MRI對宮頸癌宮旁浸潤的診斷價值

張潔，薛華丹，李爍，張海波，周海龍，侯波，孫照勇，金征宇

宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤，其發病率在世界范圍內居女性腫瘤的第二位。宮旁浸潤與否是宮頸癌治療方案選擇的重要依據及影響預后的獨立因素[1-2]。目前宮頸癌的術前分期仍采用2009年國際婦產科聯盟分期標準，該方法無法全面顯示病變浸潤范圍和深度，且與檢查者的臨床經驗密切相關，已有多項研究表明該分期與病理結果相比準確率較低[3-4]。MRI具有較高的軟組織分辨率且可以多平面成像，尤其近年來DWI及增強掃描等序列的發展，MRI在宮頸癌術前評估中的作用日益顯現，以往研究多采用常規MRI序列，其判斷宮旁浸潤的敏感性及特異性差異較大，本研究旨在明確DWI及MRI增強掃描對宮頸癌術前宮旁浸潤的準確性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

連續入組2013年6月至2013年12月在我院手術治療且經病理證實的宮頸癌患者58例，年齡35～65歲，平均年齡(53.5±13.1)歲，其中宮頸鱗癌51例(87.9%)，腺癌7例(12.1%)。所有患者均在術前2周內行盆腔常規MRI平掃加DWI加增強檢查，患者MRI檢查后至術前未經任何抗腫瘤治療。

1.2 MRI檢查方法

采用GE 3.0T MR掃描儀(MR Discovery 750，GE Healthcare，Waukesha，WI)，檢查序列包括：矢狀面FSE-T2WI：TR 4106 ms，TE 78 ms，層厚4 mm，間隔為0，FOV 26 cm×32 cm，矩陣320×320，NEX為1；橫軸面FSE-T2WI：TR 3650ms，TE 102 ms，層厚4 mm，間隔為0，FOV 26 cm×32 cm，矩陣320×256，NEX為1；橫軸面FSE-T1WI：TR 547 ms，TE 8 ms，層厚4 mm，間隔為0， FOV 26 cm×32 cm，矩陣320×256，NEX為1；橫軸面DWI采用單次激發平面回波(SS-EPI)序列軸面成像，參數：TR 2500ms，TE 63.5 ms，層厚4 mm，間隔為0，FOV 26 cm×32 cm，矩陣128×96，NEX為8；增強掃描參數：軸面T1WI+C：TR 4 ms，TE 1.8 ms，層厚4 mm，間隔為0，FOV 30cm×24 cm，矩陣256×160，NEX為0.7，冠狀面T1WI+C：TR 275 ms，TE 1.85 ms，層厚4 mm，間隔為0，FOV 49.1 cm×32 cm，矩陣224×320，NEX為1，矢狀面T1WI+C：TR 175 ms，TE 1.90ms，層厚4 mm，間隔1 mm，FOV 26 cm×26 cm，矩陣224×320，NEX為1。

1.3 圖像分析及標準

由2名3年工作經驗的放射科醫師在不知道手術病理結果的前提下，共同分析所有患者的MRI圖像，觀察宮頸基質環是否完整，宮頸外緣是否光整，對宮旁浸潤與否采用以下4個組別進行判斷：(1)T2WI；(2)T2WI+DWI；(3)T2WI+增強；(4)T2WI+DWI+增強。2名醫師存在爭議的圖像，由更高年資的醫師進行裁定并最終達成共識。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。以手術病理結果作為金標準，采用四格表法，計算T2WI、T2WI+DWI、T2WI+增強及T2WI+DWI+增強四組判斷宮旁浸潤的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確度，敏感度表示MRI序列正確診斷宮旁浸潤的例數與病理診斷宮旁浸潤的例數的比值，特異度表示MRI序列正確診斷無宮旁浸潤的例數與病理診斷無宮旁浸潤的例數的比值，陽性預測值表示MRI序列診斷為宮旁浸潤的病例病理上存在宮旁浸潤的概率，陰性預測值表示MRI序列診斷為無宮旁浸潤的病例病理上無宮旁浸潤的概率，準確度表示MRI序列正確診斷宮旁浸潤有無的例數與所有病例數的比值。

2 結果

圖1 女，53歲，宮頸中分化鱗癌，術后病理未見宮旁浸潤。A：T2WI顯示宮頸后壁占位伴左側宮旁浸潤；B：DWI示病變呈明顯高信號，左側可疑宮旁浸潤；C：T1WI增強掃描示病變強化程度低于周圍組織，未見明確宮旁浸潤Fig.1 Female, 53 years old with moderately differentiated squamous cell carcinoma of cervix, no pathological parametrial invasion.A: T2WI image shows tumor in posterior wall of cervix with left parametrial invasion.B: DWI image the lesion shows high signal with suspicious parametrial invasion.C:T1WI enhanced scan shows lower enhancement than surrounding tissues without parametrial invasion.

表1 磁共振成像診斷宮旁浸潤的能力(%)Tab.1 Diagnostic ability of magnetic resonance imaging in identifying cervical parametrical invasion (%)

MRI術前評估結果與病理結果比較，所有患者術前2周內行MRI平掃加DWI加增強檢查，T2WI、T2WI+DWI 、T2WI+增強及T2WI+DWI+增強診斷宮旁浸潤的宮頸癌患者分別為7、7、5、7例。所有患者均行根治性子宮或宮頸切除術+盆腔淋巴結清掃。手術病理見宮旁浸潤8例。在58例宮頸癌患者中，T2WI正確判斷宮旁浸潤的共52例，錯誤診斷6例(圖1)，T2WI+DWI正確判斷宮旁浸潤的共55例，錯誤診斷3例，T2WI+增強正確判斷宮旁浸潤的共55例，錯誤診斷3例，T2WI+DWI+增強正確判斷宮旁浸潤57例，錯誤診斷1例。各組判斷宮旁浸潤的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度結果見表1。

3 討論

本研究結果顯示T2WI+DWI+增強序列能更準確的判斷宮旁浸潤，T2WI+DWI、T2WI+增強判斷宮旁浸潤的準確度相當，均高于單獨應用T2WI序列，其中T2WI+DWI序列較T2WI+增強序列有更高的敏感性及陰性預測值，T2WI+增強序列較T2WI+DWI序列有更高的特異性及陽性預測值。

宮旁浸潤是影響宮頸癌患者預后的獨立危險因素，與腫瘤復發及患者的生存期密切相關[5-6]。術前判斷宮頸癌宮旁浸潤深度對治療方法的選擇具有重要意義，已有多項研究表明對于宮旁浸潤風險較低的患者可以適當縮小手術范圍，以減少清掃宮旁組織引起的尿道損傷、膀胱功能障礙及尿瘺等術后并發癥，尤其對于渴望保留生育能力的年輕女性，可以只行宮頸切除術[7-8]。以往研究多采用常規MRI評估宮頸癌術前分期，同時采用DWI及增強MRI評估術前分期研究相對較少。

宮旁組織的具體范圍定義困難，從病理學的角度是指宮頸陰道上部至陰道上段兩旁的組織，結構成分比較復雜，包括主韌帶、子宮動靜脈、淋巴管、輸尿管、髂內外及閉孔淋巴結、神經叢以及填充其間的疏松結締組織[9]。宮旁組織與宮頸壁交界面不規則，其病理學復雜性使正確判斷宮旁浸潤具有一定挑戰性。

常規MRI平掃通過T2WI判斷腫瘤范圍，宮頸癌在T2WI上表現為稍高信號，宮頸基質在T2WI上呈低信號，當宮頸基質的低信號環中斷時，宮旁浸潤的可能性明顯增加[10]。鑒于宮旁組織的復雜性，當腫瘤引起宮旁組織炎性反應時，腫瘤的T2稍高信號與宮旁組織的稍高信號區分困難。研究表明，常規MRI平掃判斷宮旁浸潤的敏感性及特異性差異較大，Giuliano等[11]對多項MRI術前分期準確性的研究進行總結表明，MRI的敏感性、特異性分別為66.2%、83.8%，本研究結果顯示常規T2WI判斷宮旁浸潤的敏感性、特異性分別為87.5%、90.0%，均高于以往研究，可能與本研究采用的是3.0T高場強MR掃描儀分辨率較高有關，另一方面本研究設置的層厚是4 mm，較以往研究的5～6 mm薄，可能對準確診斷宮旁浸潤存在一定幫助。

本研究采用DWI及增強掃描判斷宮旁浸潤。DWI是目前惟一能夠活體觀察水分子微觀運動的成像方法，腫瘤組織因細胞密度大水分子擴散受限，在DWI上表現為明顯高信號，與周圍組織形成良好對比。宮頸癌與周圍正常組織的強化方式不同，使病變與正常組織較易區分。本研究T2WI結合DWI判斷宮旁浸潤的敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值、準確率分別為87.5%、96.0%、77.8%、98.0%、94.8%，以往DWI評價宮頸癌術前分期的文獻少見，多局限于用ADC值對宮頸癌與宮頸正常組織進行鑒別，均未對宮旁浸潤情況進行評估[12-14]。本研究將常規T2WI與DWI序列結合發現，在不降低敏感性的情況下，可以提高診斷宮旁浸潤的特異性。在誤診的3例患者中，2例存在過度診斷，可能與DWI的b值取值較低，宮旁組織炎性反應的T2穿透效應未被完全抑制有關，1例為漏診，病理結果表明存在宮旁微浸潤，目前MRI的分辨率尚不能精確到細胞水平，對判斷宮旁微浸潤的準確性較差。目前有關增強MRI判斷宮頸癌宮旁浸潤的研究較少且結論不一[15-20]，Akita等[15]研究表明，T1WI增強掃描序列較單獨T2WI序列能更準確判斷宮頸癌術前分期，而Tsuda等[16]對20例宮頸癌患者行MRI增強掃描發現，T2WI在判斷間質浸潤深度方面準確性最高。本研究T2WI結合增強掃描判斷宮旁浸潤的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及準確率分別為62.5%、100.0%、100%、94.3%、94.8%，雖然特異性明顯提高，但敏感性反較單獨T2WI時降低。在錯誤診斷的3例患者中，3例均為漏診，增強掃描的缺點之一是腫瘤邊緣的強化與周圍正常組織的強化區分困難，使T1WI增強序列所示腫瘤范圍較實際范圍減小，因此應與多個序列聯合進行評估，本研究將T2WI、DWI及增強掃描三者結合恰好證明了這點。但是即便將三者進行聯合評估，也仍然存在漏診的情況，1例漏診的患者病理為宮旁微浸潤，與DWI序列漏診病例相同，可能需要進一步提高MRI的分辨率來解決此難題。

本研究的局限性包括：(1)病例數較少，發生宮旁浸潤的患者比例較低；(2)因ⅡB及以上的患者無法獲得病理結果作為對照，因此只能評估ⅡB期以前的宮頸癌患者。

綜上所述，常規MRI聯合DWI及增強掃描較常規MRI能更準確判斷宮頸癌宮旁浸潤情況，有望為宮頸癌治療方案的制定提供更多幫助。

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