一期后路內固定病灶清除植骨融合治療上胸椎結核

張學良，王文己

(蘭州大學第一附屬醫院骨科，甘肅 蘭州 730000)

臨床論著

一期后路內固定病灶清除植骨融合治療上胸椎結核

張學良，王文己

(蘭州大學第一附屬醫院骨科，甘肅 蘭州 730000)

目的探討一期后路椎弓根釘內固定、病灶清除、植骨融合治療上胸椎結核的臨床療效。方法自2009年3月至2011年1月，應用脊柱后正中切口一期行椎弓根釘內固定、切除肋骨頭及橫突行側前方病灶清除、植骨融合治療上胸椎結核12 例，其中男10 例，女2 例；年齡9～45 歲，平均36.2 歲；病變節段：T2～31 例，T3～52 例，T4～66 例，T5～62 例，T61 例；所有患者均以胸背部疼痛首診并伴不同程度的神經功能障礙，術前后凸角15°～52°，平均30.2°；Frankel分級B級2 例，C級2 例，D級8 例；入院時查血沉平均71 mm/h，術前血沉平均35 mm/h。結果術后隨訪6～22個月，1 例患者手術切口皮緣壞死經換藥后愈合，余患者均一期愈合。術后1～3個月內血沉恢復至正常水平，胸椎后凸畸形均明顯改善。術后后凸角度10°～27°，平均19°；植骨融合時間4～7個月，平均5個月，至終末隨訪時無結核復發及內固定相關并發癥。末次隨訪時2 例Frankel分級B級者恢復至C級，2 例C級者1 例恢復至D級，1 例恢復至E級，8 例D級恢復至E級。結論一期后路椎弓根內固定、病灶清除、植骨融合治療上胸椎結核手術入路簡單，創傷小，有利于恢復脊柱穩定性，矯正后凸畸形，且操作安全，并發癥少。

上胸椎結核；病灶清除；植骨融合；內固定

脊柱結核是常見的肺外結核類型，幾乎占到骨關節結核的一半[1]。高胸段脊柱結核在脊柱結核中所占比例較低，但因其位置高、連續累及的病變椎體數目多，常同時合并胸椎后凸畸形、胸髓壓迫、全身情況差，加上結核病本身致病菌的固有特點，其致殘率很高，因此一直是脊柱外科治療中較棘手的問題。目前，脊柱結核的外科手術方法報道很多，特別是手術入路方面，隨著手術技術的發展，單一后路病灶清除及重建越來越被廣大臨床醫師認可[2，3]。我們應用一期后正中切口，肋骨橫突入路行病灶清除、前方植骨、后路內固定治療上胸段脊柱結核，探討其可行性及臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者病例信息采集于2009年3月至2011年1月，術前經臨床、X線、CT或MRI檢查，診斷為上胸椎結核，均有手術適應證[4]。12 例患者中男10 例，女2 例；年齡9～45 歲，平均36.2 歲；病程在3～24個月，平均8個月。胸部X線片示：6 例肺部有陳舊性肺結核病灶，未發現活動性肺結核。病變節段在T2～31 例，T3～52 例，T4～66 例，T5～62 例，T61 例。累及連續的椎體數目：1個椎體1 例，2個椎體3 例，3個椎體8 例。所有患者均伴結核中毒及胸背部疼痛癥狀，并伴不同程度的神經功能損害，患者入院時按Frankel脊髓損傷分級標準[5]，達B級2 例，C級2 例，D級8 例。X線片測量后凸角15°～52°，平均30.2°。MRI或CT提示所有病例椎體均有不同程度的破壞，椎間隙變窄甚至消失，破壞的椎體或椎間盤壓迫脊髓及神經根，11 例患者伴椎旁膿腫。入院時查血沉平均71 mm/h，術前血沉平均35 mm/h。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 所有患者均臥床休息，規律三聯抗癆治療2周以上，采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇，至患者一般情況好轉，中毒癥狀減輕，血沉恢復正常或明顯下降(小于40 mm/h)，并積極改善患者體質，糾正貧血，盡量將血紅蛋白提高至100 g/L以上；對于駝背明顯患者(后凸角大于30°)，平臥困難，囑其適當俯臥以助于后凸畸形慢性矯正；對于術前截癱術后需長期臥床的患者，指導其抬頭擴胸，進行呼吸功能鍛煉，增強心肺適應能力；對于合并內科疾病患者，積極給予治療。

1.2.2 術中處理 患者氣管插管全麻，俯臥位，術中全程神經電生理檢測儀監測，后正中切口，顯露雙側椎板等附件。先行脊柱椎弓根釘固定，視病變及后凸畸形，常規2～3組椎弓根釘(4～6釘)固定，椎弓根釘固定困難時，不強求對稱固定。棒彎成生理后凸，對后凸明顯者，增大棒的預彎弧度，以免矯正過多，置棒，固定。于病灶嚴重的一側，充分顯露病變椎體的肋橫關節，咬除肋骨頭及橫突，暴露橫突關節面，同時行椎板減壓，暴露游離出肋間神經及肋間動脈，予以保護，在直視硬膜的前提下，經肋橫關節面顯露病灶(暴露時保護胸膜，如出現壁層胸膜撕裂，則在鼓肺時縫合)，徹底清除結核病灶，包括殘存的椎間盤、硬化骨及對側的膿液、肉芽、死骨。伴有截癱的病例，行椎管前方減壓，解除脊髓壓迫。減壓后適當撐開上下相鄰的正常椎體，并在相鄰椎體上開槽，將取下的足夠長度的2根肋骨適當塑形，逐次鑲嵌修整好的肋骨植骨。沖洗創面后，術野內加入異煙肼0.2 g、鏈霉素1 g(術前皮試)，放置骨科引流管，逐層縫合切口。手術時間105～180 min，平均140 min，術中出血300～600 mL，平均400 mL。

1.2.3 術后處理 對癥支持治療，引流管術后24～48 h拔除，術后平臥8 h，8 h后鼓勵患者軸向翻身；第2天開始雙下肢功能鍛煉；第3天行腰椎正側位X線片檢查；1周后開始腰背肌功能鍛煉；8～10 d常規拆除切口縫線；臥床3個月后若無活動性結核體征，且神經癥狀恢復良好，則佩戴支具坐起，逐漸下地活動，避免負重活動6個月；全身抗癆治療12～18個月，每月復查血常規、血沉及生化全項，預防藥物對肝腎功能損害，每3個月復查脊柱X線片，了解植骨融合及內固定情況，評估結核病灶控制情況。

2 結 果

所有患者術后隨訪6～22個月，平均9個月。1 例患者手術切口皮緣壞死經換藥后愈合，余患者均一期愈合，無竇道形成。4 例患者于術后出現不同程度高熱，經對癥處理后，3～5 d癥狀逐漸消失。按脊柱結核的愈合標準[6]：術后抗結核治療半年以上，病灶無復發，一般情況良好，體溫、飲食正常；血沉在正常范圍；X線片顯示植骨塊生長良好，病變椎體已骨性愈合，無其他并發癥；恢復正常活動及工作，無疼痛及發熱癥狀。本組12 例患者均達以上治愈標準。術后3個月時行X線片檢查示后凸角10°～27°，平均19°，隨訪至植骨塊融合時，角度僅丟失0°～8°。末次隨訪時2 例Frankel分級B級者恢復至C級，2 例C級者1 例恢復至D級，1 例恢復至E級，8 例D級均恢復至E級。所有患者骨性愈合時間4～7個月，平均5個月，未出現植骨塊脫出、吸收，無內固定器械松動、斷裂等手術并發癥。

典型病例為一21 歲男性患者，主因“胸背部疼痛伴雙下肢無力4個月，加重1個月收住”。查體：胸背部后凸畸形，T3棘突壓痛明顯，叩擊痛(+)，雙下肢感覺減退，雙下肢肌力3級。手術后患者癥狀消失，肌力逐漸恢復正常。手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前胸椎正位X線片

圖2 術前胸椎MRI示：T3椎體T2高信號

圖3 一期病灶清除植骨內固定術后2 d胸椎正側位X線片

圖4 術后6個月胸椎正側位X線片示病灶無復發征象

3 討 論

3.1 上胸椎結核手術方式與手術切口選擇 對于上胸椎結核，特別是T2～4結核，臨床報道了前路開胸(單經胸腔前路手術可直視下同時清除脊柱兩側的病灶)、側臥位開胸及傳統采用后路內固定并后外側入路病灶清除植骨融合等術式。近年來，對于上述手術入路，我院亦曾做過多例嘗試，筆者就其出現的問題總結如下。a)前路開胸手術：手術創傷大，解剖復雜，風險大，因結核及腫瘤等病灶長期刺激，造成局部組織黏連，無法正常順利分離并暴露病損部位，故而給病灶清除及植骨造成很大障礙，且前路手術對脊柱后凸畸形矯正效果不佳[7]，有研究[8]報道僅行前路減壓與融合手術時后凸畸形進展最嚴重。b)側臥位開胸手術：此手術入路由于解剖的原因，大部分患者無法暴露出T2的位置。c)后路內固定并后外側入路病灶清除植骨融合術：近年來，我院用此手術方式治療了T2～12階段的大量結核患者，術野清晰，暴露簡單，療效滿意，但是需擺兩次體位及有兩個切口，時間長，創傷大，出血較多。我院在脊柱結核，特別是上胸椎結核手術入路上，總結經驗，改用單一后正中切口內固定并病灶清除植骨融合，手術根據椎體破壞及膿腫位置，選擇切口左側或右側進入。一方面，能夠徹底解除病灶對脊髓的壓迫，有利于脊髓功能的恢復；另一方面，植骨融合及內固定系統為患者遠期生活質量的提高提供了保障，結核復發率明顯降低。再者，單純后路手術切口小，出血少，并可保留肋間神經及肋間血管，減少肋間神經損傷等并發癥。

3.2 病灶清除與減壓 脊柱結核導致截癱的主要原因是椎體病變所產生的膿液、干酪樣物質、肉芽組織、壞死的椎間盤組織或死骨壓迫脊髓及脊神經所致。MRI顯示脊髓單純受壓水腫者，減壓后神經癥狀大多可以完全恢復；如有脊髓軟化，則減壓后多為不完全恢復；若為脊髓萎縮或空洞形成，則減壓后多無恢復，效果較差[9]。多數患者截癱癥狀由慢性壓迫所致，故只有徹底清除脊髓周圍壓迫病灶，才能達到椎管減壓的目的。當椎體嚴重破壞時，椎體塌陷形成后凸畸形，嚴重的后凸畸形及增厚的硬膜囊使該節段脊髓緊張、受壓變扁，逐漸發生遲發性截癱[10]。對于此類患者，影像學顯示壓迫大多來自后凸畸形的椎體后緣，需要減壓的范圍一般較長，可行椎體后緣切除，同時還應矯正駝背畸形才能徹底減壓，必要時行椎體次全切除充分減壓，切除范圍以見到正常骨組織，骨面有出血為宜。而對于壓迫主要來自于椎管內膿腫或炎性肉芽組織等形成的壓迫，且影像學檢查椎體相對完整的病例，行經椎體后緣切除減壓較為困難，我們采用切除椎弓根前外側減壓，即切除肋骨頭、橫突及椎弓根和相應的椎體側后方骨質，暴露硬脊膜囊，對硬膜前方進行減壓。如果椎管內膿腫范圍較大，可切除上下相鄰的肋骨頭、橫突和椎弓根，進一步擴大減壓范圍，清除壓迫脊髓的結核性物質，使椎管得到徹底減壓，減壓時需注意若關節突無明顯結核病變，建議保留關節突以減小對脊柱后方穩定性的影響。減壓完畢后，以硬脊膜囊恢復搏動為佳。術中電生理監測的應用，為減壓及椎弓根釘內固定提供了有力的保障。

3.3 植骨內固定方法 脊柱結核所致椎體破壞、塌陷導致脊柱不穩，并可引起不同程度的后凸畸形，且病變椎體死骨及椎間盤組織切除后，會留下較大的骨性缺損，從而影響脊柱穩定性和正常的生理曲度，因而行脊柱植骨融合輔以內固定是保持脊柱穩定性的根本方法[11]。椎體間植骨可使胸椎獲得更高的穩定性，同時椎體間較大的接觸面也提供了較為理想的植骨床，使植骨融合率大大提高，而且此種融合方式還可減少椎弓根螺釘所承受的應力和剪力，從而減少螺釘斷裂、松動、脫出的發生率。椎體間植骨還有利于椎間隙高度的恢復，從而擴大椎間孔高度，緩解因椎間孔狹窄造成的神經根受壓。內固定系統短期內提供脊柱穩定性，為患者早期下地提供了支持，而且可以提高植骨融合率，維持后凸畸形的矯正，保證了遠期療效[12]。以前認為胸椎較穩定，病灶清除后可不植骨，結果出現不少并發癥，特別是繼發二次截癱。我們在病灶清除完畢后，用骨鑿在上下椎體距椎體后緣1 cm前鑿一骨槽，在脊柱畸形矯正的情況下，測量骨缺損的距離，用肋骨鑲嵌植骨，術后隨訪所有患者4～7個月內達骨性愈合，未出現植骨塊脫出、吸收等問題。

胸椎結核致殘率高，對患者、社會和家庭均造成沉重負擔。隨著外科技術發展以及對脊柱結核認識的深入，在聯合化療基礎上的積極外科治療已經得到廣泛的認同。廣大同仁亦在外科手術的治療上，不停地研究探索，我們也期望有更大的突破。

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One-stageSurgicalManagementforupperThoracicTuberculosisbyPosteriorPediculeScrew-rodsSystemFixation，DebridementandBoneGraft

ZHANG Xue-liang，WANG Wen-ji

(1st Affilioted Hospital of Lanzhou University，Lanzhou 730000，China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of one-stage surgical management for upper thoracic tuberculosis by posterior pedicule screw-rods system fixation，debridement and bone graft.MethodsA total of 12 patients with upper thoracic tuberculosis were treated by one-stage spinal fixation with midline incision，removing front-side focus by rib and transverse resection，grafting surgeries from March 2009 to January 2011.There were 10 males and 2 females；with the age of 9 to 45 years，36.2 years on average；1 case had segmental lesion at T2～3，2 at T3～5，6 at T4～6，2 at T5～6and 1 at T6.The primary symptom of all patients was chest and back pain with varying degrees of neurological dysfunction.The preoperative kyphosis was 15° to 52°，30.2° on average.There were 2 cases of grade of B，2 cases of grade C and 8 of grade of D in Frankel grading.The average erythrocyte sedimention rate on admission was 71 mm/h，and the average preoperative ESR was 35 mm/h.ResultsAll patients were followed up for 6～22 months.There was one case of skin necrosis and all the other would healed.The ERS decrsead to normal range in 1～3 months postoperative.Thoracic kyphosis were significantly improved，the postoperative kyposis was 10°～27°，19° on average.Spinal fusion was achieved in 4 to 7 months，5 months on average.There was no recurrence or fixation-related complications at the final follow up.2 cases of grade B recoverd to grade C，1 of grade C to grade D and another to grade E，8 of grade D to grade E.ConclusionThis surgical technique is a simple and less invasive way to.Treating upper thoracic tuberculosis，it is helpful to restore the spinal stability，correct the kyphosis，and the operation is safe and with few complications.

upper thoracic tuberculosis；debridement；fusion；fixation

1008-5572(2014)06-0481-04

R529.2

：B

2013-12-16

張學良(1978- )，男，主治醫師，蘭州大學第一附屬醫院骨科，730000。