ssh—MRCP、sMRCP—3D序列對膽囊管顯像價值的比較研究

郟格拉　張保紅　劉建中等

【摘要】 目的：探討ssh-MRCP、sMRCP-3D序列對膽囊管顯示價值及其對臨床治療的指導意義。方法：回顧性分析2011年6月-2013年5月236例連續性臨床膽系疾病患者同時采用ssh-MRCP、sMRCP-3D序列的MRCP檢查資料，比較分析兩種序列對膽囊管顯示的圖像質量和顯示率，并進行統計學分析。結果：sMRCP-3D序列對膽囊管顯示的圖像質量及顯示率均優于ssh-MRCP序列（P<0.05）。結論：MRCP能準確顯示各種膽囊管解剖變異，sMRCP-3D序列可作為顯示膽囊管的首選MRCP成像方法。

【關鍵詞】 磁共振胰膽管成像； 膽囊管； 膽管變異； 對比研究

【Abstract】 Objective： To explore the image quality and display rate of cystic duct with MR cholangiopancreatography （MRCP） between ssh-MRCP technique and sMRCP-3D technique， and optimize the better MRCP examination program and to discuss its clinical value. Method： A total of 236 continued cases were examined with both ssh-MRCP and sMRCP-3D between Jun 2011 and May 2013. Image quality and display rate of cystic duct with the two sequences were compared and analyzed statistically. Result： Image quality and display rate of cystic duct were significantly higher in the sMRCP-3D sequences than those in the ssh-MRCP sequences（P<0.05）. Conclusion： Various kinds of anatomic variations of cystic duct could be accurately displayed by MRCP， sMRCP-3D should be used as a primary tool in displaying of cystic duct.

【Key words】 MR cholangiopancreatography； Cystic duct； Anatomic variations of the bile ducts； Comparative study

First-authors address： The Sixth Peoples Hospital of Luohe City， Luohe 462000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.22.014

膽囊管是連接膽囊頸和肝外膽管之間的一段細小管狀結構，其解剖形態變異和病變發生率均較高。膽囊切除術，尤其是腹腔鏡膽囊切除術（LC）前準確顯示膽囊管是否存在解剖變異，對減少醫源性膽道損傷、降低LC手術中轉率和術后膽道并發癥的發生至關重要[1-4]。磁共振胰膽管成像（MRCP）因其具有高效、安全等優點已經廣泛應用于臨床，它可以多平面、多角度顯示膽系解剖結構，尤其是可同時顯示膽囊管細小解剖結構，但不同的MRCP成像序列對膽囊管的顯示率存在一定的差異[5-6]。本研究對236例臨床診斷為膽系疾病、術前同時采用ssh-MRCP和sMRCP-3D序列檢查患者的影像學資料進行回顧性比較分析，著重評價兩種序列對膽囊管詳細解剖、變異及病變的顯示價值，從而優選出最佳磁共振檢查序列，為膽囊切除術前檢查、治療方案的選擇以及術后并發癥的預防提供重要的影像學信息，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2011年6月-2013年5月臨床擬診為膽系疾病患者的臨床資料，其全部患者術前除行常規MRI檢查外，均進行了MRCP序列掃描，共236例，并且均經手術或臨床隨訪證實。其中男108例，女128例，年齡29～85歲，平均46.7歲。臨床主要癥狀為反復右上腹痛，持續時間1 d～5年不等，伴或不伴發熱、畏寒等。

1.2 檢查方法 全部病例采用PHILIPS 1.5T磁共振掃描儀，配用SENSE-Body體部相控陣線圈。掃描前患者禁食、禁水8 h以上。患者取仰臥位，檢查前進行呼吸訓練。MRCP掃描序列包括：（1）單次激發快速自旋回波序列ssh-MRCP（TSE序列，TR 8000 ms，TE 800 ms），層厚40 mm，激勵次數=1，矩陣320×512，視野300～350 mm，脂肪抑制，采用屏氣技術，斜冠狀位，每隔12～15°掃描一層，共掃描6個層面，掃描時間共48 s，分別獲取ssh-MRCP圖像。（2）三維快速自旋回波高分辨率容積掃描序列sMRCP-3D（TR shortest， TE 700 ms），層厚2.5 mm，間隔-1.3 mm，激勵次數=1，矩陣320×512，視野300～350 mm，脂肪抑制，配合呼吸觸發技術，斜冠狀位，掃描時間3：18 m。掃描后進行多角度最大信號強度投影（MIP）技術對原始數據進行后處理，獲取sMRCP-3D圖像。

1.3 圖像評價標準與分析方法 結合臨床和手術結果，圖像由兩位經驗豐富的高年資放射科醫師對ssh-MRCP、sMRCP-3D序列（包括原始圖像）圖像共同觀察和分析。首先對膽囊管圖像質量進行評價，內容包括膽囊管的形態、走行和匯入膽管的位置，并進行解剖分型，對有病變者判斷其征象顯示情況及診斷，如意見有分歧通過討論達成共識。endprint

圖像評分標準采用國內畢杰等[7]報道的4分法：1分：膽囊管解剖結構及病變未見顯示；2分：解剖結構及病變顯示模糊或部分顯示，無法作出診斷；3分：解剖結構及病變顯示基本清楚而對比效果欠佳，但不影響診斷；4分：解剖結構及病變顯示清晰、銳利且對比良好。圖像質量評分結果≥3分者，定為膽囊管顯示，納入顯示率統計；≤2分者定為不顯示，不納入分型及診斷對象。

膽囊管顯示情況分為三組：正常組、變異組和病變組，膽囊管變異包括高位匯入左右肝管交匯處、低位匯入肝總管、膽囊管狹曲或負角度匯入、旋前或旋后匯入至肝總管左側壁、并行膽囊管、短膽囊管、膽囊管擴張等；膽囊管病變包括術后膽囊管殘留過長、結石、擴張等。

1.4 統計學處理 使用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行分析，兩種序列圖像質量評分比較采用配對設計秩和檢驗，膽囊管顯示率比較采用配對四格表 字2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩種序列對膽囊管顯示的圖像質量評價 236例中，ssh-MRCP序列膽囊管顯示圖像質量評分平均3.42分，其中≥3分者201例，顯示率85.2%；sMRCP-3D序列膽囊管顯示圖像質量評分平均3.57分，其中≥3分者216例，顯示率91.5%，兩種序列對膽囊管顯示率比較差異有統計學意義（P<0.05）。sMRCP-3D序列圖像質量評分優于ssh-MRCP序列，比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩種序列對膽囊管顯示結果比較 ssh-MRCP序列和sMRCP-3D序列對正常組、變異組和病變組膽囊管的顯示結果比較見表2。sMRCP-3D序列對各組膽囊管的顯示率均高于ssh-MRCP序列。

3 討論

3.1 膽囊管解剖特點及變異 膽囊管是連接膽囊頸與肝外膽管之間從膽囊向膽總管輸送膽汁的結構，其長度約2～4 cm，直徑1～5 mm，呈管狀或蜿蜒紆曲狀走行，在肝外膽管全長的中1/3處呈銳角從肝總管右側壁匯入肝總管形成膽總管。其近膽囊側管壁內有螺旋形黏膜皺襞，即Heister氏瓣，近膽總管側較為平滑，以防止管腔過度擴張與縮窄，有利于膽汁的暢通。膽囊管解剖變異具有較高的發生率以及形態、走行和匯入部位的多樣性，不同研究報道的變異類型及發生率均存在差異，這可能與各自篩選病例的標準不同有關。文獻報道膽囊管變異發生率約5.9%～20.7%[6-7]，變異類型以膽囊管低位匯入、短膽囊管和膽囊管狹曲發生率較高。本組236例中，膽囊管變異占8.1%（19/236），以膽囊管低位匯入（4例，占變異的21.1%）及膽囊管狹曲（4例，21.1%）和旋前或旋后匯入膽囊管（3例，15.8%）發生率較高。與文獻報道[7]基本一致。

3.2 ssh-MRCP、sMRCP-3D序列成像特點及其在膽囊管顯示中的應用比較 MRCP是一種無創性、不需要對比劑即可詳盡顯示胰膽管解剖結構及病變的磁共振水成像技術，其效果類似于經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）[8]，它主要是利用水的長T2特性，采用重T2加權序列使胰膽管內的流速慢或停滯的液體圖像呈現明顯高信號，快速流動的血液等液體組織及實質性組織呈低信號或無信號，從而達到顯示含水豐富的胰膽管管腔結構和形態的目的。

目前，較廣泛應用的MRCP成像方式分為sMRCP-3D和ssh-MRCP。有關兩種序列對膽囊管顯示率的比較研究少有報道。sMRCP-3D采用快速自旋回波序列，配合呼吸觸發技術進行三維各向同性容積采集，獲得多層連續無間隔的薄層原始圖像，經過最大強度投影（MIP）重建技術生成直觀的sMRCP-3D圖像，可以旋轉360°從不同角度觀察膽道系統。其優點主要是薄層原始圖像分辨率高，減少了部分容積偽影，更準確地顯示膽道細微解剖結構，且對膽道內微小病變的顯示具有優勢，其圖像可以進行各種后處理，且重建后圖像效果較好，尤其對膽道解剖結構的顯示明顯優于2D-MRCP[9]。其缺點是掃描時間較長，受呼吸因素影響較大，如果患者呼吸運動不均勻則難以獲得滿意的圖像質量，因此，在一定程度上限制了其在臨床上的應用[9-10]。本文中5例因患者年齡較大且體質較弱，由于呼吸運動不規律致sMRCP-3D圖像質量不佳。

ssh-MRCP多采用單次激發快速自旋回波序列，對厚層塊容積數據采集，一次采集獲得一幅厚層塊投射圖像。其優點是掃描速度快，圖像受呼吸及胃腸道蠕動等運動影響而產生的偽影少，圖像質量好，信噪比高，且在任意平面上具有相同的空間分辨率，重疊影少，對膽道的顯示較清晰。缺點在于不能獲得薄層原始圖像且不能進行后處理，其信息量相對較少且容易遺漏小的病變。2D圖像多為厚層塊掃描，受空間分辨率的限制，對纖細、迂曲的膽囊管不易顯示完全，而且容易受腹腔內其他部位液體信號干擾[6，10]。

本組236例中，ssh-MRCP序列膽囊管顯示完全且清晰者201例，顯示率85.2%；sMRCP-3D序列膽囊管顯示率91.5%，兩種序列對膽囊管顯示率差異有統計學意義（P<0.05；）。19例膽囊管變異組中，ssh-MRCP序列因受重建角度和空間分辨率等的限制，對部分膽囊管匯入部的位置不能清楚顯示，本組1例膽囊管匯入左右肝管未能顯示，而3D序列重建圖像由于可任意旋轉圖像而得以顯示膽囊管匯入部位，由此看見，3D圖像對膽囊管變異的顯示更具有優越性。本組236例中，其中24例膽囊管部分顯示或無顯示。分析其原因多為膽囊管過于細小、炎性閉塞或膽囊周圍炎性物粘連廣泛所致；此外，運動性偽影或胃、十二指腸液體信號偽影亦可影響膽囊管走行及匯入部位的顯示。

3.3 MRCP診斷膽囊管解剖變異的臨床意義 一方面，膽囊管變異易并發膽石癥，而且合并膽囊炎等相關膽道疾病的發病風險亦明顯提高[11-12]。另一方面膽囊管解剖變異會給膽囊切除手術帶來較大的難度和風險，易導致膽囊切除術的復雜化，使得醫源性膽道損傷的概率大為增加[13-14]。MRCP利用其成像特點，在多平面、多角度顯示膽道的基礎上，可詳盡顯示細小的膽囊管，通過對其解剖形態、走行及匯入肝外膽管的部位進行觀察，為膽囊切除、尤其是LC手術提供重要的解剖信息。因此，術前常規了解膽囊管的解剖變異，對減少醫源性膽道損傷、降低LC手術中轉率和術后并發癥的發生就顯得至關重要加[1-4，15]。由于膽囊管解剖結構細小、走行迂曲，變異性大，且易受周圍組織結構的重疊干擾，常規CT、超聲對非擴張的膽囊管難于顯示，ERCP雖然可顯示膽囊管，但其為有創性檢查，不能作為常規首選檢查方法。MRCP因其具有高效、安全無創等優點，目前已經廣泛應用于臨床，已成為LC術前檢查的常規選項。但不同的MRCP檢查序列對膽囊管的顯示存在一定的差異。本研究sMRCP對膽囊管的顯示圖像質量及顯示率均優于ssh-MRCP序列。endprint

綜上所述，本研究236例中，ssh-MRCP序列掃描速度快，但可能受部分容積重疊干擾；sMRCP-3D序列圖像分辨率高、可任意重建，且可對圖像任意旋轉，更有利于對膽囊管匯入肝外膽管部位的觀察，但可能受患者配合度的影響導致圖像質量降低。總之，MRCP能準確顯示各種膽囊管解剖及其變異，對減少醫源性膽道損傷和術后并發癥的發生具有重要臨床意義。但兩種序列對膽囊管的顯示各有其優勢，總體上sMRCP-3D對膽囊管的顯示優于ssh-MRCP序列，因此，sMRCP-3d序列可作為MRCP顯示膽囊管的首選檢查序列。

參考文獻

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（收稿日期：2014-05-16） （本文編輯：王宇）endprint

綜上所述，本研究236例中，ssh-MRCP序列掃描速度快，但可能受部分容積重疊干擾；sMRCP-3D序列圖像分辨率高、可任意重建，且可對圖像任意旋轉，更有利于對膽囊管匯入肝外膽管部位的觀察，但可能受患者配合度的影響導致圖像質量降低。總之，MRCP能準確顯示各種膽囊管解剖及其變異，對減少醫源性膽道損傷和術后并發癥的發生具有重要臨床意義。但兩種序列對膽囊管的顯示各有其優勢，總體上sMRCP-3D對膽囊管的顯示優于ssh-MRCP序列，因此，sMRCP-3d序列可作為MRCP顯示膽囊管的首選檢查序列。

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（收稿日期：2014-05-16） （本文編輯：王宇）endprint

綜上所述，本研究236例中，ssh-MRCP序列掃描速度快，但可能受部分容積重疊干擾；sMRCP-3D序列圖像分辨率高、可任意重建，且可對圖像任意旋轉，更有利于對膽囊管匯入肝外膽管部位的觀察，但可能受患者配合度的影響導致圖像質量降低。總之，MRCP能準確顯示各種膽囊管解剖及其變異，對減少醫源性膽道損傷和術后并發癥的發生具有重要臨床意義。但兩種序列對膽囊管的顯示各有其優勢，總體上sMRCP-3D對膽囊管的顯示優于ssh-MRCP序列，因此，sMRCP-3d序列可作為MRCP顯示膽囊管的首選檢查序列。

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（收稿日期：2014-05-16） （本文編輯：王宇）endprint