乳腺導管內乳頭狀瘤的MRI診斷

張仁知，周純武，李靜，歐陽漢

乳腺導管內乳頭狀瘤是被覆于纖維血管莖上的上皮細胞和肌上皮細胞增生，在導管腔內形成樹枝狀結構，可發生于乳暈下區大導管(中央型)和終末導管小葉單位(周圍型)。在臨床與病理上均易與其他乳腺疾病和乳腺癌相混淆。其影像診斷尤其是MRI診斷一直是臨床工作中的難點。目前，國內外有關乳腺導管內乳頭狀瘤MRI的大宗報道較少，故本研究旨在通過對我院經手術病理證實的乳腺導管內乳頭狀瘤的MRI表現進行回顧性分析，總結出其特征，從而提高其MRI診斷水平。

1 材料與方法

1.1 資料

搜集我院2007年12月至2013年5月間經我院手術病理證實為導管內乳頭狀瘤且術前均進行乳腺MRI檢查的患者共76例(7例為雙側乳腺，共83側)，均為女性，年齡23～84歲，平均年齡54歲(中位年齡48歲)。該83側乳腺導管內乳頭狀瘤中，病變為多發者共13側，單發者70側。

1.2 MR掃描方法

MR掃描采用GE公司Signa Excite HD 3.0T(或1.5 T)超導型磁共振儀，乳腺表面相控陣專用線圈，患者取俯臥位，乳腺懸垂于線圈內，胸壁緊貼線圈，掃描時身體保持不動。先行常規軸面T2WI脂肪抑制掃描及擴散加權掃描，再行矢狀面VIBRANT多期動態增強掃描。造影為Gd-DTPA，采用高壓注射器經手背靜脈注射，劑量0.1～0.2 mmol/kg體重，注射速率3.0ml/s。 DWI掃描使用單次激發EPI 序列，擴散敏感系數b 值采用600s/mm2、0，取層面選擇、頻率編碼、相位編碼3 個方向。VIBRANT 3D多期動態增強掃描共10期(1期增強前蒙片+9期動態增強，層厚3.6 mm，層間隔為0，FOV 22 cm×22 cm，每期掃描時間：45～55 s)。病變ADC值測量方法：綜合DWI圖像和ADC偽彩圖，將ROI放置于病灶每層最低處，記錄其平均值，為病灶ADC低值。

1.3 病變分析方法

利用我院病案系統及影像診斷科PACS系統，將病變的MR圖像與術后大體及鏡下病理記錄進行對照性回顧性分析，記錄病變的大小(取病變最大徑，多發者取最大病灶的最大徑)、形態(多發者，病變的形態按不規則形、分葉狀、橢圓形、類圓形的順序只取最前面的形態記錄)、邊界(多發者，只要存在一個邊界不清者，即記為不清楚)、T2WI信號特點(多發者，按信號比例最高者記錄)、DWI信號特點及ADC值(多發者，按信號最高、數值最低者記錄)、內部強化特點(多發病變者，按所占比例最高者記錄)、時間-信號強度曲線(TIC)類型(多發者，按流出型、平臺型、緩升型的順序，只取前面的類型記錄)等，同時查閱病案中患者的就診原因以及乳腺臨床觸診情況。最后歸納總結出導管內乳頭狀瘤的MRI表現特征。

2 結果

2.1 患者主訴及乳腺臨床觸診結果

76例患者的主訴，即就診原因分別為：患者自己偶然觸及或體檢時臨床查體觸及腫物(21例)；發現乳腺腫物數年且有長大(20例，其中8例伴乳頭溢液)；外院超聲發現腫物(13例)；單純乳頭溢液(9例，其中2例為血性)；發現乳腺惡性腫物(9例)；乳腺疼痛(3例)；乳腺癌改良根治術后復查(1例)。

76例患者的乳腺臨床觸診情況分別為：未觸及明確腫物者42例；觸及腫物者34例(其中15例觸診腫物為質韌、表面光滑，活動良好或活動可；7例為質硬、表面光滑，活動可；12例為質硬、表面欠光滑，活動度差)。

2.2 病變大小、形態及邊緣

病變最大徑線范圍為0.2～9.8 cm，平均1.3 cm。病變形態：類圓形51側，橢圓形13側(圖1)，不規則形11側，分葉狀8側。病變邊界：清楚73側(圖1)，不清楚10側。

2.3 病變在T2WI脂肪抑制圖像上的信號特點

與同側正常乳腺腺體信號比較，分為等、低、高及等高混雜四種。76例83側病變T2WI信號分別為：等高混雜信號者40側(圖1)，等信號者34側；高信號者9側。

2.4 病變的DWI信號特點

圖1 女，26歲，發現左乳溢液10d。A：T2WI抑脂圖像，病變為不均勻等高信號；B：擴散加權成像，病變為高亮信號；C：示所測病變的ADC值為0.971×10-3 mm2/s (正常腺體為1.73×10-3 mm2/s)；D：動態增強圖像，左乳暈后方橢圓形囊實性腫塊，大小為2.5 cm×2.2 cm×1.6 cm，呈不均勻強化；E：TIC II型(平臺型)Fig.1 Female, 26 years old, discharge has been found in the left breast for 10days.A: The lesion is iso and hyper-signal on T2WI with fat suppression.B is hyper-signal on DWI.C: The lesion’s ADC value is 0.971×10-3 mm2/s (normal breast tissue was 1.73×10-3 mm2/s).D: Dynamic contrast-enhanced images.E:The lesion is a cystic and solid mass, located on above and behind of the left nipple , the size is about 2.5 cm×2.2 cm×1.6 cm, heterogeneous enhancement,the time-signal intensity curve type of the lesion is Type II (plateau type).

與同側正常乳腺腺體信號比較，分為等、高兩種信號。3例(均為單側乳腺病變)DWI失敗；其余73例80側病變DWI信號分別為：高信號者59側(圖1)，等信號者21側；病變ADC值(圖1)范圍為0.82×10-3mm2/s～1.42×10-3mm2/s，平均ADC值為1.15×10-3mm2/s (正常乳腺ADC范圍為1.03×10-3mm2/s～1.98×10-3mm2/s，平均為1.53×10-3mm2/s)。

2.5 病變的內部強化方式

均勻明顯強化50側，不均勻強化33側(圖1)。

2.6 病變的時間信號強度曲線類型

流出型33側，緩升型28側，平臺型22側(圖1)。

2.7 病變是否伴有導管擴張

伴有導管擴張者16側(其中囊實性者11側(圖1)。

3 討論

3.1 乳腺導管內乳頭狀瘤的基本病理及臨床表現

乳腺導管內乳頭狀瘤系一種源自乳腺導管的孤立或散在的良性腫瘤，據其病灶的多少及發生部位，分為孤立性(單發)導管內乳頭狀瘤及多發導管內乳頭狀瘤，前者源于輸乳管，多為孤立性，多位于乳暈下區，癌變幾率低.后者又稱導管內乳頭狀瘤病，主要源自末梢導管。常多發，多位于乳腺的周圍區域，在良性腫瘤中乳腺導管內乳頭狀瘤發病率僅次于乳腺纖維腺瘤，占各種乳腺腫瘤的2.5%[1]，尤以40～50歲好發，多數與非典型增生、乳腺癌關系密切。本組83側乳腺導管內乳頭狀瘤中，病變為多發者共13側，單發者70側；年齡23～84歲，中位年齡48歲；與既往報道發病高峰相符。

乳腺導管內乳頭狀瘤主要表現為乳頭溢液，其中血性溢液約占40～50%，漿液性溢液約占30%，可觸及腫塊者占30%。本組中乳頭溢液者所占比例較低，僅占22.37%(17/76)；可觸及腫塊者高于既往報道，約占44.73%(34/76)，可能與入選病例的偏移有關，因本研究是回顧性分析且入選患者在我院進行過術前MRI檢查。

3.2 乳腺導管內乳頭狀瘤的MRI表現特點

與超聲和X線相比，MRI具有無電離輻射、軟組織分辨率高、多參數多平面成像等優點，但目前我國MRI檢查尚未普及，國內相關報道、尤其是大宗病例報道并不多見，所以對其MR圖像特征的認識及對其正確診斷的水平亟待提高。

乳腺導管內乳頭狀瘤的形態學特征：本組結果表明，乳腺導管內乳頭狀瘤多表現為體積較小的(平均最大徑1.3 cm)、邊緣清楚(87.95%)的圓形(61.45%)、橢圓形(15.66%)結節。以往MRI顯示的乳腺導管內乳頭狀瘤的大小為0.30～1.80cm，平均約為0.70～1.13 cm，多為邊緣光滑的圓形、橢圓形[2-4]，與本組結果基本一致。

乳腺導管內乳頭狀瘤的內部強化方式及血液動力學特點：本組病變在MRI上均表現為強化(強化比例為100%)，高于以往文獻報道[3](強化比例27%～97.5%)。張靜等[5]報道的導管內乳頭狀瘤均為均勻強化；阮玫等[3]報道的邊緣光滑的結節型乳腺導管內乳頭狀瘤中，約86%表現為均勻強化；本組約60.24%的病變內部強化式為均勻強化，其余為不均勻強化。以往文獻報道[3，5-6]的乳腺導管內乳頭狀瘤的時間信號強度曲線表現為流出型的比例為47.5%～100%，本組病變的TIC類型無明確特異型，三型曲線所占比例基本相當(流出型33/83、緩升型28/83、平臺型22/83)。

乳腺導管內乳頭狀瘤在T2WI脂肪信號序列上的特點：Bhattarai等[6]報道導管內乳頭狀瘤在T2WI上主要表現為高信號，而本組約89.1%的病變表現為等高混雜或等信號。因在乳腺T2WI抑脂圖像上，其他乳腺良性病變多表現為高信號，乳腺癌則多為低信號，故該病變的該信號特點較具特征性，有利于其鑒別診斷。

乳腺導管內乳頭狀瘤是否伴有導管擴張：有報道表明，少數導管內乳頭狀瘤在MRI上僅表現為擴張的導管，未見明確強化的結節[3，7]。本組16例伴有導管擴張的病例中，均可見強化的實性結節，實性結節與擴張的導管的位置關系表現為兩種：實性結節位于管狀擴張的導管一端(5例)；實性結節與局部囊型擴張的導管形成囊實性結節或腫物(11例)。Tominaga等[8]將乳腺導管內乳頭狀瘤的實性結節與導管擴張的MRI表現與病理對照分成四類：卵圓形結節被周圍導管腔內較窄的間隙圍繞；不規則結節局部附著于導管壁幾乎填滿導管腔，邊緣不規則、表面被纖維組織、膠原纖維或纖維腺體間質包繞；囊實性結節是自囊性擴張的導管壁向腔內突出一實性結節；隱匿性病變是指直徑約1～2 mm實性結節伴有導管擴張。該分類方法表明：“實性結節伴不同程度和方式的導管擴張”的MRI表現在乳腺導管內乳頭狀瘤的診斷中較具特征性價值。本組伴導管擴張的病變的MRI表現也包含在上述四分類中。但本組伴導管擴張的比例(22.37%)明顯低于Tominaga等[8]所報道的比例62.5%，原因與可能與上面分析本組病例臨床表現為乳頭溢液的比例較低的原因是一致的。

3.3 導管內乳頭狀瘤與乳腺癌的鑒別診斷

乳腺導管內乳頭瘤的MRI診斷難點在于其DWI信號特點及時間信號強度曲線均與乳腺癌具有一定程度重疊[9-10]。本組中約73.75%的病變在DWI上擴散受限、表現為高信號，與乳腺癌在DWI上絕大多數表現為高信號的特點相似。但測量病變的ADC值，可能對鑒別診斷有一定幫助，但由于至今，對乳腺導管內乳頭狀瘤的ADC值進行總結的文獻較少；又因本研究在回顧性分析時并未進行與乳腺癌的ADC值進行對照性統計學分析，所以筆者在此僅僅對本組病變的平均ADC值(平均1.15×10-3mm2/s)進行客觀報道，為讀者提供一定的數據參考。另外。按照筆者以往得出的鑒別乳腺腫塊樣病變的良惡性的ADC值界值(1.015×10-3mm2/s)[11]來看，病變ADC值在鑒別乳腺導管內乳頭狀瘤與乳腺癌中將具有較大的價值，我們將對其進行進一步的統計學分析研究。

BI-RADS明確指出：血流動力學表現與形態學表現同等重要，當形態學為惡性表現時，不論其血流動力學表現如何，均應首先考慮惡性；當其形態學表現為良性，而血流動力學表現為惡性時應活檢以排除惡性[12]。

由上述討論可以看出，乳腺導管內乳頭狀瘤的MRI表現在形態學上表現為較小而邊緣清楚的均勻強化的實性結節、部分伴有導管擴張，T2WI脂肪抑制信號較具特征性，據此，可將大多數乳腺導管內乳頭狀瘤與乳腺癌鑒別開來。只有13.25%(11/83)的導管內乳頭狀瘤表現為不規則形，進一步根據其內部強化方式、TIC類型、T2WI脂肪抑制信號特點、是否伴有導管擴張以及其ADC值，甚至可以綜合乳腺X線攝影、乳腺超聲等多種影像手段，再結合臨床病史等等，最終可將一部分該類病變與乳腺癌大致鑒別開來，最后極少數影像檢查難以定性者，需依靠影像介入引導下穿刺病理診斷。

盡管目前對乳腺導管內乳頭狀瘤的臨床處理仍存在爭議，但大多數專家與研究者認為[13]：所有的乳腺導管內乳頭狀瘤都應該進行外科手術，可見術前正確診斷導管內乳頭狀瘤的重要性，本文表明，乳腺導管內乳頭狀瘤的MRI表現具有一定特征性，能夠為其術前正確診斷提供較好的信息及依據，但仍需進一步大宗病例的總結。

[References]

[1]Xu K, Tang D.Breast X-ray diagnosis.Shanghai: Shanghai science and Technology Press, 1980: 40-41.徐開, 唐迪.乳腺X線診斷.上海: 上海科學技術出版社, 1980:40-41.

[2]Kurz KD, Roy S, Saleh A, et al.MRI features of intrauductal papilloma of the breast:sheep in wolf’s clothing? Acta Radiol, 2011, 52(3):264-272.

[3]Ruan M, Zhao YE, Wang DB et al.The value of dedicated breast magnetic resonance imaging manifestations and diagnosis of breast intraductal papilloma.Radiol Pract, 2013, 28 (3): 341-345.阮玫, 趙亞娥, 汪登斌, 等.乳腺導管內乳頭狀瘤的乳腺專用磁共振成像表現及其診斷價值.放射學實踐, 2013, 28(3): 341-345.

[4]Brookes MJ, Bourke AG.Radiological appearances of papillary breast lesions.Clin Radiol, 2008, 63(11): 1265-1273.

[5]Zhang J, Cai YQ, Cheng LQ, et al.Benign breast lesions misdiagnosed in magnetic resonance imaging.Med J Chin Arm Polic Forc, 2009,20(5): 428-431.張靜, 蔡幼銓, 程流泉, 等.磁共振容易誤診的乳腺良性病例臨床研究.武警醫學, 2009, 20(5): 428-431.

[6]Bhattarai N, Kanemaki Y, Kurihara Y, et al.Intraductal papilloma:features on MR ductography using a microscopic coil.Am J Roentgenol, 2006, 186(1): 44-47.

[7]Daniet BL, Gardner RW, Birdwell RL, et al.Magnetic resonance imaging of intraductalpapilloma of the breast.Magn Reson Imaging,2003, 21(3): 887-892.

[8]Tominaga J, Hama H, Kimura N, et al.Magnetic resonance imaging of intraductal papillomas of the breast.J Comput Assist Tomogr, 2011,35(1): 153-157.

[9]Eiada R, Chong J, Kulkarni S, et al.Papillary lesions of the breast:MRI, ultrasound, and mammographic appearances.AJR Am J Roentgenol, 2012, 198(2): 264-271.

[10]Richter-Ehrenstein C, Tombokan F, Fallenberg E, et al.Intraductal papillomas of the breast: diagnosis and management of 151 patients.Breast, 2011, 20(6): 501-504.

[11]Zhang RZ, Zhou CW, Li J, et al.The value of MR diffusion in the invasive ductal carcinoma.Chin J Radiol, 2012, 12(46): 1071-1074.張仁知, 周純武, 李靜, 等.MR擴散加權成像診斷非特殊型浸潤性導管癌的價值.中華放射學雜志, 2012, 46(12): 1071-1074.

[12]American College of Radiology.Breast imaging reporting and data system atlas (BI-RADS atlas).Reston: American College of Radiology,2003(2): 98

[13]Rizzo M, Linebarger J, Lowe MC, et al.Management of papillary breast lesions diagnosed on core-needle biopsy: clinical pathologic and radiologic analysis of 276 cases with surgical follow-up.J Am Coll Surg, 2012, 214(3): 280-287.