支墊釘技術結合鎖定鋼板治療橈骨遠端背側不穩定骨折

常小波，羅亞平，王勤業

(上海市嘉定區南翔醫院骨科，上海 201802)

支墊釘技術結合鎖定鋼板治療橈骨遠端背側不穩定骨折

常小波，羅亞平，王勤業

(上海市嘉定區南翔醫院骨科，上海 201802)

目的通過分組比較研究，觀察一種支墊釘技術結合鎖定鋼板在治療背側不穩定橈骨遠端關節內骨折的療效。方法2008年12月至2013年2月，我科進行的所有背側不穩定橈骨遠端骨折手術治療共107 例，其中僅應用掌側鎖定鋼板治療(A組)59 例，應用掌側鎖定鋼板結合支墊釘技術治療(B組)48 例。隨訪兩組患者術后掌傾角、尺偏角及Dienst功能評分等，比較兩種手術方法在治療背側不穩定橈骨遠端骨折中的療效。結果兩組患者隨訪時間8～21個月，隨訪以完成內固定取出手術為兩組手術方法終點，平均14個月。術后X線片示骨折均愈合，鋼板螺釘無松動斷裂。兩組患者掌傾角、尺偏角得到明顯改善，B組患者掌傾角改變更明顯，且差異有統計學意義，尺偏角改善兩組相似，差異無統計學意義，術后Dienst功能評估療效，兩組無明顯差異，均取得了滿意的療效。結論支墊釘技術在橈骨遠端背側不穩定骨折的治療中對有效恢復掌傾角存在積極意義，結合鎖定鋼板可牢固維持復位，有利于患肢腕關節功能恢復。

橈骨遠端骨折；內固定；骨板

橈骨遠端骨折是骨科常見的骨折之一，占所有骨折的20%左右，隨著老齡化社會的到來，其發病率逐年升高。對于涉及關節復雜橈骨遠端骨折，手術治療已成為當今骨科的共識，其治療的目的是使腕關節能獲得充分的無痛運動及穩定性，而治療的最終效果主要依賴于橈骨遠端解剖結構的重建，包括橈骨長度恢復，關節面平整，掌傾角、尺偏角等的恢復。在臨床工作中，我們發現：在所有骨折類型中，背側骨皮質粉碎、骨缺損不能提供應力側支撐者，治療上仍具有挑戰性[1]，特別是對于掌傾角的恢復存在一定的困難。為此，我們設計了一種支墊釘，用于恢復掌傾角，并針對此種技術的臨床療效進行了研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年12月至2013年2月，我科進行的所有橈骨遠端背側不穩定骨折手術治療共107 例(剔除雙側骨折、使用背側鋼板、外固定支架等病患)，所有病例均隨訪至內固定取出，均由同一組醫師完成手術。其中僅應用掌側鎖定鋼板(locking compression plate，LCP)治療的為A組，應用掌側鎖定鋼板結合支墊釘技術治療的為B組。A組59 例：男23 例，女36 例；平均年齡62 歲(16～83 歲)；左27 例，右32 例；按AO/ASIF骨折分型，C1型27 例，C2型22 例，C3型10 例。B組48 例：男16 例，女32 例；平均年齡58 歲(36～80 歲)；左29 例，右19 例；按AO/ASIF骨折分型，C1型19 例，C2型20 例，C3型9 例。受傷機制均為摔傷、交通傷或重物壓傷。所以患者均為閉合新鮮骨折；手術時間為傷后4 h～5 d。

1.2 支墊釘的設計及作用原理示意圖 我們充分利用LCP解剖鋼板的角度，根據LCP鋼板鎖定螺孔的螺紋設計了與其相匹配的支墊釘(見圖1)，通過杠桿原理，利用不同長度的支墊釘，恢復掌傾角(見圖2)。

圖1 支墊釘實物圖

a)橈骨遠端骨折，短縮成角畸形 b)牽引復位 c)安放掌側鎖定鋼板及支墊釘

d)置入近端螺釘時，逐漸退出支墊釘 e)利用釘板角撬撥原理有效恢復掌傾角

圖2 支墊釘技術有效恢復掌傾角原理示意

1.3 手術方法 患者采取全麻或臂叢麻醉，仰臥于手術床，患腕置于手術臺，術中使用止血帶。所有病例均采用掌側Henrry入路，于橈側腕屈肌和橈動脈間隙進入。一般遠端達腕橫紋，如關節內骨折嚴重，復位困難，可“S”形切開向遠端延長切口。下方組織結構只有旋前方肌，進一步部分切斷旋前方肌遠端，即可充分顯露橈骨遠端骨折部分。暴露骨折后可采用與閉合復位類似的手法進行復位，必要時可采取撬撥等方法恢復關節面及塌陷骨折塊。復位滿意后牽引維持，如粉碎骨折固定不能維持者可使用克氏針自橈骨莖突臨時固定，從而恢復橈骨遠端的整體外形。C型臂機透視，觀察掌傾角、尺偏角及橈骨長度短縮情況，并進行適當調整。A組：選擇長度合適的斜T型LCP置入橈骨遠端掌側，鋼板盡量向遠端固定，以確保能固定更多骨折塊。先臨時固定滑動孔，透視下明確鋼板位置情況，序列打入遠端2～3枚鎖定螺釘，其他螺釘視骨質疏松情況采用普通或鎖定釘。B組：首先在LCP鋼板縱行孔最遠端的螺孔臨時擰入1枚螺釘，但不要擰緊，然后在LCP鋼板縱行孔最近端擰入支墊釘(見圖3)，支墊釘尖端是圓鈍，起到支墊鋼板的作用，此時，鋼板近端被抬起，抬起的高度視需要恢復掌傾角而定。矯正尺偏角后在鋼板橫臂孔中分別擰入3枚鎖定螺釘，然后在用力下壓鋼板近端的同時，緩慢退出支墊釘，使鋼板的遠端緊貼橈骨的干部，利用杠桿作用復位掌傾角。然后依次擰入其余鎖定螺釘。兩組病患如有較大骨缺損，均使用人工骨移植充填缺損部位，防止遠期塌陷。

圖3 支墊釘技術術中操作透視示意

1.4 術后處理 術后使用1～3 d抗生素，術后3 d進行主動功能鍛煉(患肢所有關節，包括腕關節)，對癥處理局部的腫脹，2周拆線，術后1個月、2個月隨訪，復查攝片并指導關節的功能活動。

1.5 評價指標 取內固定前(平均14個月)做評價，包括攝片測量掌傾角和尺偏角，采用Dienst功能評估標準[2]，根據腕關節功能及X線片測量數據進行功能評價。

2 結 果

經過嚴格電話隨訪及門診預約制度，兩組患者均獲得隨訪，并完成了內固定取出手術。隨訪時間8～21個月，平均14個月。所有患者骨折均愈合，愈合時間8～12周。內固定取出時間平均14個月。術后無骨折畸形愈合或延遲愈合，無鋼板螺釘松動斷裂。兩組患者掌傾角、尺偏角得到明顯改善(見表1，見圖4)。B組患者與A組比較掌傾角改變更明顯，且有統計學意義(t=2.62，P<0.05)，尺偏角改善兩組相似，差異無統計學意義(t=1.41，P>0.05)。術后按照Dienst功能評估標準評估療效，A組為：優28 例，良26 例，可5 例，差0 例，優良率91.53%。B組為：優29 例，良16 例，可3 例，差0 例，優良率93.75%。兩組無明顯差異(χ2=0.19，P>0.05)，均取得了滿意的療效。典型病例影像學資料見圖4～5。

表1 兩組患者手術前、后影像學參數比較

圖4 術前正側位X線片示右側橈骨遠端C型骨折,關節骨折塊向背側移位,下尺橈關節分離,掌傾角和尺偏角均為負角

圖5 術后正側位X線片示下尺橈關節分離已矯正,掌傾角和尺偏角恢復，內固定物固定可靠

3 討 論

3.1 掌傾角與腕關節的功能 橈骨遠端骨折時干骺端骨結構發生改變，橈骨短縮較為常見，可合并掌傾角及尺偏角改變。如果沒有很好的治療，橈骨遠端骨折畸形愈合，這種畸形往往造成患者腕關節功能障礙[3]。橈骨短縮對腕關節功能影響甚大，通過牽引等復位方法，常常可以得到很好的恢復，此時尺偏角往往隨之恢復。臨床上掌傾角的糾正比較困難且不好控制。正常人的掌傾角為10°～15°，當掌傾角發生背傾時，腕骨和橈骨接觸面關節同時背傾，橈腕關節接觸面大幅度減少，同時力線亦發生改變，增加了橈腕關節背側和尺橈關節的載荷，增加了關節面的壓力[4]。而這種變化，會降低腕關節的活動范圍，造成關節疼痛的同時也會縮短伸肌腱的力臂[5]。因此，在手術中注意掌傾角的糾正對術后腕關節功能的恢復有重要意義。

3.2 背側不穩定橈骨遠端骨折手術途徑的探討 對于橈骨遠端骨折手術途徑的選擇，有學者認為：不同手術入路對治療橈骨遠端不穩定骨折的療效有影響，各有優缺點[6]。筆者認為對于背側不穩定骨折應選擇掌側入路。背側骨折部位不穩定，意味著背側骨折粉碎嚴重，缺少有效的固定支撐點，在有效復位骨折塊的同時，如何進行鋼板的放置以及螺釘進釘部位的選擇都將成為難題所在。另外背側入路需要切開伸肌腱支持帶、Lister結節等結構，造成一定的術后并發癥。而掌側入路骨面平整，骨結構相對完整，入路安全，軟組織遮蓋滿意。鎖定鋼板的低切跡、角穩定的“內支架”結構為掌側入路提供了堅強固定[7]，允許早期功能鍛煉，防止了遠期復位角度丟失。同時筆者經過多種手術方式的比較認為：背側軟組織結構的完整有利于背側粉碎骨折塊的復位和維持，給手術帶來一定的方便，并為骨折愈合提供了良好血供。

3.3 鎖定鋼板與支墊釘技術結合的意義和要點 掌側鎖定鋼板螺釘系統利用鋼板和鎖定螺釘之間的角穩定性，使得鋼板螺釘形成一個整體，從而穩定骨折斷端。但臨床工作中，手術時既要有效恢復和維持掌傾角，又要將遠端鎖定螺釘固定于關節軟骨下方，有一定的困難。遠端鎖定螺釘常常會突破關節軟骨面進入關節腔，反復操作會造成內固定松動。因此，有部分醫師會偏近端打入螺釘，這樣鎖定螺釘的把持力和掌傾角的恢復就大打折扣。另外，背側骨皮質粉碎，特別是骨質疏松患者，造成的背側及干骺端骨缺損會使鎖定鋼板無法發揮最大穩定作用，而且還可能造成掌傾角丟失和螺釘切割關節軟骨。因此，我們考慮運用鎖定鋼板支墊釘技術，即利用LCP釘板一體及釘板角杠桿作用來恢復掌傾角的原理，具有手術操作簡單、手術時間縮短、恢復掌傾角肯定、減少固定失效的風險等優點[1]。

[1]羅亞平，常小波，王勤業，等.掌側鎖定加壓鋼板結合支墊釘技術治療背側不穩定性橈骨遠端骨折[J].國際骨科學雜志，2013，34(3)：219-221.

[2]Dienst M，Wozasek GE，Seligson D.Dynamic extemal fixation for distal radius fractures[J].Clin Orthop，1997(338)：160-171.

[3]Zanetti M，Louis A.Palmertilt of the distal radius：influence of off-lateral projection?Initial Observations[J].Radiology，2001，220(3)：594-600.

[4]Moore DC，Hogen KA，Crisco JJ，etal.Three-dimensional in vivo kinematics of the distal radiounlar joint in malunited distal radius fractures[J].J Hand Surg(Am)，2002，27(2)：233-242.

[5]湯錦波，謝任果，侍德，等.橈骨遠端骨折不同程度背屈畸形后腕關節動力學變化[J].中華創傷骨科雜志，2001，17(10)：613-615.

[6]王平，廖曉輝，李峻，等.橈骨遠端骨折掌背側入路的療效比較[J].實用骨科雜志.2011，17(4)：316-318.

[7]盧強，陳華，許猛，等.鎖定加壓鋼板內固定治療橈骨遠端C型骨折[J].中國矯形外科雜志，2008，16(22)：1698-1699.

TheComparativeStudyoftheSupportStudTechniqueCombinedwithLCPFixationfortheTreatmentofDorsalInter-articularDistalRadialFracture

CHANG Xiao-bo，LUO Ya-ping，WANG Qin-ye

(Department of Orthopaedics，Nanxiang Hospital，Shanghai 201802，China)

ObjectiveTo by compare study，observed the clinical curative effect of support stud technique combined with Volar LCP fixation for the treatment of dorsal inter-articular distal radial fracture.MethodsFrom December 2008 to February 2013，107 patients were divided into two groups：Only applications LCP in the treatment group (A group，59 cases)，the application of LCP combined with support stud group (B group，48 cases).We followed-up the patients，analysed the palmar tilt，ulnar inclination and Dienst function score，evaluated the advantage of the support stud technology combined Volar LCP in the treatment of dorsal inter-articular distal radial fracture.ResultsAll the patients were followed up form 8 to 21 months (average 14 months).Postoperative X-ray showed all the fracture healed，no plate and screw broken and loosening.Patients palmar tilt，ulnar inclination had been significantly improved in both groth.There had significant improvement of group B patients with palmar tilt.Ulnar inclination improvement in the two groups was no significant difference.All patients′ Dienst score had no significant differences and achieved satisfactory results.ConclusionThe support stud technique combined with Volar LCP fixation is a safe and effective method for treat of the unstable distal radial fracture.It is more helpful for replacing，recovering the tilt and early functional.

radius distal fracture；internal fixation；bone plates

1008-5572(2014)05-0405-04

R683.42

：B

2013-11-27

常小波(1979- )，男，主治醫師，上海市嘉定區南翔醫院骨科，201802。