黃色肉芽腫性膽囊炎的MRI特征

馬光慧，嵇鳴，葉春濤，肖立，韓鄲

黃色肉芽腫性膽囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis，XGC)是一種臨床少見、良性但呈侵襲性生長的膽囊慢性炎性疾病。Christensen和Ishak于1970年首次報道了該病，1976年，Mccoy將其正式命名[1]。XGC術前診斷困難，難以和膽囊癌鑒別，而影像學檢查是重要的術前診斷方法，但目前國內外有關黃色肉芽腫性膽囊炎的CT表現報道相對較多，而MRI方面的文獻相對較少。筆者搜集2011年1月至2013年11月期間經病理證實黃色肉芽腫性膽囊炎8例，參考相關文獻探討MRI對黃色肉芽腫性膽囊炎的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析均行MRI檢查并經手術、病理證實的8例患者中男5例，女3例，年齡27～66歲。6例患者有不同程度的右上腹反復疼痛癥狀，臨床表現類似于一般的膽囊炎，其中，4例墨菲征(+)，3例伴有肩背部放射痛，畏寒、發熱，2例伴有腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振，1例發生黃疸，2例糖類抗原CA19-9明顯升高。2例無明顯癥狀。術前6例誤診為膽囊癌。

1.2 設備及方法

采用Siemens Verio 3.0T MR掃描儀，體部相控陣線圈，檢查序列包括常規二維快速小角度激發成像T1WI序列，TR 140ms，TE 4.1 ms；采用快速自旋回波序列的T2WI，TR 4.4 ms，TE 64.0ms。應用空間預飽和技術，常規橫斷面、冠狀面掃描和脂肪抑制序列，層厚7 mm，一次屏氣獲得16～20層圖像。動態增強采用VIBE序列(TR 3.4 ms，TE 1.2 ms，矩陣179×256，層厚2 mm，掃描時間21 s)，磁共振對比劑為Gd-DTPA，按0.2 ml/kg計算總量，注射速率2 ml/s，以注射藥物開始計算，延遲15～20s開始動脈期圖像采集，45～60s采集門靜脈期圖像，3～5 min采集延遲期圖像。檢查前，所有患者均已行常規胃腸道準備。

2 結果

2.1 MRI表現

平掃：膽囊增大5例，縮小3例；8例膽囊壁均增厚，增厚范圍5～30mm不等；6例表現為彌漫性增厚，2例表現為局限性增厚。增厚的膽囊壁可致囊腔明顯狹窄，但均未見閉塞；增厚的膽囊壁內見多發大小不一的長T1、長T2結節灶，邊界較清；膽囊內外壁均較光整，6例膽囊周圍邊界欠清，與鄰近肝實質分界不清；8例膽囊內見低信號的結石影，2例膽總管內見小的結石影。1例與胰頭分界不清，6例與鄰近腸管黏連。增強掃描：增強動脈期膽囊黏膜層、漿膜層明顯強化，中間肌層強化相對較弱，表現為典型的“夾心餅干征”，門脈期和延遲期肌層密度逐漸增高，最后趨向均勻；膽囊壁內結節灶各期均未見明顯強化；8例均顯示黏膜線，6例黏膜線連續，2例黏膜線部分中斷；所有病例肝實質動脈期一過性斑片狀輕度強化，肝實質信號在門脈期和延遲期趨向均勻。

2.2 術中見

8例行膽囊切除術，6例膽囊與周圍組織廣泛粘連，其中，2例膽囊與鄰近組織形成致密性炎性粘連團塊，分離困難，行肝臟、膽囊楔形切除術；4膽囊體部與鄰近結腸形成內漏；8例取出膽囊結石，2例膽總管結石。

2.3 大體病理

膽囊壁增厚，膽囊黏膜線多完整，膽囊壁內結節灶內見膠凍狀物。顯微鏡下見：膽囊壁正常結構不同程度的破壞，膽囊壁內見大小不等結節性肉芽腫性結構：中央為壞死組織伴有淋巴細胞、單核細胞及中性粒細胞浸潤，外層為大量吞噬脂質的泡沫樣組織細胞及增生的纖維母細胞，并見大量淋巴細胞、漿細胞等慢性炎癥細胞浸潤(圖1，2)。

3 討論

XGC是以膽囊壁內黃色肉芽腫為特征且少見的膽囊炎性疾病，僅占膽囊炎性疾病的0.7%～13.2%[2]，歐美國家XGC總體的發病率在1.3%～1.9%，印度、日本發病率則為8.8%[3]。女性多于男性，發病年齡以50～60歲多見。XGC患者的臨床癥狀和體征無特異性，類似于一般的膽囊炎癥。急性發作時有白細胞的升高，部分XGC患者腫瘤標志物(如癌胚抗原、CA199、CA125)可升高[4]。

3.1 發病機制

XGC的發病機制目前尚不十分清楚。Takahashi等[5]首先發現了羅-阿竇(R-A)和XGC的關系，提出了XGC發病可能由膽囊的急慢性炎癥和膽汁梗阻的共同作用。目前多數學者也認為XGC與慢性膽囊炎誘發的遲發變態反應有關。大量膽汁堵塞R-A致其破裂，膽汁沿著破裂的R-A或潰瘍病灶滲入至膽囊壁及周圍組織，導致膽囊和周圍組織慢性炎癥反應，同時膽汁降解產生膽固醇和脂質誘發組織細胞增生，產生過敏反應，誘發巨噬細胞聚集吞噬膽固醇、磷脂及膽色素等，形成泡沫樣組織細胞。隨著病程進展，纖維組織大量增生，炎癥機化形成黃色斑塊樣肉芽腫，形成XGC，可造成膽囊與肝臟或鄰近臟器組織的廣泛粘連、浸潤，甚至造成膽囊壞疽或穿孔。

3.2 XGC的MRI特點

圖1 女，52歲，XGC。A：T2WI軸面，膽囊壁增厚(黑箭)，膽囊結石(白箭)。B、C：動態增強動脈期，鄰近肝實質一過性強化(黑箭)，黏膜線連續性強化(白箭)，膽囊壁內結節不強化。門脈期鄰近的肝實質一過性強化區與正常肝實質信號接近(黑箭)，膽囊壁呈夾心餅干征，壁內結節中心仍不強化(白箭)。D：病理見膽囊黏膜炎癥，膽囊壁內大量泡沫細胞(HE ×10) 圖2 男，56歲，XGC。A：T2WI軸面，膽囊壁局部增厚(白箭)，膽囊結石(黑箭)。B、C：動脈期鄰近肝實質一過性強化(白箭)，膽囊壁內結節不強化(黑箭)，門脈期鄰近的肝實質一過性強化區與正常肝實質信號接近(白箭)，黏膜線連續強化(白箭)。D：病理見膽囊壁內大量泡沫細胞(HE ×10)Fig.1 A 52 years old woman with XGC.A: T2WI, axial, gallbladder wall thickening (black arrow), Gallbladder stone (white arrow).B, C: Dynamic contrast-enhanced arterial phase, transient hepatic parenchyma enhancement (black arrow), continuous mucosal line with enhancement (white arrow),intramural nodule, no enhancement.Dynamic contrast-enhanced portal venous phase, transient liver parenchyma enhancement nearly became isointense relative to normal liver (black arrow), gallbladder wall appeared “sandwich” sign, intramural nodule, no enhancement (white arrow).D: HE staining,in fl ammation in gallbladder mucosa, a large number of foam cells in gallbladder wall (HE ×10).Fig.2 A 56 years old man with XGC.A: T2WI, axial,local thickening of the gallbladder wall (white arrow), Gallbladder stone (black arrow).B, C: Dynamic contrast-enhanced arterial phase, transient hepatic parenchyma enhancement (white arrow), intramural nodule, no enhancement (black arrow), dynamic contrast-enhanced portal venous phase, transient liver parenchyma enhancement nearly became isointense relative to normal liver (white arrow), continuous mucosal line with enhancement (black arrow).D: HE staining, a large number of foam cells in gallbladder wall (HE ×10).

XGC的最常見MRI征象為膽囊壁增厚，其中彌漫性增厚更為常見。在Goshima等[6]對18例XGC進行研究，結果顯示16例(88.9%)膽囊壁為彌漫性增厚。隨后Zhao等[7]又對49例XGC患者MRI表現進行分析，發現其中彌漫性增厚占87.8%，本組6例表現為膽囊壁彌漫性增厚，增強動脈期膽囊壁的黏膜層和漿膜層明顯強化，中間肌層強化相對較弱，表現為典型的“夾心餅干征”，門脈期肌層逐漸強化。另外2例膽囊壁為局限性增厚呈腫塊狀，與周圍膽囊壁分界不銳利。MRI可顯示增厚的膽囊壁內的黃色肉芽腫，在T1WI多呈等或稍低信號，T2WI呈稍高信號或高信號。MRI空間分辨率相對低，并不是所有XGC均可在MRI上見長T1、T2結節影，較小的結節灶則容易漏掉。黃子星等[8]對15例XGC患者行MRI檢查，僅10例在MRI觀察到結節影。Zhao等[7]對49例XGC進行MRI分析，其中結節灶在MRI中的顯示率近85.7%。本組8例MRI中均可見多枚小結節灶。而在MRI上顯示為長T1、T2結節灶也可能是膿腫和壞死組織。

連續的膽囊黏膜線存在也是XGC較常見征象。膽囊黏膜層T2WI上呈相對低信號，增強掃描見膽囊內壁連續的線狀強化影。由于XGC的病灶主要在囊壁內，覆蓋在其表面黏膜線多較完整，少部分黏膜線中斷由于黏膜潰瘍或黃色肉芽腫的破壞[6]，本組6例黏膜線呈連續性，2例黏膜線部分中斷。膽囊癌(GBC)來源于上皮細胞，黏膜線容易破壞，依此可將兩者鑒別。

鄰近肝實質一過性的強化為XGC較常見的MRI征象[8]。可能是炎癥累積肝實質的炎癥反應或由于肝動脈血流量增加、流速增快。報道稱炎性病變向外累及肝臟組織浸潤深度一般不超過20～30mm[9]。本組XGC的MRI征象與報道相符。膽囊累及鄰近的橫結腸、十二指腸等易形成膽囊十二指腸瘺或膽囊結腸瘺等[10]。本組6例XGC患者膽囊與部分結腸粘連，其中4例為膽囊結腸瘺。此外，大量文獻報道XGC常合并膽囊結石，膽道系統常不擴張，本組8例XGC均合并膽囊結石，膽道系統未見明顯擴張，與文獻報道相符。

國外部分學者將MR同相位和反相位T1WI梯度回波序列應用于輔助診斷XGC[9]。在MR圖像中， XGC在同相位上的信號強度高于反相位，可能是由于泡沫細胞含有膽固醇，導致增厚的膽囊壁內脂肪含量增加，因此，在化學位移上，囊壁結節發現脂肪成分，可能提示XGC，沒有明顯的脂肪成分，也不能排除XGC。另外，有學者對XGC和GBC的DWI進行比較[11]，得出GBC較XGC受限明顯的結論。這些序列的應用進一步提高了MRI診斷XGC的準確性。

XGC的臨床和影像表現與GBC有較多重疊，因此增加了兩者鑒別難度。兩者的臨床處理方法又極為不同，XGC以單純膽囊切除為主，GBC則需更大范圍的手術切除和淋巴結清掃，術前診斷可能直接影響患者的預后。

XGC病理診斷“金標準”為特征性結節性肉芽腫，GBC確診的金標準是鏡下異型細胞。掌握術前兩種疾病影像表現對兩種疾病診斷具有提示作用。其中，增強動脈期膽囊明顯強化、腹腔內及腹膜后發現腫大淋巴結、周圍組織侵犯、CA199明顯升高及膽道系統擴張則 高度提示GBC[12]。實驗室指標可能幫助診斷XGC和GBC，Zhuang等[13]最新研究得出c-myc基因和CA724可以作為XGC和GBC獨立預測因素。但常規CA199等腫瘤指標對兩者鑒別無明確意義。XGC是否是癌前病變，它一直以來都存在爭論，但在GBC和XGC大背景下，均可炎、瘤共存，因此術中常規做術中冰凍切片，避免遺漏惡性腫瘤。XGC合并腺癌的文獻已有報道。曾有學者懷疑XGC與腺癌有關，但分子遺傳學研究XGC未見p53突變[14]，提示兩者非直接因果關系。

總之，XGC的臨床和影像學表現缺乏特異性，而影像征象部分與膽囊癌重疊，增加了兩者鑒別難度，厚壁膽囊、壁內結節、黏膜線連續、鄰近肝實質一過性強化及膽囊結石等是其影像特點，掌握XGC的影像學表現，有利于XGC和GBC的鑒別，對臨床有指導意義。

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