影像醫(yī)學

肇暉

劉士遠，博士后，中共黨員。長征醫(yī)院影像醫(yī)學與核醫(yī)學科主任，教授、主任醫(yī)師，博士生導師。擔任中華醫(yī)學會放射學分會副主任委員，中國放射醫(yī)師協(xié)會副會長，中華放射學會質(zhì)量控制與安全管理委員會主任委員，上海醫(yī)學會放射學分會主任委員，全軍放射專業(yè)委員會常委，中國影像技術(shù)研究學會常委，上海腫瘤影像專業(yè)委員會副主任委員，上海信息集成協(xié)會副理事長，上海生物醫(yī)學工程學會放射分會副主任委員，國際肺癌協(xié)會會員，北美放射學會會員，歐洲放射學會會員等20余個學術(shù)兼職。具有豐富的影像學醫(yī)教研工作經(jīng)驗，擅長胸部疾病特別是肺癌的診斷與鑒別以及分子影像學。

1895年德國的物理學家倫琴發(fā)現(xiàn)了X射線，不久即被用于人體的疾病檢查，并由此形成了放射診斷學。近30年來，影像設備不斷改進完善，檢查技術(shù)和方法也在不斷創(chuàng)新豐富，單純依賴放射線診斷的時代已一去不復返，影像診斷已從單一依靠形態(tài)變化進行診斷發(fā)展成為集形態(tài)、功能、代謝改變?yōu)橐惑w的綜合診斷體系。與此同時，一些新技術(shù)和新的學科分支也在不斷涌現(xiàn)，影像診斷學的范疇在不斷發(fā)展擴大之中。

另一方面，部分醫(yī)生因過度依賴檢驗而遭詬病。簡單認為“檢不出指標升高、看不見異常陰影、查不到異常細胞”就不是病；而“檢出異常指標、看見異常陰影、查到異常細胞”那就一定有病。殊不知人體的病理生理是變化的，“同病異影、異病同影、一病多影、多病無影”的情況時有發(fā)生。這些醫(yī)生一切從檢驗出發(fā)，一切以檢驗為據(jù)，一切按指標下藥，徹頭徹尾地被檢驗結(jié)果所主宰。

如何看待影像醫(yī)學技術(shù)的迅猛發(fā)展？如何讓醫(yī)患雙方都享受到技術(shù)發(fā)展的福祉，而不是成為技術(shù)的奴隸？為此，本刊專訪了從事影像臨床工作近30年的劉士遠教授。

《上海醫(yī)藥》：請問影像醫(yī)學涵蓋哪些范疇，發(fā)展現(xiàn)狀及趨勢如何？

劉士遠：影像醫(yī)學也稱醫(yī)學影像學，泛指以圖像為基礎(chǔ)用于醫(yī)學診療的一門學問，相關(guān)技術(shù)叫影像醫(yī)學技術(shù)，這門學科叫做醫(yī)學影像科或影像醫(yī)學科。一般包括X光成像，數(shù)字拍片成像（DR），電子計算機斷層掃描（CT），磁共振成像（MRI），超聲成像，單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)（SPECT）和正電子發(fā)射斷層成像術(shù)（PET），PET-CT，PET-MRI，腦電圖（EEG），腦磁圖（MEG）等等。

未來影像醫(yī)學的發(fā)展將主要體現(xiàn)6大趨勢：①圖像全數(shù)字化，將來所有的圖像都將是數(shù)字信號，將有越來越高的空間分辨率和時間分辨率；②圖像三維或四維成像成為常態(tài)，將來可能為臨床常規(guī)提供3D及4D圖像，更加方便和直觀；③網(wǎng)絡化，圖像的共享和互認成為趨勢，未來會實現(xiàn)院際、地區(qū)、國內(nèi)甚至國際的圖像同步共享或互認；④功能化，圖像不僅僅是反映正常和異常的形態(tài)學變化，也可以反映機體和器官的功能變化，甚至在沒有形態(tài)學異常的時候就能顯示功能的變化；⑤微觀化和分子化，隨著分子影像學技術(shù)的發(fā)展，可以顯示代謝或活體分子的異常，使疾病診斷更早期、更微觀；⑥大數(shù)據(jù)時代的來臨，云數(shù)據(jù)庫會成為一種趨勢，為方便病人就診，將來會有容量更大的病人資料數(shù)據(jù)庫，由于數(shù)據(jù)可存于云端，使用也將更加方便，還可以對數(shù)據(jù)進行不斷擴大和再挖掘。

《上海醫(yī)藥》：介入治療被譽為與內(nèi)科、外科并列的三大醫(yī)學技術(shù)，為何對介入技術(shù)評價如此之高？介入技術(shù)是否也存在某些局限性？

劉士遠：大家看病一般去內(nèi)科或外科，內(nèi)科用藥，外科開刀。談到只有40多年歷史的介入診療，大部分人可能不了解。介入是在X線、B超、CT或者磁共振等醫(yī)學影像設備的引導下，把穿刺針或?qū)Ч艿绕鞑乃偷讲∽儾课贿M行診斷或治療。是一門介于傳統(tǒng)內(nèi)科和外科之間的微創(chuàng)的第三大醫(yī)療技術(shù)，既依賴于傳統(tǒng)臨床診療學和影像診斷學的理論基礎(chǔ)，又有所拓展。與內(nèi)科治療相比，介入治療可使藥物直接作用于病變部位，不僅可大大提高病變部位藥物濃度，還可減少藥物用量，減少不良反應。而與傳統(tǒng)外科治療相比，介入治療具有簡便、安全、微創(chuàng)、療效高、見效快和并發(fā)癥少等優(yōu)點，在一定程度上，介入治療等于不用開刀的手術(shù)。介入治療方法已成為某些疾病（如肝癌、肺癌、腰椎間盤突出癥、動脈瘤、血管畸形、動靜脈疾病、子宮肌瘤等）最主要的治療方法之一，甚至取代或淘汰了原來的外科手術(shù)。目前介入的各種技術(shù)及其對許多疾病的治療已相對成熟和普及，但仍有巨大活力。一方面，新技術(shù)不斷出現(xiàn)，其應用領(lǐng)域不斷拓展；而更重要的是，介入醫(yī)學正以病人為中心、運用循證醫(yī)學的方法與內(nèi)外科的各種技術(shù)方法進行比較，以實現(xiàn)對疾病的最佳治療。

但介入治療畢竟是經(jīng)血管或經(jīng)皮操作，有時候視野會受限制，所以適用疾病譜也會有所限制。其次，由于它往往是在影像設備引導下操作的，可能會造成一定輻射損傷。另外，介入手術(shù)不同于傳統(tǒng)手術(shù)，屬姑息性治療，有時可能存在一定復發(fā)率。介入技術(shù)的應用使得影像科不僅是一個診斷科室，也逐步承擔起部分臨床治療的工作，這也對我們提高自身能力提出了新挑戰(zhàn)。

《上海醫(yī)藥》：您覺得影像科醫(yī)生與臨床醫(yī)生之間應該是怎樣合作分工？

劉士遠：病人在醫(yī)院看病的過程可分為診斷和治療兩個部分，這兩個部分都少不了影像科醫(yī)生的參與。有人開玩笑說：“一個醫(yī)院隨便關(guān)一個臨床科室，醫(yī)院照常運行；但如果影像科關(guān)門，則醫(yī)院一天也運行不了。”疾病的診斷依據(jù)包括臨床癥狀體征、影像學檢查、功能學檢查和實驗室檢查幾部分，其中影像學的結(jié)果占很重要的比例，大多數(shù)疾病都是基于影像學結(jié)果做出的最終診斷。臨床醫(yī)生需要影像科醫(yī)生提供精準的疾病診斷、定位、分期和療效評價等信息以指導治療計劃的制定和調(diào)整；影像科醫(yī)生需要臨床提供精準的臨床信息參考以更準確地做出診斷。兩者應該是相互信任、依賴的關(guān)系，是為同一目標工作，因此要互相尊重，互相補充，才能完成對病人的診療工作。

《上海醫(yī)藥》：有專家認為，臨床醫(yī)生可以依靠影像科的診斷結(jié)果，卻不應該養(yǎng)成過度的依賴性，應該在工作中培養(yǎng)自己的臨床思維，您認同這種觀點嗎？

劉士遠：隨著醫(yī)學技術(shù)的進步，醫(yī)生更多地依賴各種檢查設備，確實有些人檢查單子隨手就開，“視、觸、叩、聽”似乎成了傳說，和患者溝通得越來越少，造成這種現(xiàn)象的原因是多方面的。由于我國國情復雜，各地區(qū)、各醫(yī)院之間的認識水平差距較大，所以當務之急是要區(qū)分必要和不必要的檢查，制定各種檢查的適用和操作規(guī)范，完善相應的管理制度，讓臨床醫(yī)生明確了解在哪種情況下應該做哪種檢查，避免過度檢查。

《上海醫(yī)藥》：長征醫(yī)院影像科經(jīng)過幾代人的努力，將國內(nèi)肺癌的初診正確率從86%提高到98.2％，這一進步是如何實現(xiàn)的？對于肺癌，如何才能做到早發(fā)現(xiàn)早治療？

劉士遠：我們多年來堅持在提高綜合醫(yī)療水平的基礎(chǔ)上發(fā)展自己的特色醫(yī)療，其中胸部疾病診斷，特別肺癌診斷水平處于全國的領(lǐng)先地位，這主要歸功于我們針對這一疾病基礎(chǔ)和臨床30幾年持之以恒的研究和投入，培養(yǎng)了一支高素質(zhì)的技術(shù)群體，比如我的導師肖湘生教授被譽為“火眼金睛”、“神眼”；其次我們擁有目前診斷肺癌的所有影像設備和手段，只要病人配合，基本都能明確診斷。

2014年全球癌癥數(shù)據(jù)報告顯示肺癌的發(fā)病率最高，我國發(fā)病率上升速度最快，估計現(xiàn)在年發(fā)病人數(shù)達到160萬以上，而且還有持續(xù)上升的趨勢，發(fā)病年齡也在不斷前移。目前來看，唯一的防控方法就是定期的對高危人群進行體檢——用低劑量CT檢查。早期肺癌和晚期肺癌的預后差別很大，有癥狀的一定是晚期了，要想早期發(fā)現(xiàn)只能通過體檢。隨著上海市人口老齡化和上海市肺癌日趨高發(fā)的緊迫形勢，肺癌早期檢出、早期診斷、早期治療的任務刻不容緩。我們現(xiàn)在做的一個上海市重大項目，也是目前國內(nèi)這方面的唯一多中心研究——“基于影像學的上海地區(qū)肺癌篩查和早期診斷研究”，將聯(lián)合上海7家醫(yī)院，用3年左右的時間，確立上海社區(qū)肺癌高危人群遴選方法和篩查路徑，明確肺癌高危人群，制定早期肺癌高危預警指標。研究肺癌篩查及早期診斷的最佳方案和標準流程，通過比較各種篩查方法，建立效價比最佳的適合于百姓篩查的影像學檢查方案；開展基于社區(qū)的肺癌篩查，建立上海市早期肺癌患者數(shù)據(jù)庫。進而建立肺癌早期影像學診斷的標準，提高上海地區(qū)肺癌早期診斷率，大幅提高治療效率，并提出上海地區(qū)早期肺癌防治的合理化建議。相信這項研究不僅能為臨床早期發(fā)現(xiàn)肺癌提供一些有指導意義的依據(jù)，也將填補國內(nèi)相關(guān)研究的空白，讓我們的醫(yī)生在世界舞臺上講話更有依據(jù)、更有話語權(quán)。

（收稿日期：2014-06-16）