應(yīng)用紫杉醇化療時過敏反應(yīng)的預(yù)防及護理

張淑玲等

[摘要] 紫杉醇因其療效顯著，成為化療常用藥，但過敏反應(yīng)較強烈，給患者帶來巨大的身心痛苦。本研究旨在對紫杉醇成分，過敏反應(yīng)機制及特點進行研究，從化療前的準(zhǔn)備、配藥、使用以及監(jiān)測四個方面提出針對性的預(yù)防及護理方法，抑制過敏反應(yīng)，減輕患者痛苦。

[關(guān)鍵詞] 紫杉醇；過敏反應(yīng)；化療；預(yù)防與護理

[中圖分類號] R473.73 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）16-152-03

The anaohylaxis and prevention or nursing intervention in the chemotheraphy by using Paclitaxel

ZHANG ShuLing1 LI Junling2 LIU Jie3

1.Personnel Section of the Qingdao Tumor Hospital，Qingdao 266042，China；2.Pediatrics of the Qingdao Central Hospital，Qingdao 266042，China；3.Tumor Hospital，Examination centers of Qingdao Tumor Hospital，Qingdao 266042，China

[Abstract] Because of the prominent effection of paclitaxel，it has become the common medications in chemotherapy.But paclitaxel has the strong anaphylaxis in the meanwhile and give the patiens some pain. This thesis aimes to study the ingredient and the feature of paclitaxel，from the preparation，dosage，usage and the supervison to come up with the nursing methods in order to control the allergic reaction，help to relieve the patients' pain.

[Key words] Paclitaxel；Allergic reactions；Chemotherapy；Prevention and care

早在美國剛開始對紫杉醇進行臨床試驗之初，就曾經(jīng)因為出現(xiàn)了過敏致死而導(dǎo)致研究工作受阻，后來花費了將近六年時間才將I期臨床試驗完成[1]。在國內(nèi)，自從國產(chǎn)紫杉醇用于臨床治療后，歷年來陸續(xù)出現(xiàn)不少例過敏事件，過敏嚴(yán)重的患者會出現(xiàn)：休克，甚至于呼吸和心跳停止的狀況[2-3]。盡管存在嚴(yán)重過敏反應(yīng)的個案，但是由于療效顯著，目前紫杉醇的應(yīng)用更為普遍，所以針對此藥過敏反應(yīng)的檢測與控制方法需要進一步得到關(guān)注。

1 紫杉醇藥品概述

紫杉醇可以促使抑制微管蛋白解聚，使微管蛋白處于穩(wěn)定狀態(tài)，同時能夠有效控制腫瘤[3]。所以紫杉醇對各種癌癥，如：食道癌、卵巢癌、胃癌、乳腺癌、細(xì)胞癌等中晚期惡性腫瘤具有明顯療效[4]。紫杉醇就是這樣一種作用獨特、效果顯著的抗癌藥物。因為紫杉醇是通過提煉紅豆杉的樹皮而得到的藥用物質(zhì)，所以將其命名為紫杉醇，可以針對多種癌細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞毒效用，1971年第一個紫杉類藥物泰素獲得分離證實，目前為止，世界上已經(jīng)有四十多個國家被批準(zhǔn)可以將紫杉醇應(yīng)用于臨床上[5]。中國從20世紀(jì)末引進此藥，到現(xiàn)在為止，國內(nèi)市場紫杉醇藥品方面主要包括美國的泰素，法國的多烯紫杉醇和澳洲的安素帝[6]。中國早在上個世紀(jì)八十年代，紫杉醇還未引進時就對其進行過多項研究，并用國產(chǎn)紅豆杉作原料，成功的提煉出紫杉醇（紫醇），在1995試生產(chǎn)并面市[7]。

2 紫杉醇過敏反應(yīng)發(fā)生情況與機制

紫杉醇與其他化療藥物一樣不可避免會發(fā)生過敏反應(yīng)，據(jù)國產(chǎn)紫杉醇類藥品說明書中稱該藥品的過敏反應(yīng)發(fā)生率近40.0%，嚴(yán)重過敏反應(yīng)達(dá)到2.0%[8]。近幾年，針對紫杉醇類藥品廣泛采取的預(yù)防過敏用藥，這項措施使嚴(yán)重過敏反應(yīng)顯著降低，發(fā)生率僅為1.5%[9]。

紫杉醇過敏反應(yīng)發(fā)生時間、發(fā)生頻次并不確切，但多集中在初次使用階段。據(jù)外國的醫(yī)療報道稱，對紫杉醇出現(xiàn)過敏反應(yīng)的患者，大多數(shù)是第一次用藥2～10min左右發(fā)生，偶爾有患者用藥后2～12h發(fā)生。將近80%發(fā)生過敏反應(yīng)的患者是在用藥10min左右出現(xiàn)癥狀，一半左右的患者是在用藥約2～3min左右就出現(xiàn)癥狀[10-13]。但是國內(nèi)報道的多例出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者并不是發(fā)生在第1次用藥，而是在第2次至第6次不等，而且當(dāng)過敏反應(yīng)緩解之后，24h之內(nèi)還有可能二次出現(xiàn)過敏癥狀[14]。有報道稱1例患者在用藥5h完成輸注后，發(fā)生了休克，結(jié)束治療后15h再度出現(xiàn)過敏反應(yīng)。對于大部分患者來說，一般的不適主要表現(xiàn)為用藥當(dāng)天或第二天面部潮紅，兩天后會自行褪去[15]。

有關(guān)于紫杉醇過敏反應(yīng)研究較少，但據(jù)現(xiàn)有的藥動力學(xué)研究表明可能和組織胺的釋放有關(guān)系，且大部分為I型的變態(tài)反應(yīng)[16]。但是也有觀點主張，這是由紫杉醇的助溶劑而引起的過敏反應(yīng)，即紫杉醇可以分解普通的一次性輸液器，將其中的聚氯乙烯成份轉(zhuǎn)化成流體進入人體，從而出現(xiàn)過敏反應(yīng)[17]。

3 紫杉醇過敏主要癥狀、患者體征、注意事項

3.1 過敏反應(yīng)主要癥狀及體征

紫杉醇過敏反應(yīng)據(jù)癥狀程度可分為輕度、嚴(yán)重以及超敏反應(yīng)。（1）輕度過敏反應(yīng)：患者主要表現(xiàn)為皮膚潮紅，發(fā)生皮疹以及身上皮膚有螞蟻爬走的感覺，一般無需治療即可自行緩解消失。（2）嚴(yán)重過敏反應(yīng)：主要表現(xiàn)為血壓偏低、心跳過速，出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等狀況。（3）超敏反應(yīng)：患者會出現(xiàn)臉色慘白、嘴唇發(fā)青、冷汗淋漓，無法測到血壓脈搏，甚至出現(xiàn)心跳、呼吸停止等狀況。除上述主要過敏臨床表現(xiàn)外，部分患者還可能會出現(xiàn)的諸如血管腫痛、胸部疼痛、四肢疼痛等臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)這些情況時，一般選擇留置中心靜脈導(dǎo)管的形式將藥品輸入患者體內(nèi)，以保護患者的外周靜脈[18]。

3.2 注意事項

值得注意的是紫杉醇過敏反應(yīng)少有發(fā)熱病例，理論上若發(fā)生過敏反應(yīng)，除非經(jīng)脫敏治療，否則不應(yīng)再運用紫杉醇，但用藥關(guān)系化療治療效果，甚至影響長遠(yuǎn)預(yù)后，因此臨床一般采用加強護理監(jiān)測，或用藥緩解過敏反應(yīng)癥狀，提高患者耐受。值得注意的輸液化療還可能出現(xiàn)皮疹、氣道阻塞癥狀，應(yīng)與過敏反應(yīng)相鑒別，便于采取針對性的控制措施。此外，臨床上常出現(xiàn)“假性”過敏反應(yīng)，這種癥狀是由藥物本身所具有的毒性造成的，如心跳加速、眩暈、手足發(fā)冷出汗等，癥狀可逐漸消失，這種臨床癥狀往往還與患者精神狀態(tài)有關(guān)，特別是對于腫瘤化療患者來說，因?qū)ψ仙即寂c化療缺乏足夠的認(rèn)知，過度緊張、低血糖反應(yīng)均可能造成異常。輸液反應(yīng)與過敏反應(yīng)交叉出現(xiàn)不易鑒別，危害性較大，醫(yī)護人員應(yīng)提高重視，針對伴有體溫升高特別是高熱，且伴有皮膚蒼白、血壓迅速升高者，應(yīng)加強監(jiān)測，及時終止治療，行血常規(guī)檢查，以確定異常癥狀是否為輸液反應(yīng)。

4 藥品治療中過敏預(yù)防和護理

紫杉醇于腫瘤化療治療中應(yīng)用較廣且過敏反應(yīng)發(fā)生例次較多，目前已基本形成預(yù)防與護理路徑。

4.1 合理運用地塞米松

完善的準(zhǔn)備工作非常必要，通過篩查過敏人群、評估患者耐受、系統(tǒng)的健康教育可有效降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率，當(dāng)患者仍出現(xiàn)異常時，可降低發(fā)生交叉反應(yīng)的幾率，從而明確診斷為過敏反應(yīng)。目前，臨床常應(yīng)用的預(yù)防方法為治療前的6h重復(fù)口服地塞米松10mg，或于治療30min～1h，肌肉注射苯海拉明20mg或非那根25mg[20]。但紫杉醇反應(yīng)發(fā)生率仍維持在較高水平，具有不可預(yù)測性。

紫杉醇藥物過敏反應(yīng)機制尚不明晰，預(yù)處理方案尚無共識，地塞米松用法、用量也存在爭議。有學(xué)者應(yīng)用周期靜脈推注地塞米松方法預(yù)防過敏反應(yīng)，出現(xiàn)癥狀立即停藥，過敏反應(yīng)發(fā)生率3.9%，較之前統(tǒng)計水平有所下降[21]。有學(xué)者希望從紫杉醇發(fā)生過敏反應(yīng)相關(guān)因素，尋找最佳的地塞米松使用劑量，但限于研究樣本數(shù)量較少，得出的有效指標(biāo)并不多。目前，臨床常用合并癥積分表評估患者應(yīng)用紫杉醇發(fā)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險，其準(zhǔn)確度達(dá)74%，重復(fù)性達(dá)86%[22]。據(jù)此，欲預(yù)防紫杉醇不良反應(yīng)，需準(zhǔn)確的了解患者合并癥信息，故進行詳細(xì)的臨床檢查、生化檢驗分析、詢問病史，發(fā)現(xiàn)已知、隱匿的合并癥。此中應(yīng)注意的是與腫瘤相關(guān)癥狀、繼發(fā)疾病不應(yīng)納入合并癥的范疇。

目前，可能為紫杉醇過敏反應(yīng)相關(guān)因素主要有：（1）治療前輕度皮膚過敏病史，如面部潮紅、蕁麻疹等；（2）呼吸功能障礙；（3）肥胖；（4）飲酒；（5）合并癥[23]。故臨床為預(yù)防過敏反應(yīng)的發(fā)生，針對伴有多種危險因素者，推薦延長地塞米松給藥時間，必要時更換化療藥物。

4.2 過敏反應(yīng)再次用藥、脫敏治療

紫杉醇因價格昂貴、療效顯著，過敏反應(yīng)患者可考慮再次用藥，輕度患者可立即滴速緩解，中度患者可停藥，癥狀緩解30min后，靜脈推注地塞米松20mg，再次用藥后密切監(jiān)護，若仍出現(xiàn)過敏反應(yīng)，立即停藥對癥處理，此時若仍考慮應(yīng)用紫杉醇，需脫敏治療；重度過敏者不提倡應(yīng)用，若證實紫杉醇療效顯著，患者因此而獲益，也可考慮于脫敏治療后治療；超敏反應(yīng)者不應(yīng)用藥[24]。

脫敏治療是治療紫杉醇過敏反應(yīng)唯一可靠的方法，目前已基本達(dá)成共識，絕大多數(shù)過敏反應(yīng)患者，經(jīng)脫敏治療再次給藥成功率可達(dá)59%～100%[25]。

5 結(jié)論

因為紫杉醇過敏的發(fā)生規(guī)律性不顯著，可能在首次，也可能發(fā)生在多次用藥后，所以無論何時為患者應(yīng)用紫杉醇化療時，對過敏反應(yīng)的警覺性都不能有絲毫的放松，必須按時按規(guī)定為患者服用抗過敏藥物，同時嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)配藥，還要注意使用特制的輸注器材。需要強調(diào)的是，一定不能因為使用了預(yù)防藥物，或認(rèn)為是同批號的紫杉醇在前一次沒有發(fā)生過敏反應(yīng)就放松大意，一定要謹(jǐn)慎用藥，以防止發(fā)生嚴(yán)重過敏。同時做好搶救的心理準(zhǔn)備和設(shè)備準(zhǔn)備至關(guān)重要，用藥中如果患者面部潮紅、皮疹，情況不嚴(yán)重的情況下可密切監(jiān)測并繼續(xù)用藥，如出現(xiàn)呼吸困難、心跳停止等嚴(yán)重過敏反應(yīng)要立即停止化療并對癥處理。

[參考文獻]

[1] 王秋霜.紫杉醇化療致過敏反應(yīng)的預(yù)防與護理[J].安徽醫(yī)藥，2009，12（6）：18-20.

[2] 劉玉濤，孟夢，田靜.紫杉醇化療時過敏反應(yīng)的預(yù)防及護理[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，9（16）：111-112.

[3] 梁桂春，黃大平，蘇秀然.紫杉醇化療致過敏反應(yīng)的預(yù)防與護理[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，8（15）：45-47.

[4] 邵春燕.循證護理在預(yù)防紫杉醇化療過敏反應(yīng)中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護士，2009，16（5）：110-112.

[5] 任賢崧.惡性腫瘤應(yīng)用紫杉醇化療的觀察與護理[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（35）：109.

[6] Wei Luo，Wei Ge，Yongfa Zheng，et al.Clinical study of docetaxel combined with concurrent radiotherapy in patients with advanced nasopharyngeal carcinoma[J].The Chinese-German Journal of Clinical Oncology：English Version，2013，12（12）：592-595.

[7] Qiong Wang，NanYao Wang，GuoYi Shao，et al.The application of Tau protein testing to gastric cancer patients treated with paclitaxel[J].Chinese Science Bulletin：English Version，2013，2013，11（36）：4641-4646.

[8] 劉玉萍.紫杉醇鉑劑化療方案治療Ⅲ、Ⅳa鼻咽癌的療效及不良反應(yīng)[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（30）：456-457.

[9] 程安源.卵巢癌患者應(yīng)用紫杉醇化療不良反應(yīng)的觀察及護理[J].黑龍江醫(yī)藥，2013，25（5）：966-968.

[10] 黃幼玲，張麗.1例紫衫醇遲發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者的護理[J].實用醫(yī)藥雜志，2013，30（9）：847.

[11] Yian Du，Xiangdong Cheng，Zhiyuan Xu，et al.D2 plus radical resection combined with perioperative chemotherapy for advanced gastric cancer with pyloric obstruction[J].Chinese Journal of Cancer Research：English Version，2013，25（4）：479-481.

[12] Minghua Bai，Baofeng Wang，Xijing，et al.Randomized trial of weekly docetaxel and cisplatin combined with concurrent 3DCRT in patients with locally advanced esophageal cancer[J].The Chinese-German Journal of Clinical Oncology：English Version，2013，12（8）：361-364.

[13] 吳娟，吳祥成，溫建清.應(yīng)用紫杉醇化療時過敏反應(yīng)的預(yù)防及護理[J].醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊，2010，12（3）：90-91.

[14] 黃大平，蘇秀然，梁桂春.紫杉醇化療致過敏反應(yīng)的預(yù)防與護理[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，11（2）：89-91.

[15] 鄧青娥，劉向月.肺癌紫杉醇化療過敏反應(yīng)相關(guān)因素分析及護理對策[J].當(dāng)代護士（下旬刊），2012，4（3）：10-11.

[16] 郭光紅.流程管理在紫杉醇化療中的應(yīng)用[D].濟南：山東大學(xué)，2013.

[17] 王穎杰，章慧新.1例紫杉醇化療引起過敏反應(yīng)的搶救及護理[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2010，1（1）：10-11.

[18] 周甘雨，陸小萍.紫杉醇聯(lián)合順鉑治療卵巢腫瘤毒副反應(yīng)的護理體會[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，9（14）：123-124.

[19] 陳玉珍，陳開珠，曾近靜.紫杉醇在腫瘤化療治療中的觀察及護理[J].齊魯護理雜志，2009，10（11）：77-78.

[20] 黃桂蘭.紫杉醇聯(lián)合化療治療惡性腫瘤的護理觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，12（1）：45-46.

[21] 羅金秀，付喜秀.紫杉醇不良反應(yīng)的觀察及護理[J].全科護理，2013，11（28）：450.

[22] 李蘭云，林茹.紫杉醇引起的過敏性反應(yīng)的預(yù)防及護理[J].哈爾濱醫(yī)藥，2013，33（3）：179-180.

[23] 張羽.紫杉醇聯(lián)合順鉑化療的不良反應(yīng)觀察及護理[J].江蘇衛(wèi)生保健，2013，1（12）：56-57.

[24] 鄭群英，吳瑩芳.紫杉醇致過敏反應(yīng)的護理[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，12（9）：45-46.

[25] 鄧慧儀.心臟冠狀動脈CT增強掃描檢查中碘過敏反應(yīng)的預(yù)防及護理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，8（12）：12-13.

（收稿日期：2014-05-12）