相位對比法MRV對腦膜瘤與顱內靜脈竇關系的術前評估價值

陳學飛，闕松林，丘博文，張文昌，熊曉玲，吳小輝

腦膜瘤是一種常見的腫瘤，多屬良性，生長于顱骨與腦實質之間的腦膜中。靜脈竇旁腦膜瘤由于位置特殊，其與靜脈竇關系密切，對手術全部切除造成一定困難，因此術前如能準確評估腦膜瘤對靜脈竇的壓迫、侵蝕及閉塞程度，可以降低手術風險和不必要的手術損傷，提高靜脈竇旁腦膜瘤的治愈率。筆者通過分析26例經證實的靜脈竇旁腦膜瘤相位對比法MRV圖像資料，并與術中所見對照，旨在探討相位對比法MRV對靜脈竇旁腦膜瘤的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

搜集福建省龍巖市第二醫院2012年6月至2013年6月期間經手術及病理證實且有完整相位對比法MRV圖像資料的靜脈竇旁腦膜瘤26例，女17例，男9例；年齡31～77歲，平均年齡55歲。首發癥狀均有不同程度的頭痛、頭暈等顱內壓增高癥狀，部分伴有癲癇、不全偏癱、單側感覺障礙、精神癥狀。

1.2 檢查方法

采用GE 1.5 T磁共振成像系統，標準頭線圈。每位受檢者在做MRV前均行橫斷面快速自旋回波(FSE) T2WI、T1WI、T2-FLAIR，以及橫斷面、冠狀面、矢狀面自旋回波(SE) T1WI增強掃描。MRV成像以三維相位對比法(TR 15 ms，TE 6.6 ms，層厚1 mm，層距1 mm，視野22 cm×22 cm，反轉角15°，矩陣256×256，流速編碼15 cm/s)，在掃描塊下方設置預飽和帶以抑制動脈影像。

1.3 圖像后處理

由2名以上經驗豐富的主治醫師根據原始圖像在工作站上進行MIP、MPR處理，多角度充分顯示各大靜脈竇及引流靜脈，主要觀察腦膜瘤與靜脈竇外層是否貼近，竇壁是否光整，竇腔是否通暢，從而判斷腦膜瘤與鄰近靜脈竇的毗鄰關系，同時觀察引流靜脈。

2 結果

26例靜脈竇旁腦膜瘤中，15例位于上矢狀竇旁，6例位于橫竇旁，5例位于乙狀竇旁。將腦膜瘤與靜脈竇關系分為兩組進行比較，一組不侵及竇壁，竇腔通暢，另一組侵犯竇壁或長入竇內，竇腔狹窄、閉塞。MRV檢查結果與手術所見及病理檢查結果見表1和圖1～9。

3 討論

腦膜瘤是原發于顱內腦膜上的腫瘤，約占顱內腫瘤的15.7%，國內學者認為腦膜瘤主要起源于蛛網膜的帽細胞，且主要發生于蛛網膜顆粒或蛛網膜絨毛，尤其是那些形成蛛網膜絨毛的細胞；而長在腦室內的腦膜瘤則起源于脈絡組織[1]。腦膜瘤好發于大腦凸面及矢狀面竇旁，其臨床特點因腫瘤發生部位不同而各異。由于靜脈竇旁腦膜瘤解剖部位和生物學行為的特殊性，出現了多種分類、分型方法。Bonnul等[2]根據腦膜瘤生長方式及其與靜脈竇周圍組織的關系將其分為八種類型[3-4]，筆者認為這種分型過于復雜，根據臨床手術需求，將其分為二型并加以討論：Ⅰ型為瘤體與一側竇壁外層附著，但不侵及竇壁，竇腔通暢；Ⅱ型為瘤體侵犯竇壁或長入竇內，竇腔狹窄、閉塞。

表1 26例靜脈竇旁腦膜瘤的MRV檢查結果與手術所見比較(例)Tab.1 26cases of sinus meningioma of MRV examination results compared with surgery (case)

靜脈竇旁腦膜瘤外科手術難點及相位對比法MRV術前評估對手術的指導價值.靜脈竇旁腦膜瘤同時受到硬腦膜血管及軟腦膜血管的雙重供血，血流豐富，手術治療較為棘手[5-6]。手術過程中注意選擇距離病灶較近同時沒有粗大的大腦靜脈，避開腦部運動區皮質做切口，MRV術前能對靜脈竇旁腦膜瘤患者供血動脈進行準確的定位，尤其是對病灶的部位、大小、深淺、形狀和周圍腦組織結構情況等進行準確的顯示，為供血動脈進行有效的栓塞提供可靠的理論依據。以及在分離過程中保護與病灶相鄰的腦、軟腦膜及橋靜脈，防止腦部功能受損，造成繼發性腦損傷。保證腫瘤能最大程度切除，避免術后復發。

圖1～4 左額部矢狀竇旁腦膜瘤，MRI增強橫斷面、冠狀面顯示瘤體與靜脈竇壁附著，并輕度移位(圖1，2)。MRV顯示上矢狀竇前段左側局限性弧形受壓，靜脈竇壁光滑，竇腔通暢(圖3)。纖維型腦膜瘤，WHOⅠ級(圖4) 圖5～9 左頂部矢狀竇旁腦膜瘤，MRI增強橫斷面、矢狀面、冠狀面顯示腫瘤緊貼上矢狀竇，侵犯竇壁(圖5～7)。MRV顯示上矢狀竇中段靜脈竇壁模糊、毛糙，竇腔不均一狹窄(箭)，前段變細(圖8)。纖維型腦膜瘤(WHO I～II級)，局部細胞豐富，免疫組化標記腫瘤細胞示：EMA(+)，Vimentin(+)，ER(－)，PR(3%+)，GFAP(－)，S-100(－)，SMA(－)，CK7(－)，CD34(－)，TOPO-II(－)，Ki-67(2%+)，P53(－)(圖9)Fig.1—4 The parasagittal meningioma at the left forehead, in the cross-section and coronal, MRI enhancement shows the tumor has adhesion with venous sinus wall and the two shift mildly (Fig.1, 2), MRV displays the left side of the preceding paragraph of the superior sagittal sinus is arc pressured limitedly, venous sinus wall is smooth and venous sinus lumen is unobstructed (Fig.3).Fibrous meningioma, the grade of WHO I (Fig.4).Fig.5—9 The left parasagittal meningioma at the top, in the cross-sectional, sagittal and coronal the MRI enhanced shows the tumor is close to superior sagittal sinus and invads the sinus wall (Fig.5—7).MRV displays the sinus wall of the middle piece of the superior sagittal sinus is vague, rough, and the sinus lumen is uneven narrow (arrow), the preceding is thinner (Fig8).Fibrous meningioma (the grade of WHO I—II), cells are plentiful in location, immunohistochemical markers of tumor cells show that EMA(+), Vimentin(+), ER(－), PR(3%+), GFAP(－), S-100(－), SMA(－), CK7(－), CD34(－), TOPO-II(－),Ki-67(2%+), P53(－) (Fig.9).

顱內腦靜脈系統的檢查方法及其優缺對比。目前，顱內靜脈系統成像的常用方法有數字化減影血管造影、CT血管成像、相位對比法MRV、時間飛躍法MRV等。(1)數字化減影血管造影的優點是：具有良好的空間分辨力、較高的敏感性和特異性，缺點是：耗時、電離輻射損害、應用對比劑時可能產生過敏反應及腎毒性等；(2) CT血管成像的優點是：檢查時間短，病情限制少，價格低，分辨率高，血管成像清晰，缺點是：微創檢查、電離輻射損害、對比劑毒性等；(3)相位對比法MRV的優點是：經濟、無需對比劑、無創傷性，層面內飽和效應小，對各個方向的血流及復雜的血管結構顯示優于時間飛躍法，缺點是：成像時間長；(4)時間飛躍法MRV的優點是：經濟、無需對比劑、無創傷性，圖像獲取時間較短，空間分辨率較好，掃描的覆蓋面積較大，缺點是：渦流、血流減慢、層面內飽和效應等會導致信號減弱，血管內血栓含有正鐵血紅蛋白時則會出現高信號，易與正常的高血流信號相混淆。綜合以上優缺點，本組病例均采用相位對比法MRV，從而獲得了較好的圖像。

靜脈竇旁腦膜瘤與靜脈竇關系密切，甚至侵犯靜脈竇壁、竇腔，傳統的外科手術難以切除，且復發率高[7]。MRV術前評價和了解腦膜瘤與靜脈竇的關系。本組病例中，MRV同時提供了神經外科醫師術前感興趣的大的靜脈竇和深部靜脈的全部相關信息，MRV能無創傷性評價靜脈竇受侵的部位、范圍、殘留竇腔是否開放、皮層靜脈是否受侵以及代償的側支引流靜脈。對于靜脈竇與瘤體分界清晰，竇壁完整，竇腔順暢無變形，術前制定全切方案，手術切除范圍理想。而對于竇腔狹窄或完全閉塞的掌握十分重要，一般來說，靜脈竇完全閉塞性竇旁腦膜瘤可行竇腔及瘤體一并切除，因完全閉塞性靜脈竇側支靜脈循環通路基本建立完善，靜脈竇的切除一般不會引起腦靜脈回流障礙。但是切除不完全閉塞的靜脈竇則會因靜脈引流不暢而引起腦腫脹等嚴重后果，同時對受侵竇壁的過分操作也會增加并發癥的發生概率，對于術前制定手術方案有重要指導意義。分析本組26例患者的手術所見與MRV顯示靜脈竇關系無統計學差異，能夠正確顯示出腫瘤與鄰近靜脈竇的關系，基本達到了預期的效果。

綜上所述，相位對比法MRV作為一項無創性、無需對比劑增強檢查手段，能夠精確提供靜脈竇旁腦膜瘤的手術治療信息，為臨床早期治療、合理計劃手術方案提供了直觀、可靠的依據，具有很大的應用前景和發展潛力[8]。可作為腦膜瘤術前常規檢查，值得神經外科等臨床科室術前推廣使用。

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