后路單開門Centerpiece內固定治療多節段脊髓型頸椎病

胡勇，董偉鑫，趙紅勇，袁振山，孫肖陽，馬維虎，徐榮明

(1.寧波市第六醫院脊柱外科，浙江 寧波 315040；2.蕭山區第六人民醫院骨科，浙江 杭州 311261)

臨床論著

后路單開門Centerpiece內固定治療多節段脊髓型頸椎病

胡勇1，董偉鑫1，趙紅勇2，袁振山1，孫肖陽1，馬維虎1，徐榮明1

(1.寧波市第六醫院脊柱外科，浙江 寧波 315040；2.蕭山區第六人民醫院骨科，浙江 杭州 311261)

目的探討頸后路單開門結合Centerpiece鈦板內固定術治療多節段脊髓型頸椎病的臨床療效和安全性。方法自2010年5月至2012年5月，采用頸后路單開門結合Centerpiece鈦板內固定術治療多節段脊髓型頸椎病患者32 例，男20 例，女12 例；年齡49～77 歲，平均(60.4±7.6) 歲。以日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)17分法評定神經功能，在側位X線片上測量C2與C7椎體后壁切線夾角α確定頸椎曲度，以過伸過屈位α的差異來計算頸椎活動度，以頸肩疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估。結果手術均順利完成，手術時間100～160 min，平均140 min；手術失血量250～800 mL，平均460 mL。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12～38個月，平均22個月。術前和術后1周JOA分別為(9.26±3.16)分、(12.95±2.35)分(P<0.05)，JOA改善率為(56.4±9.3)%；術后3個月和術后1年JOA分值分別為(13.30±2.46)分、(13.16±1.39)分，與術后1周(12.95±2.56)分相比，差異均無統計學意義(P>0.05)；患者術前、術后3個月頸椎曲度分別為(18.1±3.8)°和(16.7±5.4)°，兩者差異無統計學意義(P>0.05)；患者術前、術后3個月頸椎活動度分別為(35.46±11.54)°和(30.65±8.95)°，兩者差異無統計學意義(P>0.05)；術前、術后3個月平均頸肩部VAS評分分別為(3.8±1.8)分和(1.6±1.5)分，兩者差異有統計學意義(P<0.05)。結論頸后路單開門結合Centerpiece鈦板內固定術治療多節段脊髓型頸椎病能夠有效改善多節段脊髓型頸椎病患者神經功能，保存頸椎曲度及活動度，是治療多節段脊髓型頸椎病的有效方法。

頸椎；脊髓型頸椎病；椎板成形術

20世紀70年代，頸椎后路單開門椎板成形術作為頸椎椎板切除術的一種替代術式運用于臨床，近幾年出現了多種頸椎后路單開門椎板成形術的改良術式，其中頸后路單開門結合Centerpiece鈦板內固定術式運用于臨床。該術式較傳統的椎板成形術增加了開門椎板固定的穩定性，減少了術后并發癥[1-4]。自2010年5月至2012年5月，采用頸后路單開門結合Centerpiece鈦板內固定術治療多節段脊髓型頸椎病患者32 例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共32 例，男20 例，女12 例；年齡49～77 歲，平均(60.4±7.6) 歲；病程5～60個月，平均(39.3±6.4)個月。所有患者均為多節段脊髓型頸椎病患者，臨床上有進行性的脊髓損傷癥狀，表現為不同程度的四肢麻木、無力，胸腹部束帶感，行走不穩，雙足踩棉花樣感覺等。術前頸椎中立側位X線片示頸椎前凸保留，過伸過屈位X線片無頸椎不穩；均行CT及MRI檢查，證實為有3個或3個以上的節段頸脊髓受壓。開門節段：C3～618 例，C3～714 例；選擇神經癥狀較重的一側為開門側，若雙側癥狀一樣則依術者習慣而定，左側開門22 例，右側開門10 例。

1.2 手術方法 患者全麻后取俯臥位，借助Mayfield頭架使患者處于輕度屈頸位。減壓范圍依據手術節段而定。根據手術節段選擇，逐層顯露C3～7椎板及兩側小關節，術中注意保護頸半棘肌C2棘突止點，用尖嘴咬骨鉗剪除C3～6或C3～7部分棘突。開門側選擇神經癥狀較重的一側，在矢狀面，用球形磨鉆在開門側椎板與側塊聯合處磨出骨槽，用薄式槍狀咬骨鉗縱行先遠后近咬除殘余的內板骨質，保證骨槽的形成。選用適合的球形磨鉆在門軸側作“V”形開槽，夾角在45°～50°。保留1 mm厚度的松質骨和內層皮質骨，切斷開門區上下兩端的黃韌帶及椎板相互重疊的部分，然后向門軸側完整掀起C3～6或C3～7椎板以擴大椎管，仔細切除硬膜外黏連組織進行充分減壓，見硬膜囊后移搏動明顯，術中注意保護各椎板間黃韌帶和棘間韌帶的完整以達到開門的整體完整性。跳躍式在C3、C5、C6或C7上放置3塊Centerpiece鈦板。用試模確定每塊Centerpiece鈦板的尺寸，開門尺寸通常控制在12 mm。將Centerpiece鈦板安裝在側塊及掀開的椎板間，然后用直徑2.6 mm、長度7.0～9.0 mm的自攻鈦釘固定，其中鈦板的爪形側正好夾住掀起的椎板并以1～2枚鈦釘固定，鈦板的平板側與腹側的叉尖正好夾住門軸側側塊的內緣并以2枚鈦釘固定。

1.3 觀察指標 a)神經功能：采用日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)17分法評估頸脊髓病患者術前、術后1周(此時傷口疼痛基本緩解)、術后3個月及術后1年的神經功能狀態，計算術后1周的神經功能改善率，JOA改善率(%)=[(術后JOA評分-術前JOA評分)/(17-術前JOA評分)]×100%。b)頸椎曲度：利用患者頸椎中立側位X線片上C2與C7椎體后壁切線夾角α來確定(見圖1)，記錄患者術前、術后3個月的α角。c)頸椎活動度：用頸椎過伸過屈側位X線片上C2與C7椎體后壁切線交角α的差異來計算頸椎活動度，統計術前、術后3個月時患者的頸椎活動度。d)軸性癥狀：用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)記錄患者術前及術后3個月頸肩疼痛范圍的VAS分值，來評估術后軸性癥狀。

圖1 頸椎曲度計算示意

1.4 統計學方法 應用SPSS 18.0統計學軟件進行統計學分析。患者不同時期各項觀察指標均數比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。術后1年與術后3個月及術后1周的JOA分值差值、術前及術后3個月頸肩疼痛范圍的VAS分值差值、術后3個月與術前頸椎曲度差值、頸椎活動度差值經檢驗符合正態性和方差齊性。

2 結 果

所有病例手術均順利完成，手術時間100～160 min，平均140 min；手術失血量250～800 mL，平均460 mL。所有患者切口愈合良好，術中無因內固定植入引起神經血管損傷，術后無傷口感染、腦脊液漏等并發癥出現。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12～38個月，平均22個月。

術后1周隨訪，患者的JOA評分較術前有顯著的改善(P<0.05)，神經功能改善率(56.4±9.3)%，術后3個月、術后1年患者的JOA分值與術后1周比較差異無統計學意義(P>0.05，見表1)；術后3個月隨訪，患者的頸椎曲度、頸椎活動度較術前均差異無統計學意義(P>0.05，見表1)，患者頸肩的VAS分值較術前顯著減少(P<0.05，見表1)。

術后6個月CT平掃均見門軸骨性愈合，骨性愈合率達100%。末次隨訪患者椎管充分擴大，內固定位置良好，無松動、拔出和斷裂，未見再關門現象。典型病例影像學資料見圖2～5。

表1 患者術前和術后隨訪時JOA分值、頸椎曲度(α)、頸椎活動度及頸肩VAS分值比較

3 討 論

3.1 多節段脊髓型頸椎病術式選擇 多節段脊髓型頸椎病患者多存在脊髓前后方壓迫，目前手術入路選擇意見仍不統一，較常用的有單純前路、后路，也有部分選擇前后聯合入路。單純前路減壓融合術已在單節段和雙節段脊髓型、神經根型和混合型頸椎病中廣泛應用，但其應用于多節段脊髓型頸椎病治療中目前仍有較多問題，如融合固定節段過多、假關節形成，進而使得鄰椎病出現的概率增加，故遠期效果不佳，這方面國內外均有文獻報道[5，6]。后路減壓術主要是全椎板或半椎板切除術和椎管擴大成形術，而Centerpiece單開門椎板成形術是椎管擴大成形術中應用較為廣泛的一種。兩種術式目前應用都較為廣泛，其中椎板切除減壓術主要有兩個缺點：a)術后易導致頸椎穩定性下降和后凸畸形；b)由于椎板廣泛切除，硬膜過多外露，大量瘢痕膜形成可導致椎管再狹窄和蛛網膜炎[7，8]。相比前路減壓融合術和后路椎板切除術，椎板成形術具有操作簡便、并發癥少、遠近期療效好的優點。

3.2 Centerpiece單開門椎板成形術改善多節段脊髓型頸椎病患者神經功能癥狀的優勢 Ratliff等[9]對收集整理的71篇文獻，約2 000 例患者進行Meta分析，發現傳統椎板成形術在維持頸椎序列、減少后凸畸形發生率和改善神經功能效果上并不優于頸椎后路椎板切除融合術，并有C5神經麻痹和軸性疼痛的并發癥。我們現在提到的Centerpiece微型鈦板系統與傳統釘板系統相比，其特點如下：a)可抵抗椎板的移位，鋼板的頭側卡住椎板緣，而鋼板外側的腹側尖沿溝槽卡在側塊上，鉆孔和螺釘置入都更加容易；b)力學穩定性上等于或大于現行的技術[10]，可允許早期活動；c)排除了對微型鋼板塑形的要求，方便了頸椎椎板成形術的過程；d)有效地維持擴大的頸椎管容積，防止“單開門”手術再關門風險，保證脊髓減壓徹底，有利于脊髓功能恢復[3]；e)有效的使硬膜囊完全保護在椎管內，達到了真正的椎管成形，不會受到瘢痕增生的影響；f)在堅強內固定的保證下，術后3 d即可佩戴頸圍下床活動，2 d后就可在醫生指導下循序漸進地進行頸部肌肉的主動鍛煉，從而減少術后軸性癥狀和運動節段丟失的發生率。我們的研究結果顯示Centerpiece單開門椎板成形術有著良好的臨床效果，術后1周的神經功能改善率為(56.4±9.3)%；術后3個月及術后1年的JOA分值分別為(13.30±2.46)分、(13.16±1.39)分，與術后1周(12.95±2.56)相比無統計學差異(P>0.05)，其臨床效果可得到良好的維持；患者術前、術后3個月頸椎曲度分別為(18.1±3.8)°和(16.7±5.4)°，兩者差異無統計學意義；患者頸椎活動度術前、術后3個月頸椎活動度分別為(35.46±11.54)°和(30.65±8.95)°，兩者差異無統計學意義。可見Centerpiece單開門椎板成形術后，多節段脊髓型頸椎病患者的頸椎曲度和頸椎活動度可得到良好的維持。患者術前、術后3個月平均頸肩部VAS分值分別為(3.8±1.8)分和(1.6±1.5)分，差異有統計學意義，在一定意義上緩解了軸性癥狀的程度。

3.3 Centerpiece單開門椎板成形術較傳統單開門術式的優點 傳統單開門頸椎管擴大成形術是一種操作簡單、效果理想的手術方法，已廣泛應用于治療多節段脊髓型頸椎病[11]。Hirabayashil術式是傳統單開門手術的主流方式，但相關研究報道的遠期隨訪結果顯示該術式中懸吊固定于門軸側小關節囊或椎旁肌上的縫線強度難以對抗輕微的外力，如門軸側頸部肌肉收縮時的擠壓力或頸后部的外力作用，縫線蠕變及椎板的彈性回縮等因素均可引起椎板塌陷致“再關門”[12]；此外因無可靠支撐穩定，術后患者頸部制動時間較長，缺乏及時康復鍛煉，小關節囊縫合懸吊使得頸椎活動度減少等因素[13，14]導致術后出現頸部慢性疼痛、僵硬不適等癥狀，即“軸性癥狀”，這些不足一直困擾著脊柱外科醫生。正是鑒于這些不足，Centerpiece鈦板作為頸后路椎板成形術的改良術式應運而生。Centerpiece鈦板生物相容性好，有良好的韌性及強度，比Dimar等[15]使用的鈦板在外形上有明顯獨特之處，操作簡便，穩定性可靠。安裝時其叉形側扣住打開的椎板并以1～2枚螺釘固定，平板側呈叉形以2枚螺釘固定于側塊，為開門側提供可靠的力學支持，與傳統固定方法比較大大提高了即刻穩定性。術后頸痛是傳統后路手術的常見并發癥，術后制動時間過久，頸部肌肉活動不足，是引起軸性頸痛的重要原因[12]。Cavanaugh等[16]的研究指出，術后軸性癥狀與頸后肌群和關節突關節的破壞有關。采用Centerpiece鈦板內固定后提供了極佳的初始穩定性，術中雖然和傳統術式一樣需剝離頸后部肌肉及小關節囊，但無需縫扎懸吊，可避免對軟組織進一步造成損傷，且術后制動時間顯著縮短，只需頸托保護2周左右即可行康復訓練，提高穩定性的同時也減少了軸性疼痛等并發癥的發生。此外，傳統手術的懸吊方法中因缺乏穩定的內固定，掀起的椎板可能長時間處于微動狀態，不利于門軸側骨性愈合，是導致“關門”的可能因素，Centerpiece鈦板固定提供了極佳的即刻穩定性，對門軸側骨缺損的骨性愈合起到了促進作用。本組病例術中對門軸側均未行植骨處理，術后6個月CT均見骨性愈合。

總之，多節段脊髓型頸椎病患者的手術治療方案還沒有十分明確的統一標準，無論何種手術方式，其首要目的是減壓，擴大椎管容積并維持擴大的椎管容積，從而有望恢復脊髓形態，消除脊髓水腫，增加脊髓血供，為神經功能的恢復提供條件，防止脊髓進一步損傷引起神經功能惡化。雖然前路、后路均能獲得滿意的脊髓功能恢復，但手術的優劣不僅需要考慮神經功能改善情況，還需要考慮頸椎曲度及活動度的保存及術后并發癥等[5，6，17]。基于對這些因素的綜合考慮，頸后路單開門結合Centerpiece鈦板內固定治療多節段脊髓型頸椎病是合適的，并且隨著對頸后路單開門椎板成形術的不斷完善，此類術式有望成為治療多節段脊髓型頸椎病的主流方式[18，19]。

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TreatmentofMulti-segmentalCervicalSpondyloticMyelopathyTreatedPosteriorUnilateralOpen-doorLaminoplastyCombinedwithCenterpieceTtitaniumPlateInternalFixation

HU Yong1，DONG Wei-xin1，ZHAO Hong-yong2，etal

(1.Department of Spine Surgery，Ningbo 6th Hospital，Ningbo 315040，China；2.Department of Orthopeadics，6th People′s Hospital of Xiaoshan District，Hangzhou 311261，China)

ObjectiveTo explore the clinical effect and safty of posterior unilateral open-door laminoplasty combined with Centerpiece titanium plate internal fixation for multi-segmental cervical spondylotic myelopathy.MethodsFrom May 2010 to May 2012，32 patients with multi-segmental cervical spondylotic myelopathy were treated by posterior unilateral open door laminoplasty combined with Centerpiece titanium plate internal fixation.There were 20 males and 12 females，with a mean age of (60.4±7.6) years(ranged 49 to 77 years).The neurofunction was evaluated by Japan Orthopaedic Association(JOA)score.The cervical curvature angle(α) was demonstrated by the cross angle between posterior vertebral body margins of C2and C7on cervical radiographs.Calculated cervical range of motion according to the difference of the angle of α between hyperextension and hyperflexion cervical radiographs.Calculated shoulder and pain VAS scores assess the range of axial symptoms.ResultsThe operative time and intraoperative blood loss were respectively 140 min(100～160 min) and 460 mL(250～800) mL.All patients were followed up from 12 to 38 months with an median of 22 months.The JOA scores was (9.26±3.16) before surgery and (12.95±2.35) at 1 week after surgery，which showed significant differences(P<0.05).The improve rate of Japanese Orthopaedic Association(JOA) scores was (56.4±9.3)%.The JOA scores was (13.30±2.46) 3 months after surgery and (13.16±1.39) 1 year after surgery，there were no significant differences when compared with the JOA scores at 1 week after surgery (P>0.05).The cervical curvature angle were (18.1±3.8)° before surgery an (16.7±5.4)° 3 months after surgery.There were no significient differences (P>0.05).The cervical range of motion was (35.46±11.54)° before surgery and (30.65±8.95)° 3 months after surgery.There were no significient differences (P>0.05).The VAS scores were ((3.8±1.8) before surgery and (1.6±1.5) 3 months after surgery，which had significient differences (P>0.05).ConclusionPosterior unilateral open-door laminoplasty combined with Centerpiece titanium plate internal fixation can effectively improve neurofunction of patients with multi-segmental cervical spondylotic myelopathy and conserve cervical curvature and activ ity.It is an effective and safe method for multi-segmental cervical spondylotic myelopathy.

cervical vertebra；cervical spodylosis myelopathy；laminoplasty

1008-5572(2014)05-0385-05

寧波市農業與社會發展科技項目(2011C50031)

R681.5+5

：B

2013-02-07

胡勇(1974- )，男，主治醫師，寧波市第六醫院脊柱外科，315040。