乳腺良惡性葉狀腫瘤MRI表現及病理特征分析

羅冉，趙亞娥，汪登斌，王麗君

乳腺葉狀腫瘤(phyllodes tumor，PT)是一類少見的腫瘤，在WHO乳腺腫瘤分類中和纖維腺瘤同屬纖維上皮性腫瘤[1]。其臨床及影像表現多樣，生物學行為難以預測。目前治療首選手術切除，但術后復發率高，術前診斷直接影響患者的手術方式。傳統影像學檢查對良惡性PT的診斷價值有限，另一方面由于PT瘤體成分復雜，術前穿刺活檢難以取得適當的組織，敏感度僅63%[2]。乳腺MRI有很高的敏感度和相對較高特異度，已成為乳腺疾病診斷的重要方法。本研究分析良惡性葉狀腫瘤的MRI表現，并與病理結果對照，以期從影像學角度為術前準確診斷葉狀腫瘤提供依據。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2012年1月至2013年12月期間我院于我院行乳 腺MRI檢查、并經手術病理證實的乳腺良惡性葉狀腫瘤病例，對符合條件的病例連續納入。共納入16例患者、計16個病灶。搜集所納入病例的臨床資料、影像檢查結果，并與手術病理結果進行對比。

1.2 MRI檢查方法

所有患者均行雙側乳腺MRI檢查。采用GE公司3.0T磁共振和乳腺專用相控陣列表面線圈行橫斷面掃描。掃描序列包括：(1)短時間反轉恢復序列(short time inversion recovery，STIR)；(2)擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)，擴散敏感系數b值取0s/mm2和800s/mm2；(3)乳腺Vibrant動態增強掃描采用頻率選擇脂肪抑制技術，在注射對比劑前先采集一期平掃圖像，注射對比劑后再連續無間隔重復掃描6個時相，每一期掃描時間均為58 s，每期掃描層數116層、層厚1.2 mm。對比劑使用Gd-DTPA(Magnevist，Germany)，劑量0.2 mmol/kg，使用高壓注射器經手背靜脈團注，流率控制在2.0ml/s，隨后以同樣方法注入15 ml 0.9%NaCl溶液。其中2例患者未行DWI序列掃描，其余掃描序列及參數不變。

1.3 MR圖像解讀及結果判定

入選病例乳腺MRI圖像均由2名經驗豐富的乳腺MRI影像診斷醫師分別解讀，這2名醫師不知曉病理結果；意見不同時通過討論達成共識。依據乳腺影像報告和數據系統(BI-RADS)對病灶進行描述和分類，病灶形態學特征以動態增強后第1期圖像為依據。另外，要求影像醫師同時描述其他可能與葉狀腫瘤相關的征象，包括：T1WI平掃內部條片狀高信號、STIR內部裂隙狀高信號及囊變信號、增強后腫塊內部低信號分隔、有無腋下淋巴結顯示等。

考慮到良惡性葉狀腫瘤均易復發，以BIRADS評估結果為4A及以上作為MRI對可疑病灶的檢出標準；以BI-RADS評估結果為4C及以上判斷MRI對惡性PT的診斷效能，并分析BI-RADSMRI分類與病理診斷惡性程度的相關性。

1.4 病理學分析

病理標本均采用HE染色切片分析，必要時加用免疫組化分析；均由2名有經驗的病理科醫師進行診斷。

1.5 統計學方法

統計學分析采用SPSS軟件進行。比較不同組間中位年齡差異采用Mann-Whitney u檢驗，比較兩組間ADC值差異采用成組t檢驗，比較組間臨床特點、MRI征象的分布差異采用Fisher精確檢驗。采用Spearman秩相關分析BI-RADS-MRI分類與病理分類的相關性。所有統計分析均取雙側檢驗P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征與病理結果

所納入的16例PT患者均為女性，包括10例良性、4例交界性、2例惡性。患者中位年齡55.5歲，病程4 d至30年，其中4例有腫塊近期增大表現者病理都為非良性。16例病灶都為單發腫塊型，直徑1.0～20.0cm，平均4.6 cm，非良性組平均直徑8.7 cm，大于良性組(2.2 cm)。觸診時腫塊均可觸及。共6例患者曾患乳腺相關腫瘤手術史，均于外院手術。其中惡性組2例患者均有乳腺腫瘤手術史，1例同側乳房相似部位多次行腫塊切除術，病理全為纖維腺瘤；另1例患者同側乳房兩次腫塊切除術病理依次為纖維腺瘤、梭形細胞腫瘤。1例此次手術病理為交界性葉狀腫瘤的患者曾有對側乳房良性腫瘤手術史，具體病理類型不詳，此次對側乳房再次出現腫塊，術后病理證實對側為浸潤性導管癌(圖1)。3例良性葉狀腫瘤患者曾有同側乳房腫塊切除史，其中1例為纖維腺瘤，1例為脂肪瘤，另1例自述為良性腫塊(具體病理類型不詳)。

2.2 葉狀腫瘤MRI表現

MRI上，葉狀腫瘤表現為邊緣光整的腫塊，形態為圓形、分葉形或多結節融合形；非良性組多結節融合形腫塊(50%)多于良性組(20%)。大部分T1WI平掃表現為均勻等信號，小部分(25%)內部含片狀T1高信號；50%非良性葉狀腫瘤含T1WI片狀高信號，較良性組(10%)多。病灶在STIR上以等、高信號為主，大腫塊內部信號極不均勻。4例直徑大于5 cm的大腫塊內部既含裂隙狀高信號和囊變區，又可見不強化低信號分隔(圖1)。增強早期以快速強化為主，延遲期TIC可呈各種類型。絕大多數(83%)非良性葉狀腫瘤延遲期TIC呈流出型，多于良性組(10%)，兩者差異顯著(P=0.008；表1，2)。

圖1 患者女，57歲，雙乳腫塊多年、自覺增大1年余。A～C：MRI示右乳巨大腫塊，T1WI平掃呈等信號、夾雜片狀高信號(A)；STIR以等、高信號為主，腫塊內部見裂隙狀高信號(B)。增強后見腫塊顯著不均勻強化、內部呈多結節融合狀、可見低信號分隔(C)。左乳見邊緣毛刺狀腫塊(D)。術后病理證實左乳為浸潤性導管癌，右乳交界性葉狀腫瘤Fig.1 A 57-year-old female with bilateral enlarging lumps.A: Axial MRI images of right breast showed iso-intensity on pre-contrast T1WI, with patchshaped hyperintense signal.B: Silt-like signal on STIR.C: The lesion showed a multinodular shape on post-contrast image with heterogeneous internal signal and hypo-intensive septations.D: Speculated mass of left breast.Post-surgical pathology diagnosis con fi rmed IDC of left breast and borderline PT of right breast.

表1 乳腺葉狀腫瘤MRI表現Tab.1 MRI manifestations of PT

表2 非良性與良性葉狀腫瘤對比Tab.2 non-benign Vs.benign PT

2.3 MRI對葉狀腫瘤的診斷效能

MRI對葉狀腫瘤診斷的敏感性100%；以BIRADS 4C作為惡性的標準，MRI診斷非良性PT的敏感度67% (4/6)，特異度70% (7/10)，準確度69%(11/16)。

3 討論

3.1 流行病學特點與臨床表現

乳腺葉狀腫瘤是一類較罕見的乳腺腫瘤，發生率不到乳腺原發腫瘤的1%，惡性PT約占乳腺惡性腫瘤的0.18%[3]。最初于1838年由Muller首先報道并命名為“分葉狀囊性肉瘤(cystosarcoma phyllodes)”，以描述病灶分葉狀、新鮮魚肉樣的大體表現[4]，但PT的細胞起源和生物學行為都明顯不同于肉瘤；既往對該病命名混亂，曾有60多個不同名稱，WHO于1982年統一命名為乳腺葉狀腫瘤[5]。

PT幾乎只發生于女性，10～82歲均有報道，中位年齡約42～45歲，確診時年齡越大，PT惡性程度越高[6]、預后越差[7]。本組研究患者27～76歲，中位年齡55.5歲，與國內外報道基本相符。

良惡性葉狀腫瘤均可復發，良性PT復發率約8%～15%[7-8]，當切緣陽性時良性PT復發率上升至31.5%[7]，且復發時有惡性程度增高的趨勢，良性PT復發時35%進展為交界性、8%進展為惡性[8]。本研究中共6例患者曾患乳腺相關腫瘤手術史，其中惡性組2例患者此次惡性程度均較前增高。

圖2 患者女，41歲，發現左乳腫塊10年余、明顯增大1年。MRI見左乳明顯增大(A, MIP)，腫塊呈囊實性，T1WI平掃高信號處呈STIR低信號、增強未見強化，考慮為血腫(B)；增強后內部明顯不均勻強化(C)；STIR信號極不均勻(D)；DWI呈高信號，ADC值1.49×10-3 mm2/s (E)。MRI評估為BI-RADS 5類，考慮惡性葉狀腫瘤。術前穿刺活檢診斷為“乳腺組織增生，局部伴導管周圍間質細胞增生”。術后病理證實為交界性葉狀腫瘤，低倍鏡下可見間質增生明顯(F)，高倍鏡下可見數個核分裂相(G) 圖3 患者女，56歲，自覺右乳腫塊1周余，2006年至2011年期間6次行右乳腫塊切除，病理均為纖維腺瘤。MRI見右乳外下大小約1.7 cm×1.3 cm腫塊，T1WI呈均勻等信號(A)，增強后似呈兩結節融合狀(B)，STIR呈等、高信號(C)，DWI呈高信號(D)、ADC值1.46×10-3 mm2/s。MRI評估為BI-RADS 4A。術中冰凍報告：良性上皮性腫瘤。石蠟切片低倍鏡下見特征性分葉狀結構(E)，高倍鏡下見較多核分裂象(F)。石蠟病理診斷：葉狀腫瘤，局部為惡性葉狀腫瘤Fig.2 Borderline PT in a 41-year-old woman.MIP shows the enlarging left breast (A).Mixed cystic-solid signal on pre-contrast T1WI (B), STIR (C)and pos t-contrast (D) T1WI images.DWI image with b value of 800s/mm2 (E), ADC of the hyperintense area is 1.49×10-3 mm2/s.photomicrographs of surgical specimens reveal (F) signi fi cant stromal hyperplasia and (G) several mitosis.Fig.3 A 56-year-old patient with previous right breast fi broadenoma lumpectomy for 6 times during 2006～2011.MRI showed a 1.7×1.3cm mass in the right breast with no obvious malignant features detected on (A) pre-and (B)post-contrast T1WI and (C) STIR image.ADC value is 1.46×10-3 mm2/s (D).However, photomicrographs revealed (E) typical leaf-like pattern of PT and (F)pathological mitotic fi gure.

PT一般表現為一側乳房無痛性質硬腫塊，雙側發生者不到3%[7]；多數觸診可及，約20%腫塊臨床不可觸及、于篩查時偶然發現[9]。部分PT短期內可迅速增大，這是PT的臨床特征之一，巨大腫塊可造成皮膚緊繃伴淺表靜脈擴張。本研究中3例患者為體檢時發現，其余13例均自覺乳房腫塊就診。臨床觸診腫塊均可觸及，為質中或質硬腫塊，絕大多數界清、無觸痛、活動度可；僅1例直徑20cm的巨大腫塊觸診時邊界不清、活動度差，皮膚表面可見皮下靜脈顯示。約20%的PT可伴腋窩淋巴結反應性增大，但少見淋巴結受累[5，9-10]，本組研究中淋巴結觸診時均未及，其中10例于MRI上可見腋下淋巴結顯示，2例術中切除淋巴結，病理均未見癌細胞，與文獻報道大致相符。

3.2 病理表現

2012版WHO乳腺腫瘤分類將PT分為良性、交界性、惡性及導管周圍間質腫瘤(低級別)四類，其中“導管周圍間質肉瘤(低級別)”極罕見，且鏡下表現顯著不同[11]。PT鏡下典型表現為包含裂隙狀腔隙的葉狀結構，目前最通行的分類標準依據半定量的組織學特征(核分裂象、間質異型性增生程度、邊緣形態)將PT分為良性、交界性和惡性。PT病灶體積可較大、瘤體成分復雜，活檢穿刺假陰性率很高，文獻報道粗針活檢敏感度僅63%[2]，甚至冰凍病理結果和最終石蠟切片報告也常常不符合。本研究中1例交界性PT術前活檢病理診斷為“乳腺組織增生，局部伴導管周圍間質細胞增生”(圖2)，1例惡性PT術中冰凍病理報告為“良性纖維上皮性腫瘤”(圖3)。

3.3 MRI表現

16例葉狀腫瘤在MRI上表現為邊緣光整的類圓形、分葉形或多結節融合形的腫塊。非良性組病灶直徑大于良性組(P=0.059)，5例最大徑≥4 cm的病灶病理類型都為非良性；然而病灶大小與惡性程度的關系并不絕對，1例最大徑≤3 cm的病灶最終病理為惡性。有研究顯示PT病灶越大、惡性程度越高，但良惡性組直徑分布重疊較大，難以作為區分依據[12-13]。

本研究中16例PT在T1WI平掃圖像呈等信號、部分(25%)內部夾雜條片狀高信號，病理證實為出血或變性區。STIR多呈高信號，較大病灶內部STIR信號可極不均勻，表現為裂隙狀高亮信號和內部囊變區。非良性組T1WI平掃片狀高信號、STIR裂隙狀高亮新號、內部囊變信號均多于良性組，差異均不顯著。增強后見病灶內部低信號分隔也是PT的常見征象，但診斷價值有限，在良惡性組間無顯著差異。

推測這些MRI征象可能與病灶直徑有關，即病灶越大，越有可能出現內部出血變性、囊變或呈現出裂隙狀腔隙、內部低信號分隔等葉狀腫瘤的相對特征性表現，而惡性程度與病灶直徑有關，進而這些MRI征象也從側面提示惡性PT的可能。

各種病理類型葉狀腫瘤增強后均顯著強化，且大部分(87.5%)早期即呈中等至快速強化；絕大多數(90%)良性病灶TIC呈上升或平臺型，而絕大部分(83%)非良性病灶呈流出型，與文獻[12，14-15]報道相吻合。但是病灶TIC呈流出型并不能絕對判定其為惡性，本組研究中1例TIC呈流出型的病灶病理結果為良性，而1例交界性PT延遲期TIC呈平臺型。

本研究中所有病灶DWI都呈高信號，ADC值有不同程度減低，4例非良性組病灶平均ADC值1.342×10-3mm2/s，10例良性PT平均ADC值1.706×10-3mm2/s，與文獻報道良惡性PT的ADC值不同程度減低[16]，且良性、交界性、惡性葉狀腫瘤ADC值分別為1.87、1.41和1.37 (單位：10-3mm2/s，b = 1000s/mm2)[17]大致符合。但值得注意的是，本研究中1例交界性PT的ADC值為1.72×10-3mm2/s，與良性PT非常接近，而良性PT中有兩例病灶ADC值分別為1.35×10-3mm2/s和1.42×10-3mm2/s，因此單憑DWI信號和ADC值判斷病灶良惡性仍不可靠，然而當根據病灶形態學及動態增強特性考慮葉狀腫瘤可能時，ADC值減低對惡性病灶的判斷有一定提示作用。

3.4 鑒別診斷

3.4.1 纖維腺瘤

多見于育齡女性，發病年齡較葉狀腫瘤小10歲左右；絕經后常發生縮小、鈣化等退變。一般直徑小于3 cm，大的纖維腺瘤直徑可達6 cm，可隨生理周期變化，但無腫塊近期內增大表現。纖維腺瘤在MRI各序列掃描信號均較均勻，囊變壞死少見；增強后TIC多呈持續上升型；DWI可呈等或高信號，ADC值約1.45×10-3mm2/s(b = 1000s/mm2)[18]，與直徑較小的葉狀腫瘤不易區分。乳腺葉狀腫瘤和纖維腺瘤同屬纖維上皮性腫瘤，有時甚至在組織病理學上也難以鑒別，本組研究中6例術中冰凍病理診斷為纖維腺瘤，隨后于石蠟病理廣泛取材后發現符合葉狀腫瘤的表現，更改診斷為葉狀腫瘤。有學者認為纖維腺瘤也有約15%的局部復發率[19]，與良性葉狀腫瘤生物學行為及預后相仿，因此建議當兩者在病理上鑒別困難時，傾向于診斷為纖維腺瘤以免過度治療。然而，由于葉狀腫瘤有復發后惡性程度增高的傾向，任何原病灶附近的新生腫塊都應引起重視。

3.4.2 黏液癌

黏液癌在MRI上多表現為邊緣光整的腫塊，呈TIWI低信號、T2WI高信號，增強后表現為周邊向中心滲透的強化方式，DWI呈高信號但ADC值可高達2.06×10-3mm2/s(b=1000s/mm2)[20-21]。本組研究中1例 MRI診斷考慮為黏液癌，最終病理診斷為良性葉狀腫瘤。

3.4.3 乳腺肉瘤

原發性乳腺肉瘤極罕見，包括脂肪肉瘤、骨肉瘤和血管肉瘤等，為間葉組織起源，與惡性PT區別在于乳腺肉瘤完全不含有上皮成分，通常需要病理診斷排除惡性PT和轉移性肉瘤后才能診斷[22]。

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