腦卒中早期康復社區干預模式探討`

張艷+倪一宏+王燁菁

摘要：

[目的]探索腦卒中早期康復社區干預模式。

[方法]對符合納入標準的32名腦卒中患者，由社區康復醫師和康復督導員上門對患者進行康復干預， 采用Barthel指數和Berg平衡量表進行早期康復社區干預效果評估。

[結果]隨著干預的進行，患者的Barthel指數和Berg評分呈逐漸上升趨勢，并且不同時間之間Barthel指數和Berg評分差異均有統計學意義（P<0.001）。

[結論]腦卒中早期康復社區干預研究建立了患者從三級醫療機構到社區管理的模式，對腦卒中患者恢復平衡能力和日常生活能力具有重要意義。

關鍵詞： 腦卒中；社區；早期康復 中圖分類號： R 743.3文獻標志碼：

Abstract：[Objective]To explore the early intervention mode for the communitybased stroke rehabilitation.

[Methods]Thirtytwo stroke patients who met the inclusion criteria were included in the study and intervened by doctor through home visit. The early rehabilitation intervention in community was assessed with Barthel Index （BI） and Berg Balanced Scale （BBS）.

[Results]BI and BBS scores showed a gradual upward trend in patients as intervention went on and their differences between different intervention times were statistically significant （P<0.001）.

[Conclusion]Early communitybased rehabilitation intervention established the management mode for patients transferring from level [BP（]II or[BP）] III hospital to community ， which played an important role in the recovery of balance function and activity of daily living for stroke patients.

Key words： Stroke；Community；Early rehabilitation

腦卒中是多種腦血管疾病的嚴重表現形式，具有極高的致殘率和較高的致死率，是當今世界危害人類生命健康的最主要疾病之一。黃浦區疾病預防控制中心于2010—2011年試點，對上海市第九人民醫院的腦卒中就診患者開展早期康復管理，探索患者從醫院到社區無縫銜接的規范治療和康復過程。通過對社區腦卒中患者早期肢體康復服務，使因腦卒中而導致偏癱的殘障者盡可能恢復功能，減輕殘疾程度，恢復生活自理能力，提高患者的生活質量，減輕社會及家庭負擔。

腦卒中患者的功能恢復情況與康復介入時間有關，早期康復至關重要。由于腦卒中患病時間長、住院費用及其他原因，越來越多的腦卒中患者病情穩定后帶著殘疾回家康復；而患者及其家人缺乏康復知識和技能，致使大部分患者錯過最佳康復時機而處于后遺癥期，給患者造成痛苦，給社會、家庭帶來的負擔相當沉重。康復治療是否及時也是判斷腦卒中患者預后的重要指標之一＼[1＼]。一般認為，從腦卒中發生后3個月內的康復即為早期康復。康復介入得越早，患者功能恢復和整體療效就越好＼[2＼]。為了使更多患者早日重返家庭，降低病死率，提高生活質量，黃浦區在建立和完善心腦血管疾病監測體系的基礎上開展本研究。

1對象與方法

1.1對象

病例來源：2010年7月—2011年3月，在上海市第九人民醫院（市九院）神經內科、老年科病房診治的腦卒中患者，由市九院醫師甄別其是否符合入組標準，符合者發告知書，同意參加本項目者簽署知情同意書。

納入標準：患者符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的各類腦血管病診斷標準，并經顱腦CT或MRI確診，發病3個月內，伴有肢體活動障礙，自愿簽署知情同意書。

排除標準：患有活動性肝病、肝腎功能不全，有嚴重認知障礙、嚴重感染、嚴重心肺功能障礙或有精神癥狀，生命體征不穩定，無法隨訪者，不愿參加本項目的患者。

以逐步入組方式納入患者，每名患者干預時間為半年。

1.2方法

作為腦卒中早期康復社區干預的組織保障，項目組成立了社區腦卒中早期康復干預組織協調組、康復指導組、康復評估組和患者招募組。為參與社區腦卒中早期康復干預的社區配備康復醫師和康復督導員。同時對康復醫師和康復督導員進行專業培訓，并頒發了由上海市康復醫學會和上海市黃浦區衛計委共同授予的崗位證書。

腦卒中早期康復社區干預的病例，是通過黃浦區心腦血管疾病監測系統發現腦卒中患者，將符合康復要求的患者資料錄入數據庫，進行動態管理。對符合標準且有意愿參加康復項目的患者，由就診醫院的醫務人員告知其康復干預的內容和要求，在獲得同意后進行社區康復干預。

1.2.1康復干預流程在市九院神經內科、老年病科設立專人負責項目對象收集，將資料匯總到區疾病預防控制中心（疾控中心）。在對象出院前1 d對其開展健康教育并簽訂知情同意書。在對象出院當天，由市九院康復科專家指導社區康復醫師在床邊對其進行第一次康復評估，并開出康復菜單。對象出院首月由社區康復督導員每周2次上門為其及家屬進行康復督導并記錄病情變化，及時與社區康復醫師溝通調整康復菜單，次月起每周上門1次直至干預結束。干預期間由社區康復醫師定期對該對象進行康復評估，由區疾控中心定期開展現場質控并組織專家組進行階段性評估和指導，調整干預方案。

1.2.2康復干預內容① 康復訓練。參與社區腦卒中早期康復的患者均由康復專家根據患者自身情況制定個性化的康復菜單，由社區康復醫師指導患者及其家屬或護工進行康復訓練，康復督導由社區腦卒中康復督導員定期完成。② 康復指導。主要包括對患者的高危因素的控制、康復治療和康復訓練指導（肢體運動功能訓練、日常生活自理能力訓練和社會適應能力訓練等）。同時加強對患者家屬或護工進行輔導和操作技能的培訓，并要求其督促和協助患者定期進行功能訓練。通過康復干預，強化患者的自我日常生活能力、行走能力、部分社交能力和職業工作能力。③ 健康教育。醫務人員耐心、認真地向患者及其家屬、護工介紹腦卒中的病因、危險因素及治療、護理和康復過程，強調功能鍛煉的重要性，從而取得患者及其家屬或護工的信任，使患者具有較好的依從性，保證康復干預的效果。④ 心理疏導。由于腦卒中具有突發性、病程長、致殘率高的特點。腦卒中患者及家屬往往會產生恐懼、悲觀、焦慮的心理，常會因情緒不穩定而出現不配合治療的消極心理。對這類患者，尤其對有輕生念頭的患者更加注重心理疏導，多與患者及家屬溝通，給予心理支持與安慰，鼓勵其積極、主動配合康復治療，樹立戰勝疾病的信心。

1.3康復評估

對康復干預定期開展過程評估。評估由康復醫師完成，時間為第1、2、3、6個月，共4次。評估內容包括功能性平衡評測（Berg評分）以及生活質量評定（Barthel指數），同時還開展了對患者、患者家屬及康復醫師的個人訪談和小組訪談，定性評估腦卒中患者早期康復社區干預效果及存在的問題。

本項目采用Barthel指數分級進行療效觀察及預后判斷。根據Barthel指數記分，將日常活動能力分為3級，60分以上有輕度功能障礙，能獨立完成部分日常活動，需要部分幫助；60～41分有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常活動；≤40分有重度功能障礙，大部分日常活動不能完成或需他人服侍。功能性平衡評測（Berg評分）共有14項與平衡相關的日常生活活動，評分的方式則是每項分為0～4分，0分代表完全無法完成，4分代表能獨立完成。總分為0～56分。0～20分限制輪椅，21～40分輔助下步行，41～56分完全獨立。

1.4統計分析

以均數和標準差對Barthel指數和Berg評分進行描述，以不同康復干預時間第0、1、2、3個月和第6個月作為重復測量的因素，采用混合模型（Mixed Model），以非確定相關（unstructured）為組內相關矩陣結構，通過統計分析軟件SAS 9.2的Proc Mixed程序步對Barthel指數和Berg評分進行統計分析，以最小二乘均數（Least Square Mean，LSM）作為效應指標，進行多重比較。多重比較的P值均通過Bonferroni法進行校正，統計的顯著性水平為0.05。

2結果

2.1一般情況

在干預期間共納入32例腦卒中患者，其中男性22例，占68.75%，女性10例，占31.25%；最小年齡52歲，最大年齡85歲，平均年齡為63歲；有高血壓史26例（81.25%），有高血脂史14例（43.75%），有糖尿病史12例（37.50%），有冠心病史9例（28.13%），有腦卒中史7例（21.88%），有慢性支氣管炎或肺氣腫史3例（9.38%），有其他疾病史3例（9.38%）。

2.2Barthel指數和Berg評分的統計

干預第0個月，Barthel指數的均數為54.38，給予康復治療1個月后，該指數上升至60.50，至干預結束時，該指數已達到87.07（表1）。干預第0個月，Berg評分均數為26.59，給予半年康復治療后，患者Berg評分增加至46.62。康復治療3個月后，Berg評分均數已大于40.00。

對其進行斯皮爾曼等級相關檢驗，計算得相關系數γ=1.00，P=0.05，Barthel指數和Berg評分在干預期間均呈逐月遞增趨勢。

2.3定性訪談

在康復過程結束后，項目組分別對6名社區康復醫師進行了小組訪談，對6組患者及家屬進行了個體深度訪談。患者選擇按照依從性好、中、差3個水平進行分類，項目組對依從性差患者的隨訪醫師進行訪談。從訪談結果來看，參與腦卒中早期康復社區干預的患者及醫師均表示，[JP3]腦卒中早期康復社區干預具有一定效果和積極意義，但在實施過程中還發現存在以下問題。

① 患者依從性。在康復干預過程中，往往病情較輕，康復效果較好的患者依從性較高，而病情較重，康復效果不夠理想的患者依從性較差。② 器械和中醫治療輔助康復活動。患者希望能結合針灸做康復治療，還有患者希望能提供康復器械治療。③ 加強社區康復隊伍建設。有社區康復醫師提出：“我們的水平比較有限，所以我們除了自身提高以外，后面還要培養康復醫師隊伍。”

3討論

近年來由于科學技術的發展，治療手段不斷更新，腦卒中患者生存率不斷提高。但是大部分的存活者存在不同程度的肢體運動障礙，其中一部分存活者更是重殘。這些患者需要家庭照顧或長期留院，患者自身不僅痛苦，而且對社會、家庭也帶來沉重的經濟和心理負擔。尤其是對于偏癱者，在現階段藥物治療尚無根本性突破的情況下，合理求助于康復治療，對于節省藥物治療的費用，減輕家庭和社會的負擔具有重要意義。康復治療基于腦的可塑性和大腦功能重組理論。腦卒中患者在中樞神經系統損傷后，中樞神經系統在結構上或功能上具有代償和功能重組能力。但是，中樞神經系統自然修復的能力有限，要提高功能恢復的程度，康復治療是極為重要的因素。國內外的研究表明，腦卒中的康復治療是有效的，可幫助患者最大程度地恢復功能，重返家庭和社會。[FL）]

本研究顯示，隨著干預的進行，患者的Barthel指數和Berg評分呈逐漸上升趨勢，并且不同時間之間Barthel指數和Berg評分差異均有統計學意義（P<0.01）。對于Barthel指數，第0個月的Barthel指數的均數為54.38，康復干預6個月后增至87.07，其差值為31.78（95%CI為24.21～39.36）。對于Berg評分，第0個月Berg評分均數為26.59，康復干預6個月后增至46.62，其差值為18.66（95%CI為13.76～23.56）。在康復干預3個月后，Berg評分的均數就大于40分，說明患者跌倒的風險降低，康復治療是有效的。

從實施情況來看，社區腦卒中早期康復干預項目已經建立了患者從三級醫療機構到社區早期康復管理的模式，同時培養了康復醫師和康復督導員兩支社區腦卒中康復隊伍，制定了定期遠程會診方法，初步形成了社區腦卒中早期康復菜單。有研究顯示，在腦卒中康復中，臨床醫師根據患者的不同情況制定個體化康復計劃，并由康復醫師對患者進行規范化、個體化康復訓練，是腦卒中患者成功康復的關鍵＼[3＼]。本項目充分印證了這一點。

針對在定性訪談中發現的問題，提出以下建議。有研究結果提示，腦卒中患者生活質量差的最主要決定因素是抑郁和已婚＼[4＼]。因此，在康復時應該了解患者及其配偶所需要的支持服務。除了加強患者自身的心理疏導和健康教育外，還應取得患者家屬特別是配偶對康復治療的支持，提供患者良好的康復環境，從而提高患者的依從性。另外，針對患者提出的針灸治療和輔助機械治療的需求，還應根據社區醫院的醫師和設備配置以及患者的具體情況而定，有條件的社區醫院可以由針灸醫師為行動不便的患者提供上門服務，并提供一定的器械輔助康復治療。除此之外，在加強現有社區康復醫師和康復督導員培訓的同時，還要不斷擴大社區康復醫師隊伍，逐步建立和完善腦卒中早期康復社區干預機制。

4參考文獻

[1]董軍立，李康增.腦卒中早期康復干預方法評價＼[J＼].中國臨床康復，2005，9（1）：142-143.

[2]林楓.84例腦卒中偏癱患者的早期康復護理體會＼[J＼].中國醫療前沿，2012，7（16）：86-87.

[3]吳雪飛，孫桂軍.早期康復治療對腦卒中預后的影響＼[J＼].中國社區醫師·醫學專業，2012，14（14）：27-29.

[4]徐本華，胡永華.腦卒中患者生活質量的研究＼[J＼].中國臨床康復，2005，9（1）：136-138.

（收稿日期：2014-01-20）

1.2.2康復干預內容① 康復訓練。參與社區腦卒中早期康復的患者均由康復專家根據患者自身情況制定個性化的康復菜單，由社區康復醫師指導患者及其家屬或護工進行康復訓練，康復督導由社區腦卒中康復督導員定期完成。② 康復指導。主要包括對患者的高危因素的控制、康復治療和康復訓練指導（肢體運動功能訓練、日常生活自理能力訓練和社會適應能力訓練等）。同時加強對患者家屬或護工進行輔導和操作技能的培訓，并要求其督促和協助患者定期進行功能訓練。通過康復干預，強化患者的自我日常生活能力、行走能力、部分社交能力和職業工作能力。③ 健康教育。醫務人員耐心、認真地向患者及其家屬、護工介紹腦卒中的病因、危險因素及治療、護理和康復過程，強調功能鍛煉的重要性，從而取得患者及其家屬或護工的信任，使患者具有較好的依從性，保證康復干預的效果。④ 心理疏導。由于腦卒中具有突發性、病程長、致殘率高的特點。腦卒中患者及家屬往往會產生恐懼、悲觀、焦慮的心理，常會因情緒不穩定而出現不配合治療的消極心理。對這類患者，尤其對有輕生念頭的患者更加注重心理疏導，多與患者及家屬溝通，給予心理支持與安慰，鼓勵其積極、主動配合康復治療，樹立戰勝疾病的信心。

1.3康復評估

對康復干預定期開展過程評估。評估由康復醫師完成，時間為第1、2、3、6個月，共4次。評估內容包括功能性平衡評測（Berg評分）以及生活質量評定（Barthel指數），同時還開展了對患者、患者家屬及康復醫師的個人訪談和小組訪談，定性評估腦卒中患者早期康復社區干預效果及存在的問題。

本項目采用Barthel指數分級進行療效觀察及預后判斷。根據Barthel指數記分，將日常活動能力分為3級，60分以上有輕度功能障礙，能獨立完成部分日常活動，需要部分幫助；60～41分有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常活動；≤40分有重度功能障礙，大部分日常活動不能完成或需他人服侍。功能性平衡評測（Berg評分）共有14項與平衡相關的日常生活活動，評分的方式則是每項分為0～4分，0分代表完全無法完成，4分代表能獨立完成。總分為0～56分。0～20分限制輪椅，21～40分輔助下步行，41～56分完全獨立。

1.4統計分析

以均數和標準差對Barthel指數和Berg評分進行描述，以不同康復干預時間第0、1、2、3個月和第6個月作為重復測量的因素，采用混合模型（Mixed Model），以非確定相關（unstructured）為組內相關矩陣結構，通過統計分析軟件SAS 9.2的Proc Mixed程序步對Barthel指數和Berg評分進行統計分析，以最小二乘均數（Least Square Mean，LSM）作為效應指標，進行多重比較。多重比較的P值均通過Bonferroni法進行校正，統計的顯著性水平為0.05。

2結果

2.1一般情況

在干預期間共納入32例腦卒中患者，其中男性22例，占68.75%，女性10例，占31.25%；最小年齡52歲，最大年齡85歲，平均年齡為63歲；有高血壓史26例（81.25%），有高血脂史14例（43.75%），有糖尿病史12例（37.50%），有冠心病史9例（28.13%），有腦卒中史7例（21.88%），有慢性支氣管炎或肺氣腫史3例（9.38%），有其他疾病史3例（9.38%）。

2.2Barthel指數和Berg評分的統計

干預第0個月，Barthel指數的均數為54.38，給予康復治療1個月后，該指數上升至60.50，至干預結束時，該指數已達到87.07（表1）。干預第0個月，Berg評分均數為26.59，給予半年康復治療后，患者Berg評分增加至46.62。康復治療3個月后，Berg評分均數已大于40.00。

對其進行斯皮爾曼等級相關檢驗，計算得相關系數γ=1.00，P=0.05，Barthel指數和Berg評分在干預期間均呈逐月遞增趨勢。

2.3定性訪談

在康復過程結束后，項目組分別對6名社區康復醫師進行了小組訪談，對6組患者及家屬進行了個體深度訪談。患者選擇按照依從性好、中、差3個水平進行分類，項目組對依從性差患者的隨訪醫師進行訪談。從訪談結果來看，參與腦卒中早期康復社區干預的患者及醫師均表示，[JP3]腦卒中早期康復社區干預具有一定效果和積極意義，但在實施過程中還發現存在以下問題。

① 患者依從性。在康復干預過程中，往往病情較輕，康復效果較好的患者依從性較高，而病情較重，康復效果不夠理想的患者依從性較差。② 器械和中醫治療輔助康復活動。患者希望能結合針灸做康復治療，還有患者希望能提供康復器械治療。③ 加強社區康復隊伍建設。有社區康復醫師提出：“我們的水平比較有限，所以我們除了自身提高以外，后面還要培養康復醫師隊伍。”

3討論

近年來由于科學技術的發展，治療手段不斷更新，腦卒中患者生存率不斷提高。但是大部分的存活者存在不同程度的肢體運動障礙，其中一部分存活者更是重殘。這些患者需要家庭照顧或長期留院，患者自身不僅痛苦，而且對社會、家庭也帶來沉重的經濟和心理負擔。尤其是對于偏癱者，在現階段藥物治療尚無根本性突破的情況下，合理求助于康復治療，對于節省藥物治療的費用，減輕家庭和社會的負擔具有重要意義。康復治療基于腦的可塑性和大腦功能重組理論。腦卒中患者在中樞神經系統損傷后，中樞神經系統在結構上或功能上具有代償和功能重組能力。但是，中樞神經系統自然修復的能力有限，要提高功能恢復的程度，康復治療是極為重要的因素。國內外的研究表明，腦卒中的康復治療是有效的，可幫助患者最大程度地恢復功能，重返家庭和社會。[FL）]

本研究顯示，隨著干預的進行，患者的Barthel指數和Berg評分呈逐漸上升趨勢，并且不同時間之間Barthel指數和Berg評分差異均有統計學意義（P<0.01）。對于Barthel指數，第0個月的Barthel指數的均數為54.38，康復干預6個月后增至87.07，其差值為31.78（95%CI為24.21～39.36）。對于Berg評分，第0個月Berg評分均數為26.59，康復干預6個月后增至46.62，其差值為18.66（95%CI為13.76～23.56）。在康復干預3個月后，Berg評分的均數就大于40分，說明患者跌倒的風險降低，康復治療是有效的。

從實施情況來看，社區腦卒中早期康復干預項目已經建立了患者從三級醫療機構到社區早期康復管理的模式，同時培養了康復醫師和康復督導員兩支社區腦卒中康復隊伍，制定了定期遠程會診方法，初步形成了社區腦卒中早期康復菜單。有研究顯示，在腦卒中康復中，臨床醫師根據患者的不同情況制定個體化康復計劃，并由康復醫師對患者進行規范化、個體化康復訓練，是腦卒中患者成功康復的關鍵＼[3＼]。本項目充分印證了這一點。

針對在定性訪談中發現的問題，提出以下建議。有研究結果提示，腦卒中患者生活質量差的最主要決定因素是抑郁和已婚＼[4＼]。因此，在康復時應該了解患者及其配偶所需要的支持服務。除了加強患者自身的心理疏導和健康教育外，還應取得患者家屬特別是配偶對康復治療的支持，提供患者良好的康復環境，從而提高患者的依從性。另外，針對患者提出的針灸治療和輔助機械治療的需求，還應根據社區醫院的醫師和設備配置以及患者的具體情況而定，有條件的社區醫院可以由針灸醫師為行動不便的患者提供上門服務，并提供一定的器械輔助康復治療。除此之外，在加強現有社區康復醫師和康復督導員培訓的同時，還要不斷擴大社區康復醫師隊伍，逐步建立和完善腦卒中早期康復社區干預機制。

4參考文獻

[1]董軍立，李康增.腦卒中早期康復干預方法評價＼[J＼].中國臨床康復，2005，9（1）：142-143.

[2]林楓.84例腦卒中偏癱患者的早期康復護理體會＼[J＼].中國醫療前沿，2012，7（16）：86-87.

[3]吳雪飛，孫桂軍.早期康復治療對腦卒中預后的影響＼[J＼].中國社區醫師·醫學專業，2012，14（14）：27-29.

[4]徐本華，胡永華.腦卒中患者生活質量的研究＼[J＼].中國臨床康復，2005，9（1）：136-138.

（收稿日期：2014-01-20）

1.2.2康復干預內容① 康復訓練。參與社區腦卒中早期康復的患者均由康復專家根據患者自身情況制定個性化的康復菜單，由社區康復醫師指導患者及其家屬或護工進行康復訓練，康復督導由社區腦卒中康復督導員定期完成。② 康復指導。主要包括對患者的高危因素的控制、康復治療和康復訓練指導（肢體運動功能訓練、日常生活自理能力訓練和社會適應能力訓練等）。同時加強對患者家屬或護工進行輔導和操作技能的培訓，并要求其督促和協助患者定期進行功能訓練。通過康復干預，強化患者的自我日常生活能力、行走能力、部分社交能力和職業工作能力。③ 健康教育。醫務人員耐心、認真地向患者及其家屬、護工介紹腦卒中的病因、危險因素及治療、護理和康復過程，強調功能鍛煉的重要性，從而取得患者及其家屬或護工的信任，使患者具有較好的依從性，保證康復干預的效果。④ 心理疏導。由于腦卒中具有突發性、病程長、致殘率高的特點。腦卒中患者及家屬往往會產生恐懼、悲觀、焦慮的心理，常會因情緒不穩定而出現不配合治療的消極心理。對這類患者，尤其對有輕生念頭的患者更加注重心理疏導，多與患者及家屬溝通，給予心理支持與安慰，鼓勵其積極、主動配合康復治療，樹立戰勝疾病的信心。

1.3康復評估

對康復干預定期開展過程評估。評估由康復醫師完成，時間為第1、2、3、6個月，共4次。評估內容包括功能性平衡評測（Berg評分）以及生活質量評定（Barthel指數），同時還開展了對患者、患者家屬及康復醫師的個人訪談和小組訪談，定性評估腦卒中患者早期康復社區干預效果及存在的問題。

本項目采用Barthel指數分級進行療效觀察及預后判斷。根據Barthel指數記分，將日常活動能力分為3級，60分以上有輕度功能障礙，能獨立完成部分日常活動，需要部分幫助；60～41分有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常活動；≤40分有重度功能障礙，大部分日常活動不能完成或需他人服侍。功能性平衡評測（Berg評分）共有14項與平衡相關的日常生活活動，評分的方式則是每項分為0～4分，0分代表完全無法完成，4分代表能獨立完成。總分為0～56分。0～20分限制輪椅，21～40分輔助下步行，41～56分完全獨立。

1.4統計分析

以均數和標準差對Barthel指數和Berg評分進行描述，以不同康復干預時間第0、1、2、3個月和第6個月作為重復測量的因素，采用混合模型（Mixed Model），以非確定相關（unstructured）為組內相關矩陣結構，通過統計分析軟件SAS 9.2的Proc Mixed程序步對Barthel指數和Berg評分進行統計分析，以最小二乘均數（Least Square Mean，LSM）作為效應指標，進行多重比較。多重比較的P值均通過Bonferroni法進行校正，統計的顯著性水平為0.05。

2結果

2.1一般情況

在干預期間共納入32例腦卒中患者，其中男性22例，占68.75%，女性10例，占31.25%；最小年齡52歲，最大年齡85歲，平均年齡為63歲；有高血壓史26例（81.25%），有高血脂史14例（43.75%），有糖尿病史12例（37.50%），有冠心病史9例（28.13%），有腦卒中史7例（21.88%），有慢性支氣管炎或肺氣腫史3例（9.38%），有其他疾病史3例（9.38%）。

2.2Barthel指數和Berg評分的統計

干預第0個月，Barthel指數的均數為54.38，給予康復治療1個月后，該指數上升至60.50，至干預結束時，該指數已達到87.07（表1）。干預第0個月，Berg評分均數為26.59，給予半年康復治療后，患者Berg評分增加至46.62。康復治療3個月后，Berg評分均數已大于40.00。

對其進行斯皮爾曼等級相關檢驗，計算得相關系數γ=1.00，P=0.05，Barthel指數和Berg評分在干預期間均呈逐月遞增趨勢。

2.3定性訪談

在康復過程結束后，項目組分別對6名社區康復醫師進行了小組訪談，對6組患者及家屬進行了個體深度訪談。患者選擇按照依從性好、中、差3個水平進行分類，項目組對依從性差患者的隨訪醫師進行訪談。從訪談結果來看，參與腦卒中早期康復社區干預的患者及醫師均表示，[JP3]腦卒中早期康復社區干預具有一定效果和積極意義，但在實施過程中還發現存在以下問題。

① 患者依從性。在康復干預過程中，往往病情較輕，康復效果較好的患者依從性較高，而病情較重，康復效果不夠理想的患者依從性較差。② 器械和中醫治療輔助康復活動。患者希望能結合針灸做康復治療，還有患者希望能提供康復器械治療。③ 加強社區康復隊伍建設。有社區康復醫師提出：“我們的水平比較有限，所以我們除了自身提高以外，后面還要培養康復醫師隊伍。”

3討論

近年來由于科學技術的發展，治療手段不斷更新，腦卒中患者生存率不斷提高。但是大部分的存活者存在不同程度的肢體運動障礙，其中一部分存活者更是重殘。這些患者需要家庭照顧或長期留院，患者自身不僅痛苦，而且對社會、家庭也帶來沉重的經濟和心理負擔。尤其是對于偏癱者，在現階段藥物治療尚無根本性突破的情況下，合理求助于康復治療，對于節省藥物治療的費用，減輕家庭和社會的負擔具有重要意義。康復治療基于腦的可塑性和大腦功能重組理論。腦卒中患者在中樞神經系統損傷后，中樞神經系統在結構上或功能上具有代償和功能重組能力。但是，中樞神經系統自然修復的能力有限，要提高功能恢復的程度，康復治療是極為重要的因素。國內外的研究表明，腦卒中的康復治療是有效的，可幫助患者最大程度地恢復功能，重返家庭和社會。[FL）]

本研究顯示，隨著干預的進行，患者的Barthel指數和Berg評分呈逐漸上升趨勢，并且不同時間之間Barthel指數和Berg評分差異均有統計學意義（P<0.01）。對于Barthel指數，第0個月的Barthel指數的均數為54.38，康復干預6個月后增至87.07，其差值為31.78（95%CI為24.21～39.36）。對于Berg評分，第0個月Berg評分均數為26.59，康復干預6個月后增至46.62，其差值為18.66（95%CI為13.76～23.56）。在康復干預3個月后，Berg評分的均數就大于40分，說明患者跌倒的風險降低，康復治療是有效的。

從實施情況來看，社區腦卒中早期康復干預項目已經建立了患者從三級醫療機構到社區早期康復管理的模式，同時培養了康復醫師和康復督導員兩支社區腦卒中康復隊伍，制定了定期遠程會診方法，初步形成了社區腦卒中早期康復菜單。有研究顯示，在腦卒中康復中，臨床醫師根據患者的不同情況制定個體化康復計劃，并由康復醫師對患者進行規范化、個體化康復訓練，是腦卒中患者成功康復的關鍵＼[3＼]。本項目充分印證了這一點。

針對在定性訪談中發現的問題，提出以下建議。有研究結果提示，腦卒中患者生活質量差的最主要決定因素是抑郁和已婚＼[4＼]。因此，在康復時應該了解患者及其配偶所需要的支持服務。除了加強患者自身的心理疏導和健康教育外，還應取得患者家屬特別是配偶對康復治療的支持，提供患者良好的康復環境，從而提高患者的依從性。另外，針對患者提出的針灸治療和輔助機械治療的需求，還應根據社區醫院的醫師和設備配置以及患者的具體情況而定，有條件的社區醫院可以由針灸醫師為行動不便的患者提供上門服務，并提供一定的器械輔助康復治療。除此之外，在加強現有社區康復醫師和康復督導員培訓的同時，還要不斷擴大社區康復醫師隊伍，逐步建立和完善腦卒中早期康復社區干預機制。

4參考文獻

[1]董軍立，李康增.腦卒中早期康復干預方法評價＼[J＼].中國臨床康復，2005，9（1）：142-143.

[2]林楓.84例腦卒中偏癱患者的早期康復護理體會＼[J＼].中國醫療前沿，2012，7（16）：86-87.

[3]吳雪飛，孫桂軍.早期康復治療對腦卒中預后的影響＼[J＼].中國社區醫師·醫學專業，2012，14（14）：27-29.

[4]徐本華，胡永華.腦卒中患者生活質量的研究＼[J＼].中國臨床康復，2005，9（1）：136-138.

（收稿日期：2014-01-20）