肝癌自發破裂大出血行超聲刀切除術1例的護理配合

吳芙蓉 李春琴 馮曉蓉

[摘要] 目的 探討1例肝癌自發破裂大出血12 500mL（含腹水、術前肝癌出血、術中出血）行超聲刀切除術的護理配合。 方法 （1）配備足夠的護理人員：接到手術通知單后由3組護理人員同時分工（心理護理、術前準備、手術室準備）進行。（2）手術相關配合：術前準備的同時積極做好患者心理護理，讓其情緒穩定；簡單、快捷的術前準備；手術儀器、器械及物品準備齊全；快速建立多處靜脈通道；術中根據手術進程，及時調整，熟練配合；正確使用和調節超聲刀；嚴格遵循無瘤原則。 結果 經2小時55分鐘的手術搶救，患者脫離生命危險。 結論 針對肝癌自發性破裂大出血發病急驟、來勢兇猛的特點，手術配合最好由多組護理人員同時分工進行，手術過程中用物準備齊全、嫻熟的操作、沉著冷靜的應對是搶救成功的保障。

[關鍵詞] 肝癌；自發破裂；超聲刀切除

[中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] C [文章編號] 2095-0616（2014）16-138-03

Nursing cooperation for 1 case of spontaneous rupture and hemorrhoea of liver cancer receiving ultrasonic resection

WU Furong1 LI Chunqin2 FENG Xiaorong3

Operation Room， Zigong Third People's Hospital， Zigong 643020， China

[Abstract] Objective To explore the nursing cooperation for 1 case of spontaneous rupture of liver cancer and hemorrhoea of 12 500 mL（including ascites， preoperative bleeding of liver cancer， and bleeding during operation） receiving ultrasonic resection. Methods （1） Sufficient nursing staff were equipped： three groups of nursing staff began to work according to labor division （mental nursing， preoperative preparation， and preparation for the operation room） simultaneously when being informed of the operation. （2）Operation related cooperation： Besides preoperative preparation， patient's mental nursing was carried out positively to calm patient's emotion； simple and quick preoperative preparation； complete preparation for surgical instruments， devices and items； rapid establishment of multiple intravenous lines； timely arrangement and skilled cooperation during operation based on the operative procedure； correct use and adjustment of ultrasonic knife； strict abidance by the tumor-free principle. Results The patient was announced out of danger after 2 hours and 55 minutes of operation. Conclusion In terms of the characteristics of rapid and aggressive progress of spontaneous rupture and hemorrhoea of liver cancer， operation cooperation should be carried out simultaneously by different groups of nursing staff with different labor division. Complete preparation for surgical instruments， adept skills and calm attitude during the operation are the key to a successful operation.

[Key words] Liver cancer； Spontaneous rupture； Ultrasonic resection

常見惡性腫瘤，每年約有80萬新發病例，我國發病人數占全世界肝癌人數的50%以上[1]。肝癌自發性破裂出血是原發性肝癌的嚴重并發癥，原發性肝癌自發性破裂出血常起病隱匿、發病急驟、來勢兇猛，嚴重威脅患者的生命安全[2]。目前對肝癌自發破裂大出血采用肝切除術療效確切[3]，手術室護士如何及時、準確地配合醫生手術為患者贏取生命的時間，平穩度過手術期是搶救成功的關鍵。

1 病例資料

患者，男，37歲，公務員。有10+年乙肝病史，入院前2+年，患者無顯誘因出現腹脹，伴納差，乏力，伴牙齦出血，偶伴皮下瘀斑、瘀點，無皮膚瘙癢，無雙下肢水腫，無明顯厭油，無嘔血黑便，無肝區疼痛，無牽扯痛及放射痛，無陶土樣大便，無咳嗽、咳痰、咯血，加重5+天于2014年2月5日急診入院。入院后進行血常規、肝功、電解質、腹部彩超、腹部CT、AFP等術前檢查，檢查結果：CT示肝左葉巨塊型腫物、肝硬化、脾大、腹腔內大量液體；彩超示：肝實質回聲增多、增粗、欠均勻，腹腔大量積液，診斷為肝癌破裂出血，原發性肝癌（巨塊型），乙肝后肝硬化失代償期，立即進行肝癌超聲刀切除術。

2 護理配合

為保證高效快速的完成手術搶救配合，我們配備了3組護理人員，均在手術室工作5年以上。同時分別承擔不同的工作，包括患者術前心理護理，手術前相關準備，手術室儀器、器械、手術間的準備。

2.1 心理護理

針對患者恐懼、焦慮、悲傷、失望的情緒反應[4]，此時較高的社會支持可提高患者手術的依從性[5]，護理人員以積極的態度讓患者感受到同情和關愛，使其保持穩定的情緒接受手術。向患者及家屬簡要說明手術切除的必要性、方法及注意事項，盡快取得患者的家庭支持，盡可能消除患者顧慮，激發其戰勝疾病的信心，以取得其理解并配合醫生盡快手術治療。

2.2 術前準備

肝癌破裂出血系急癥，搶救需分秒必爭，因此要求術前準備簡單、快捷：（1）完成必要檢查，如心電圖、腹部CT、血常規、血型；（2）合血，通知血庫準備足量的同型血；（3）手術部位備皮、消毒；（4）密切觀察神志、血壓、心率、尿量、氧飽和度變化，及時記錄。

2.3 手術配合

2.3.1 用物及手術環境準備 （1）手術所需的儀器設備均完好備用：包括麻醉機、監護儀、中心吸引裝置、高頻電刀、無影燈等；安裝測試超聲刀系統。（2）手術所需用物準備齊全：包括吸引瓶、生理鹽水、加壓輸血、輸液袋、各種止血搶救藥品、止血紗布、明膠海綿等；保溫設備；超聲刀頭、、扭力板手和超聲刀柄轉換線；肝癌切除常規手術器械。（3）手術間準備：溫度先設定在26～28℃，手術開始后再設定為22～24℃；濕度設定在45%～55%；播放音樂以轉移患者的注意力、緩解緊張情緒[6]。

2.3.2 建立足夠的靜脈通道 由于患者出血量大，需要在術中及時、大量地補充血漿、膠體、晶體等，故術前要建立足夠的靜脈通道。我們在兩上肢分別建立外周靜脈通道（均為大管徑），還協助麻醉師建立一條中心靜脈通道（頸內靜脈）。由于手術切除肝癌時搬動肝臟、壓迫肝臟或暫時阻斷下腔靜脈，或因術后腹脹可引起下腔靜脈回流受阻，故盡量不將輸液通道建立在下肢[7]。一根外周靜脈通道保證及時快速補充血容量。另一外周靜脈通道專用于全身麻醉持續泵入靜脈麻醉藥。深靜脈通道用作測定中心靜脈壓（CVP）的動態變化。在必要時，亦可通過中心靜脈通道快速補充血容量。因此，保持以上靜脈通道的通暢對手術的成功至關重要，必須在手術開始前建立完備，妥善固定，并注意保護，術中隨時觀察，防止脫落。

2.3.3 手術體位的擺放和體溫的維持 （1）仰臥位，用軟枕將患者的季肋部墊高，切除肝癌時將手術床向左傾斜10°～15°。（2）術中注意維持患者體溫，因采用全身麻醉，手術體腔暴露面廣，手術時間較長，出血量大，再加之補血、補液量較大，易導致患者體溫過低。低溫可導致術中出血時間延長、失血量增加 ，藥物蓄積，加重酸中毒[8]，所以術中要保持患者體溫恒定，手術間溫度應恒定在22～24℃，輸注的血液制品、術中沖洗液均加溫，在患者足部放置熱水袋，術中定時監測體溫，必要時使用專門的加溫裝置，使患者體溫保持在36～37℃。

2.3.4 手術進程配合 （1）洗手護士提前15min洗手清理手術器械及用物，保證手術器械完整備用。術中根據手術進程，及時調整，熟練配合。在游離和切除肝臟時，患者很容易大量出血，器械護士注意力需高度集中，動作敏捷，尤其是遞血管鉗要迅速，以便手術醫生以最快的速度鉗夾止血。根據術中情況及時準備明膠海綿、止血紗布等。嚴格執行手術器械物品四遍清點制度，確保無遺留。（2）巡回護士不能離開手術間，隨時關注手術進程密切配合手術，保持中心吸引通暢，觀察吸引袋里的血液量、腹水量，患者生命體征，尿量，中心靜脈壓，氧飽和度等，計數術中所用血紗布的數量和評估血紗布浸濕程度，準確估計手術出入量，隨時向麻醉師和手術醫生匯報，及時調整補液種類、量及速度。（3）在關閉體腔前后認真執行器械、敷料清點制度，應集中精力整理、清點物品，并按清點制度逐項記錄。尤其重視大件物品清點記錄的完整性，小件物品清點記錄的準確性[9]。

2.3.5 正確使用超聲刀 （1）洗手護士及時用濕紗布清潔刀頭內的焦痂，必要時將刀頭浸到生理鹽水中，激發快檔并輕輕抖動將刀頭縫里的痂塊沖出；操作過程應注意避免臺上針、刀等尖銳器械刺破手柄轉換線；超聲刀頭要輕拿輕放，避免碰撞和摔落以免改變其震動頻率；術中術后常規檢查刀頭墊片的完整性，以免術中脫落遺留體腔；（2）巡回護士根據手術醫生凝血和切割速度的不同對超聲刀功率及時進行能量調節，使用較高功率水平可以獲得較快的組織切割，使用較低的功率可進行較大范圍的凝固。

2.3.6 采用無瘤技術[10] 開腹后，及時遞送切口層保護圈，并置入切口內；接觸過肝癌組織的器械、用物分區放置，肝癌切除后置于密閉標本袋內，及時更換所有接觸過肝癌的手術器械、用物及手術人員的手套。

3 結果

術中失血量12 500mL（含腹水、術前肝癌出血、術中出血），尿量250mL，術中輸注紅細胞懸液10U，血漿800mL，聚明膠肽1000mL，羥乙基淀粉500mL，生理鹽水1850mL，林格2000mL，手術時間2小時55分，術后患者脫離生命危險，手術搶救成功。

4 討論

肝癌破裂大出血因起病急、病情重、患者隨時都有生命危險，需要醫生在最短時間內結合患者的臨床表現和相關檢查準確做出診斷，盡快采取手術切除。而高效快速的護理配合是搶救成功的保障，因此手術室護理人員必須做到：（1）沉著冷靜，接到手術通知單立即啟動三組護理人員分工合作，爭取在最短時間內完成所有術前準備，手術配合忙而不亂，及時有效地應對術中出現的各種意外。（2）動作敏捷，術前心理護理及準備力求簡單、高效，術中配合眼疾手快，根據手術步驟及病情變化準確傳遞手術所需物品、器械。根據生命體征變化，及時補足晶體和膠體溶液。（3）嚴格執行術中物品清點制度，認真清點準確記錄，防止異物遺留體腔。（4）熟練掌握各種儀器、器械的使用，超聲刀是一種兼具切割、凝血和分離作用的機械能手術器械。具有無電刺激、熱損傷程度輕、止血效果好、手術時間短的優點[11]。手術室護士必須掌握其工作原理及使用方法，根據手術進程隨時調節各種參數。（5）掌握相關專業知識：熟悉肝癌患者恐懼、焦慮、悲傷、失望心理特點，準確采取有效干預；熟悉低體溫對患者的影響，術中確保患者體溫維持在36～37℃；知道手術操作會增加腫瘤細胞醫源性擴散的概率，從而影響患者的預后[12]，故運用無瘤技術操作，防止腫瘤細胞種植，提高手術成功率。（6）具備嫻熟的操作技能，在患者失血的情況下能快速建立靜脈通道以維持患者生命體征。

綜上所述，對肝癌自發破裂大出血患者，醫護雙方精準默契的配合是搶救成功的關鍵，手術室護士必須掌握扎實的基礎知識、豐富的專業知識，以及多種急救知識和技能，隨著現代醫學的迅速發展，手術器械和手術用品不斷更新，要求手術室護士必須不斷學習，貼近臨床，掌握新技術、新儀器的使用，才能更好地配合手術[13]。

[參考文獻]

[1] 閻濤，趙建軍，畢新宇，等.肝細胞肝癌術后預后因素分析[J].中華腫瘤雜志，2013，35（1）：54-56.

[2] 游夢星，虞希祥，吳寬，等.原發性肝癌自發性破裂出血的危險因素分析[J].中華腫瘤雜志，2013 ，35（3）：217-220.

[3] 何津，馬龍濱，張景華，等.原發性肝癌自發性破裂出血18例[J].腫瘤研究與臨床，2012，24（2）：122-123.

[4] 何夢雪.音樂干預在醫院中的應用[J].中華護理雜志，2011，46（1）：101-102.

[5] 李霞，鄧文婭，毛鑫群.運用護理程序開展健康教育對首次行經導管肝動脈化療栓塞肝癌患者負性情緒的影響[J].中華現代護理雜志，2014，20（1）：51-53.

[6] 楊君，吳清香，丁小容，等.肝癌患者射頻消融治療依從性與社會支持的相關性研究[J].中華現代護理雜志， 2012，18（14）：1643-1646.

[7] 張浩.原發性肝癌的圍手術期護理[J].中華現代護理雜志，2012，18（36）：4418-4419.

[8] 林秋霞.綜合保溫措施在老年肺癌根治術患者術中的應用[J].中華現代護理雜志，2012，18（4）：426-427.

[9] 江小芳，鄧大瓊，曾麗萍，等.術中物品清點記錄缺陷分析及對策[J].中國實用護理雜志，2007，23（10）：54-55.

[10] 張美紅.循證護理在腫瘤手術無瘤技術配合中的應用[J].中國實用護理雜志，2011，27（14）：31-32.

[11] 周朝明，林志超，林天，等.超聲刀與高頻電刀在甲狀腺手術的臨床對比研究[J].中國醫藥科學，2012，2（12）：17-18.

[12] 張燕文，王麗霞.惡性腫瘤腹腔鏡手術中無瘤操作技術的研究現狀[J].中華護理雜志，2011，46（10）：1040-1041.

[13] 黃金萍.手術室護理缺陷的原因及防范對策[J].中國醫藥科學，2011，1（24）：125-126.

（收稿日期：2014-04-02）