前后路全脊椎切除治療下頸椎原發骨腫瘤

李龍，陳陽，周建偉，馬華松，*，周雪峰，王蒙，徐啟明

(1.安徽醫科大學解放軍306醫院臨床學院，北京 100101；2.解放軍306醫院骨科，全軍脊柱外科中心，北京 100101)

前后路全脊椎切除治療下頸椎原發骨腫瘤

李龍1，陳陽2，周建偉2，馬華松1，2*，周雪峰2，王蒙2，徐啟明2

(1.安徽醫科大學解放軍306醫院臨床學院，北京 100101；2.解放軍306醫院骨科，全軍脊柱外科中心，北京 100101)

目的探討前后聯合入路全脊椎切除治療下頸椎原發腫瘤的療效。方法對我院14 例下頸椎原發腫瘤采用前后聯合入路全脊椎切除，前后聯合內固定系統重建下頸椎穩定性。記錄并比較術前、術后頸部疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)、神經功能日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分及Frankel分級，并隨訪下頸椎植骨融合率。結果14例均獲得隨訪，隨訪時間8～54個月。術前和術后頸部疼痛VAS評分分別為(5.43±1.60)分和(2.00±1.30)分，術后疼痛顯著緩解(P<0.05)。術后神經功能改善情況按JOA評分法評估神經功能改善率(rate of the improve JOA score，RIS)達63.8%。根據Frankle分級標準，術后神經功能可改善1～2級。術后隨訪1年內植骨融合率達92.8%。結論采用前后聯合入路全脊椎切除治療下頸椎原發腫瘤，可最大可能完整切除腫瘤組織，重建下頸椎穩定性，獲得滿意的療效。

原發骨腫瘤；全脊椎切除；前后路

頸椎原發腫瘤具有較高的致殘率，由于頸椎鄰近解剖結構的復雜性，尤其是頸椎原發腫瘤對骨質、肌肉及血供的侵犯，因此完整切除腫瘤組織及頸椎穩定性重建的手術風險及難度遠遠大于常規頸椎手術。隨著醫療水平和手術技術的提高，頸椎腫瘤的手術治療手段更為豐富，治療效果更好，預后更為理想。本研究對我院2008年1月至2012年3月采用一期或分期前后聯合入路全脊椎切除手術治療的14 例下頸椎原發腫瘤患者進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年1月至2012年3月，共收治C3～7頸椎原發腫瘤患者14 例，均獲得隨訪。其中男9 例，女5例，平均年齡46.6歲(5.5～76歲)。腫瘤部位及性質：C31 例，C42 例，C51 例，C63 例，C71 例，C3～41 例，C4～51 例，C5～63 例，C6～71 例；骨巨細胞瘤5 例，脊索瘤4 例，骨軟骨瘤4 例，小圓細胞惡性腫瘤1 例。1.2 臨床表現 本組病例均以脊髓、神經根受累癥狀為主要表現，且伴有不同程度頸肩部疼痛、活動受限，其中手或上肢麻木9 例，上肢及頸肩部劇烈放射性疼痛，嚴重影響睡眠者7 例，四肢無力、行走不穩3 例，項部腫塊4 例，頭頸歪斜2 例。

1.3 影像學檢查及外科分期 14 例患者術前均行X線、CT及MRI檢查，了解下頸椎椎體破壞的部位、范圍、累及椎體的數量，脊髓有無受壓及受壓程度，有無侵犯周圍軟組織及部位和范圍，頸椎穩定性受累情況。所有病例均有不同程度的骨質破壞，大多數同時累及雙側椎弓根，11 例患者影像學表現為溶骨性改變，骨質疏松，其中4 例表現為蟲蝕樣破壞，7 例伴有不同程度的椎體塌陷；3 例為成骨性表現。

按照WBB外科分期[1]，本組病例主要累及1～3區和10～12區，全脊椎(1～12區)受累3 例，11 例以侵犯脊椎附件(1～3區和10～12區)為主；腫瘤侵犯范圍A-D層(椎旁軟組織層-硬膜外間隙層)4 例，B-C層(淺層骨組織層-深層骨組織層)7 例，B-D層(淺層軟組織層-硬膜外間隙層)3 例。

1.4 治療方法及隨訪 10 例患者采用一期前后路全脊椎切除，4 例患者由于全身狀況差不能耐受一期手術，待全身情況改善后，盡早行二期手術治療。所有患者均采用全身麻醉，術前透視定位，術中維持顱骨牽引。根據患者術前評估情況先行前路或后路手術，仔細研究影像學資料及患者的臨床癥狀，癥狀較重或者神經受壓較嚴重的一側先行手術治療。

前入路：仰臥位，頸椎適當后伸，于頸前左側或右側胸鎖乳突肌內側緣或同側胸鎖關節與乳突連線稍內側作斜切口，左側或右側的選擇以腫瘤偏向側決定。沿內臟鞘和血管鞘之間進入至椎體前方，定位病變椎體。撐開器將病椎上下相鄰椎體撐開，并將相鄰的椎間盤切除，之后將受累椎體及側塊部分逐一咬除，注意對神經根和椎動脈的保護，恢復椎體高度及生理曲度。取同種異體骨或填滿自體髂骨的鈦網植入骨缺損并嵌緊，植入已經預彎的前側鋼板，上下分別以兩枚鎖定螺釘固定于上下正常椎體上，再次透視見內置物位置滿意后沖洗切口，放置引流管，關閉切口。

后入路：俯臥位，以腫瘤為中心取頸后正中切口，顯露腫瘤節段上下各一或兩個健康節段棘突、椎板及小關節。紗布墊保護腫瘤周圍健康組織，在腫瘤外仔細游離，將后路能夠顯露的腫瘤骨(包括受累棘突、椎板、小關節及部分側塊)及受累軟組織逐一切除，明膠海綿及骨蠟止血。釘棒系統對腫瘤節段的上下節段固定，C7采用椎弓根釘，其余采用側塊釘。透視位置滿意后沖洗傷口，留置引流管，逐層縫合。

術后臥床1周佩戴頭頸胸支具下地活動，支具保護3～6個月。術后根據患者腫瘤的病理類型和體外藥敏試驗結果選擇輔助化療或放療。

采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)記錄頸部疼痛情況，輕度疼痛平均值為(2.57±1.04)分，中度疼痛平均值為(5.18±1.41)分，重度疼痛平均值為(8.41±1.35)分；采用日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)和Frankle分級評估神經功能改善情況，JOA評分術后神經功能改善率(rate of the improve JOA score，RIS)=(術后評分-術前評分)/(17-術前評分)×100%。療效根據改善率分為四級，優：改善率大于75%；良：改善率大于50%～75%；可：改善率大于25%～49%；差：改善率小于25%。定期隨訪復查X線片，觀察術后內植物和植骨融合情況。

2 結 果

前后路手術時間總計228～348min，平均(224.71±70.20)min；術中出血1500～5100mL，平均(3090.00±1 034.39) mL。所有手術均順利完成。

14 例均獲得隨訪，隨訪時間8～54個月，平均(27.2±12.4)個月。手術相關并發癥：1 例喉返神經損傷，給予激素、營養神經等藥物治療后逐漸恢復；1 例出現咽喉部刺激癥狀，給予對癥治療后逐漸恢復；1 例前入路切口深部血腫形成，密切觀察并對癥處理后逐漸吸收，傷口一期愈合。

術前VAS評分輕度疼痛1 例，中度疼痛10 例，重度疼痛3 例；術后3個月VAS評分輕度疼痛12 例，中度疼痛2 例，無重度疼痛患者；術后3個月和術前頸痛VAS評分分別為(5.43±1.60)分和(2.00±1.30)分，術后3個月與術前比較，兩者差異具有統計學意義(P<0.05)；末次隨訪時VAS評分與術后3個月VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。頸椎術前、術后JOA評分分別為(9.71±1.49)分和(14.36±1.33)分，術后與術前比較兩者差異具有統計學意義(P<0.05)，手術治療后JOA評分優良率為63.8%(見表2)。術前脊髓神經功能Frankel分級A級2 例，B級4 例，C級6 例，D級2 例，E級0 例；術后B級1 例，C級5 例，D級4 例，E級4 例，術后與術前比較，神經功能改善具有統計學意義(α<0.05)(見表3)。

末次隨訪所有患者均實現骨性融合，術后1年內植骨融合率達到92.8%。隨訪期間無內固定松動、斷裂等并發癥。未發現與手術直接相關的死亡。

表1 患者術前、術后3個月及末次隨訪VAS評分(分)

表2 患者術前、術后3個月JOA評分(分)

表3 患者術前、術后Frankel分級(級)

典型病例為一57 歲女性患者，診斷為C6椎體及附件脊索瘤，行Ⅰ期前后聯合入路全脊椎切除，前路鈦網加鋼板，后路釘棒系統內固定術，手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前MRI檢查示C6椎體變扁，椎旁組織異常信號

圖2 術前CT示C6椎體骨質破壞累及椎弓根 圖3 術后頸椎正側位X線片示術后前路鈦網加鋼板、后路釘棒系統固定

3 討 論

對于脊柱腫瘤的治療，傳統的方法主要采用從腫瘤內部予以切除和/或刮除或者采用分塊逐步切除的方法，即最早用于脊柱腫瘤治療的“蠶食技術”[2]和“蛋殼技術”[3]，它們的缺點在于都不可避免的導致相應椎體出現難以控制的大出血風險，并且難以確定和劃分正常組織與腫瘤的界限，致使切除不徹底及手術區域污染，術后腫瘤有較高的局部復發率。近期研究表明，早期發現并盡可能徹底切除腫瘤組織，可以減少或降低脊柱腫瘤的復發率并提高患者生存率。由此，20世紀70年代末至80年代末，Roy-Camille和Stener等第一次提出“全脊椎整塊切除”(en bloc)的概念，目的是實現脊柱腫瘤全切除，提高脊柱腫瘤的切除率，降低局部復發率，有效的延長患者生命，改善疼痛狀況和神經功能[4]。最初全脊椎切除主要應用于胸腰椎原發惡性腫瘤或者一些良性的侵襲性腫瘤的治療。20世紀90年代中期，日本學者Tomita等[5]報道了在此基礎上進一步改良的經后路全椎體整塊切除術，該技術是將整個脊椎以椎管平面為界分為前后兩個部分，分兩步予以完全切除，這種技術遠勝于分塊逐步切除的模式，并且可一次性完成整個手術的全過程[5]。但是，由于頸椎鄰近解剖結構復雜，周邊圍繞重要臟器及血管、神經，大多數瘤體呈溶骨性破壞或混合性的骨破壞，其血供豐富，尤其是骨腫瘤侵犯椎動脈或/和神經根時，手術視野及病灶顯示不清，在同一手術入路中手術操作相當困難，腫瘤組織往往得不到根治性切除，且頸椎穩定性的重建亦具有一定的難度及風險，所以單純的前路或后路手術行頸椎的全脊椎整塊切除存在相當大的困難。為了盡可能減少對頸椎周圍神經、血管的干擾，并且能夠完整徹底的切除腫瘤組織，有學者提出了前后路聯合入路行頸椎整塊切除[6]。

本組病例均采用前后聯合入路，分兩步進行頸椎的全脊椎切除，較為徹底的切除了腫瘤組織，并實現了頸椎穩定性的重建。我們在術前首先仔細研究下頸椎X線、CT、MRI等影像學資料，詳細了解腫瘤侵犯的部位、范圍及椎管的完整性、脊髓的受累情況及脊椎周邊軟組織侵及范圍[7]。并熟悉個體化解剖，特別注意椎動脈與腫瘤的關系，必要時行椎動脈MRA或DSA檢查，明確椎動脈的走行關系，并以此作為依據，必要時在前路或后路手術時顯露椎動脈，以免損傷[8]。在此基礎上明確手術順序及手術入路。王義生等[9]認為，對于脊髓前方的壓迫，少節段病變，運動障礙為主者，宜行前路手術；對于脊髓后方的壓迫，多節段病變，感覺障礙為主者，宜行后路手術；對于脊髓前后兩方的壓迫，可分期或一期施行后、前路手術。我們在手術入路的選擇上所遵循的一般原則與王義生等的觀點基本一致，即：癥狀較重或者神經受壓較嚴重的一側先行手術治療，解除壓迫較嚴重的一側，然后行另一側手術。

本組病例均順利完成手術，在術后并發癥方面出現1 例咽喉部刺激癥狀，該癥狀是頸椎前路手術發生率最高的早期并發癥。術后應用甲基強的松龍可有效降低咽喉部刺激癥狀的發生及程度。為預防此類并發癥，可在術前行氣管推移訓練并常規行耳鼻喉?？葡到y檢查以防止、降低術后咽喉部并發癥的發生。其次，喉返神經損傷在頸椎前路手術中也是比較常見的并發癥[10]，特別是下頸椎手術時易損傷，本組出現1 例，給予激素、營養神經等藥物對癥治療后恢復。此外，本組出現1 例術后頸前血腫壓迫，考慮腫瘤血供豐富，容易出現術后血腫。故術后給予祛痰、消腫治療，避免劇烈咳嗽及反復吞咽動作。密切觀察創口腫脹情況，及時處置[11]。

盡可能完整切除腫瘤，是脊柱腫瘤治療成功的第一步，這一觀點已被大多數醫生所接受和倡導[12]。前后聯合入路全脊椎切除最接近整塊切除。此外，前后路聯合內固定能更好的保持頸椎的生理彎曲并即刻恢復脊柱穩定性[13]，對患者術后盡早下床活動有重要意義。綜上所述，前后聯合入路全脊椎切除術治療下頸椎原發腫瘤具有如下優點：a)不需要特殊的手術器械，手術易于開展；b)能夠充分顯露腫瘤組織及重要血管、神經，減少術中神經、血管及臨近正常組織的損傷；c)徹底減壓，廣泛切除腫瘤組織，復發率低；d)脊髓干擾少，從脊髓前后兩個方向進行手術，不需繞過脊髓，減少對脊髓的干擾，有利于術后神經功能的恢復；e)穩定性重建，前路使用鋼板、鈦網植骨支撐，易于操作；后路只需應用椎弓根或側塊螺釘對病椎相鄰上下椎體短節段固定融合，保留了其余椎體的活動度，使脊柱從前后方聯合完成下頸椎三柱重建，獲得良好的脊柱穩定性。

總之，前后聯合入路全脊椎切除術作為脊柱腫瘤治療行邊緣切除或廣泛切除最好的手術方式之一，基本上實現了肉眼下徹底切除腫瘤病灶，可對脊髓和神經根進行徹底減壓，恢復脊柱的基本生理曲度，重建脊柱的穩定性，明顯緩解疼痛。術后可根據腫瘤的病理分型對每個患者采取個體化治療，輔以必要的化放療，能夠有效緩解臨床癥狀，降低腫瘤局部復發率，延長患者生命。盡管前后聯合入路全脊椎切除術是治療下頸椎原發骨腫瘤可行而有效的辦法，但是，該術式創傷較大，對患者身體情況、麻醉及術者的要求均較高[14]。需嚴格掌握適應證，相信隨著醫療水平、內固定器械及手術技術的發展，頸椎腫瘤的手術治療效果將更為理想。

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TheTotalSpondylectomyViaAnterior-posteriorApproachesintheTreatmentofLowerCerivalSpinalPrimaryTumors

LI Long1，CHEN Yang2，ZHOU Jian-wei2，etal

(1.Clinical college in 306 Hospital of PLA，Anhui Medical University，Beijing 100101，China；2.Department of Orthopaedics，Spine Center of PLA，the 306th Hospital of PLA，Beijing 100101，China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of total spondylectomy via anterior-posterior approaches in the treatment of lower cerival spinal primary tumors.MethodsIn our hospiatal，14 cases of lower cervical spinal primary tumors

total spondylectomy via anterior-posterior approaches.The stability of lower cerival spine was reconstructed via anterior and posterior internal fixation.We recorded and contrasted VAS score，JOA criteria and Frankle classification of all cases before and after surgery.The rate of fusion was followed up.Results14 cases received postoperative follow-up，ranging from 8 months to 54 months.The preoperative and postoperative VAS score were respectively (5.43±1.60) and (2.00±1.30).The nerve function was categorized by JOA criteria and Frankle classification，the excellent rate of JOA criteria was 63.8%.An average impovment of 1～2 Frankle grade was achieved in most cases after surgery.The rate of fusion was 92.8% after 1 year.ConclusionThe total spondylectomy via anterior-posterior approaches in the treatment of lower cerival spinal primary tumors could resected the tumor tissue completely as soon as possible，and reconstructe the stability of lower cervical spine and acquire satisfactory effect.

primary tumor；total spondylectomy；anterior-posterior approaches

1008-5572(2014)05-0401-05

R738.1

：B

2013-08-13

李龍(1987- )，男，研究生在讀，安徽醫科大學解放軍306醫院臨床學院，100101。

*本文通訊作者：馬華松