s的流速經右側肘前靜脈注入75～85mL非離子對比劑碘海醇注射液（350～400mg／mL）和50mL生理鹽水。使用對比劑示蹤法在主動脈根部層面選擇感興趣區來監測CT值大于100Hu（即欲檢查的區域對比劑濃度達到事先設定的濃度要求）時，自動觸發掃描。掃描參數：準直0.6mm，螺距0.2～0.5，有效層厚0.75 mm，重建間隔0.5mm，管電壓120kV，管電流380～420 mAs，旋轉時間300ms。

1.5 圖像后處理 采用心電門控技術在一次屏氣內完成整個心臟容積的無間隔螺旋數據采集。首先常規R波后R－R間期75%時相進行重建，重建矩陣512×512。當75%時相重建圖像不佳時，于30%～80%R－R間期內間隔10%R－R間期進行重建，選擇右冠狀動脈中段最清晰的一幅圖像傳至Advantage workstation 4.3工作站重組三維冠狀動脈圖像，包括多平面重建（multiple planar reformation，MPR）、曲面重建（curved planar reformation，CPR）、最大密度投影法（maximum intensity projection，MIP）、表面覆蓋法（surface shadow display，SSD）、容積再現（volume rendering technique，VRT）、仿真內窺鏡（virtual endoscopy，VE）等。為了看清支架內腔，用足夠的能量（mAs）來消減噪聲。采用MIP和MRP是顯示和分析冠狀動脈的最佳方法。而選用銳利過濾（sharp filters）則是顯示支架內部的最好方法［1－2］。

1.6 冠狀動脈造影 冠狀動脈造影是將導管經大腿股動脈或其他周圍動脈插入，送至升主動脈，然后探尋左或右冠狀動脈口插入，注入造影劑，使冠狀動脈顯影［3］。本院心內科使用東芝通用型介入雙向球管心血管攝影機，以5～6F的冠狀動脈導管分別置于左、右冠狀動脈開口處，注入非離子型對比劑碘海醇注射液（350mg／mL）約5～10mL，同時采集造影圖像。共進行6～8個投照體位的造影劑注射和掃描。依靠設備自身配置的數字成像系統和冠狀動脈定量分析軟件，對每個冠狀動脈支架病變部位的最大腔徑狹窄百分比進行計算。

1.7 圖像評價 圖像分析評價的內容包括支架的數量、支架所處的位置、支架管腔的密度、支架內有無再狹窄、支架形態有無變型及非支架血管病變。支架內保持通暢的定義為支架內或遠端造影劑充盈良好［4］，支架內再狹窄定義為支架遠端血管細小且顯影淡薄或未見顯影（閉塞）或支架腔內有較大低密度區域出現，包括支架內再狹窄和支架遠端5mm范圍內血管狹窄［5］。判斷狹窄程度采用如下公式：冠狀動脈狹窄程度（%）＝（狹窄段近心端正常血管直徑－狹窄段最狹窄處內徑）／狹窄段近心端正常血管直徑×100%，冠狀動脈內徑均在垂直于血管長軸的MPR影像上測量［6］。冠狀動脈支架狹窄分級：（1）正常；（2）輕度狹窄：其管腔內徑減少程度小于50%；（3）中度狹窄：管腔內徑減少程度大于或等于50%但小于75%；（4）重度狹窄：管腔內徑減少程度大于或等于75%但小于99%；（5）完全閉塞［7］。

1.8 統計學處理 以冠狀動脈造影結果作為參照標準，評估64排螺旋CT診斷冠狀動脈支架靶血管再狹窄的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及準確度。以A表示CT、選擇性冠狀動脈造影結果均為陽性；以B表示CT結果為陽性，冠狀動脈造影為陰性；以C表示CT結果為陰性，冠狀動脈造影為陽性；以D表示CT、冠狀動脈造影均為陰性。根據冠狀動脈診斷的結果計算各項指標：敏感性＝A／（A＋C）×100%；特異性＝D／（B＋D）×100%；假陽性率＝B／（B＋D）×100%；假陰性率＝C／（A＋C）×100%；陽性預測值＝A／（A＋B）×100%；陰性預測值＝D／（C＋D）×100%。采用SPSS13.0軟件包對數據進行分析處理，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 64排螺旋CT支架重建圖像與冠狀動脈造影對支架狹窄判斷的比較 將84例患者內置入的132枚支架進行64排螺旋CT支架重建后，患者在1～2周進行冠狀動脈造影檢查，檢查結果如表1所示。

表1 64排螺旋CT支架重建圖像結果與冠狀動脈造影結果比較（枚）

根據表1結果，以冠狀動脈造影檢查結果為標準，64排螺旋CT支架重建對于支架閉塞診斷的敏感性為100%，準確性為100%。對于閉塞加狹窄（支架狹窄程度大于50%）診斷的敏感性為96.7%，假陰性為3.4%，陽性預測值為100%，64排螺旋CT支架重建圖像對支架狹窄（＞50%）和閉塞的診斷與冠狀動脈造影比較，差異無統計學意義（χ2＝0.022，P＝0.883）。

圖1 冠狀動脈造影

圖2 冠脈CTA檢查

圖3 選擇性冠狀動脈造影

圖4 冠狀動脈CTA檢查

2.2 動脈造影與64排螺旋CT圖像結果比較 冠狀動脈造影顯示支架形態正常，支架通暢，支架近端狹窄約70%（圖1）。冠脈CTA檢查，支架顯示良好，支架近端狹窄約65%（圖2A～D），與圖1檢查結果基本一致。選擇性冠狀動脈造影檢查，支架近段管腔偏心性狹窄約85%（圖3）；冠狀動脈CTA檢查，支架近段軟斑塊，管腔偏心性狹窄約85%（圖4A～D）；與圖3檢查結果基本一致。

3 討 論

CHD是臨床上較為常見、危害性極大的一種心血管疾病，并有年輕化趨勢。PCI是冠心病介入治療最直接、有效手段之一，已廣泛應用于臨床，成為冠心病治療最常用手段。

PCI雖能解決冠脈狹窄、心肌血供問題，但同時也存在多種并發癥，支架內再狹窄是最嚴重的并發癥之一，也是血管支架植入術后面臨的最大挑戰。支架植入術后再狹窄最主要的發病機制是血管內膜的機械性損傷及金屬支架對血管內膜的長期刺激導致血管內膜組織的過度增生，血管彈性回縮、內膜損傷、血栓形成均可導致再狹窄［8］。Zahn等［9］報道PCI術后3年內發生再狹窄約30%。PCI后再狹窄嚴重威脅患者的健康和生命。因此，評估PCI后支架的通暢性、早期發現再狹窄對預防心肌缺血和改善預后顯得尤為重要。

目前，冠狀動脈造影被認為是冠狀動脈顯影的金標準，同時也被作為PCI術后評估支架通暢性的金標準。其可準確顯示冠狀動脈全貌和支架的情況，包括支架的位置、形態、結構、是否有狹窄及狹窄的程度和范圍，但其作為有創性檢查給患者帶來一定的痛苦，甚至可造成心率失常、心肌梗死等嚴重并發癥，其風險不容忽視；該方法只能觀察冠脈管腔內的情況、不能直接觀察到管壁的結構是其另外缺陷［10－11］。此外，該技術存在操作技術要求高、過程較復雜、費用高等多種缺陷，也限制了其臨床使用。

多排螺旋CT是近二十年來廣泛應用于臨床的先進影像設備，因其速度快、探測器多而一次可獲得多層圖像、受運動影響小，可獲得高清晰、高分辨率圖像而有別于傳統CT，它可圍繞人體的一段體積螺旋式采集數據（即容積掃描），可獲得真正的三維圖像，使血管立體成像成為現實［12］。尤其64排螺旋CT以其超薄層厚、極高的空間分辨率可精確、無創、立體地顯示血管及血管植入的支架的形態學，在診斷冠狀動脈疾病及評估支架植入術后通暢性，基本實現了冠狀動脈及支架通暢性評估的無創檢查，開創了PCI術后影像學檢查隨訪的新紀元。

本組研究中，64排螺旋CT診斷支架閉塞結果與冠狀動脈造影結果完全符合，均為8枚；診斷支架狹窄（狹窄程度大于50%）與冠狀動脈造影診斷符合率高達95.5%。可見，64排螺旋CT冠脈支架成像評估支架通暢性與否和常規冠狀動脈造影符合率高，結果與其一致。Kruger等［13］研究發現，以選擇性冠狀動脈造影為金標準，64排螺旋CT對支架置入后再狹窄的敏感性和特異性分別為100%和94.1%。這一結果符合有些學者認為64排CT和傳統冠脈支架介入造影在支架重度再狹窄和堵塞的診斷方面不存在統計學差異［14］。

本研究中另發現1枚支架在64排螺旋CT中表現為通暢，而在冠狀動脈造影中為陽性（有臨床意義的支架狹窄），這說明64排螺旋CT在支架評估中有一定的假陰性。這是因為支架雖然有臨床意義狹窄，但遠端側支循環建立良好，能夠為遠端心肌提供足夠的血液供應，64排螺旋CT不能顯示支架遠端血管閉塞或變細。

64排螺旋CT在冠狀動脈支架術后評估支架通暢性雖然有很多的優勢并在臨床上越來越廣泛應用，但就目前的技術水平及條件下還有很多不足之處。表現為：（1）對操作診斷醫師要求較高。要求操作者能夠正確掃描，選擇理想的掃描圖像進行三維重建，熟悉心臟血管正常走向和解剖結構。（2）圖像質量受多種因素影響。金屬支架的金屬偽影、運動偽影；支架的直徑大小、支架的材料；血管壁鈣化程度以及支架的厚度、金屬絲編織的結構等。（3）有一定的假陽性、假陰性。由于血管壁的高密度鈣化可嚴重影響血管支架成像，甚至可能誤認為支架完全閉塞，造成假陽性。即使是非支架置入血管，血管壁的高度鈣化也會嚴重影響血管成像，甚至可被誤判為血管完全閉塞，導致一定的假陽性［15］。（4）雖然有較高的敏感性和特異性，但對病灶的嚴重程度估計存在誤差，造成醫生對患者的治療方案及愈后估計存在不足。

64排螺旋CT在冠狀動脈支架置入術后通暢性評估中具有高度的敏感性、特異性，檢查結果準確性高，同時患者損傷小，并發癥少，費用相對低等優點，在臨床中發揮著越來越重要的作用。但同時具有的缺陷需要研究解決：（1）如何減少患者呼吸和心臟搏動的影響，使圖像更加清晰。（2）如何減少支架金屬偽影和支架內鈣化的影響，使支架評估結果更精確?？傊S著研究的深入和各種問題的解決，64排螺旋CT在臨床中使用有著廣闊的前景。

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