逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復對側小腿軟組織缺損

張功林，甄平，趙來緒，陳克明，楊軍林，周建華，薛欽義

(1.蘭州軍區(qū)總醫(yī)院骨科研究所，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅武山縣人民醫(yī)院骨科，甘肅 天水 741300)

臨床經(jīng)驗

逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復對側小腿軟組織缺損

張功林1，甄平1，趙來緒2，陳克明1，楊軍林2，周建華2，薛欽義2

(1.蘭州軍區(qū)總醫(yī)院骨科研究所，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅武山縣人民醫(yī)院骨科，甘肅 天水 741300)

目的報告逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)島狀皮瓣橋式移植修復對側小腿軟組織缺損的臨床應用結果。方法自2009年1月至2013年1月，應用健肢逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)島狀皮瓣橋式移植修復對側小腿軟組織缺損5 例，其中男4 例，女1 例；年齡22～48 歲，平均36 歲。傷后時間21～32 d，平均22 d。島狀皮瓣切取后供區(qū)行一期游離植皮修復。結果皮瓣和游離植皮全部成活。1 例術后出現(xiàn)靜脈回流不足，1周后自行消退，沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。術后隨訪8個月～4.6年，平均2.6年，脛、腓骨骨折全部愈合，受區(qū)外形較好，供區(qū)無明顯功能障礙，取得了滿意的臨床效果。結論這種技術很適宜修復傷肢僅有1條主要血管時伴有的軟組織缺損，減輕了對供區(qū)的損傷。

腓腸神經(jīng)；皮瓣；移植；修復；軟組織缺損

小腿軟組織缺損伴骨與肌腱外露的創(chuàng)面在臨床上較為常見。一旦發(fā)生肢體主要血管損傷或缺損，難以用常規(guī)局部帶蒂皮瓣轉移和吻合血管的組織移植修復時，處理較為困難。于仲嘉等[1-3]利用健肢血管行橋式交叉吻合皮瓣修復，而Quarmby等[4-6]應用不吻合血管的健側逆行腓動脈島狀皮瓣交腿移植修復。自2009年1月至2013年1月，我們應用不吻合血管的健側逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)島狀皮瓣橋式移植修復對側小腿軟組織缺損，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共5 例，其中男4 例，女1 例；年齡22～48 歲，平均36 歲。損傷原因：交通事故傷4 例，重物砸傷1 例。損傷部位：4 例為小腿下1/3，1 例為小腿中下1/3交界處。左側3 例，右側2 例，4 例伴有脛腓骨骨折。軟組織缺損創(chuàng)面均有骨與肌腱外露，創(chuàng)面有不同程度的感染、炎性肉芽與壞死組織。創(chuàng)面大小：4 cm×5 cm～5 cm×6 cm。受傷至手術時間：均為陳舊性損傷病例。傷后時間21～38 d，平均26 d。損傷分類：按Gustilo和Anderson提出的開放骨折伴軟組織損傷的分類，本組病例均屬ⅢB型損傷[7]。臨床檢查：本組病例健側小腿無損傷，患側小腿有主要血管損傷，其中脛前動脈損傷2 例，脛后動脈損傷3 例。患足末稍循環(huán)無明顯障礙。本組病例都有利用患側小腿局部皮瓣或肌瓣修復同側創(chuàng)面的手術史，由于患肢軟組織損傷范圍較廣，已無可供利用的局部帶蒂皮瓣，也不適宜行吻合血管的游離組織移植修復。

1.2 手術方法 選用連續(xù)硬膜外麻醉，在充氣止血帶下手術。先行受區(qū)創(chuàng)面清創(chuàng)，清除創(chuàng)面炎性肉芽與壞死組織，反復用1‰新潔爾滅沖洗創(chuàng)面。然后，按以往介紹的方法切取健側逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)島狀皮瓣[8-10]。根據(jù)患肢創(chuàng)面位置的高低，皮瓣蒂部設計在外踝上6～10 cm之間。皮瓣的長度為雙小腿平行并攏后，皮瓣能修復患肢創(chuàng)面再額外增加2 cm。皮瓣的寬度應比受區(qū)創(chuàng)面稍大。以腓腸神經(jīng)和小隱靜脈為中心，逆行向下切取皮瓣。將雙小腿平行并攏并行外固定支架固定，蒂部縫成管狀后將皮瓣轉移至受區(qū)修復對側小腿創(chuàng)面。供區(qū)創(chuàng)面經(jīng)縮小縫合后取同側股部中厚游離皮片修復。

1.3 術后處理 術后交替采用平臥位和向健側側臥位，平臥位時注意其后側血管蒂部要懸空，防止蒂部受壓。向健側側臥位有利于皮瓣血液回流，但要防止在兩腿之間的皮瓣蒂部打折。注意保持室溫與局部溫度，有利于防止血管蒂部的血管痙攣。不論是平臥位還是向健側側臥位，都要注意皮瓣蒂部勿使其有張力與打折，保持一定的松緊度。適當應用鎮(zhèn)靜止痛劑，減少對疼痛的刺激。應用抗生素預防傷口感染。不常規(guī)應用抗凝和血管擴張藥等藥物。術后10 d拆線，術后2周按常規(guī)方法開始行斷蒂訓練，3周斷蒂后拆除外固定。

2 結 果

本組應用逆行健側腓腸神經(jīng)營養(yǎng)島狀皮瓣，行橋式移植修復對側小腿軟組織缺損后，4 例術后經(jīng)過順利，1 例皮瓣發(fā)生靜脈回流不足，1周后自行消退，未發(fā)生動脈血運障礙。皮瓣和供區(qū)植皮全部成活，1 例發(fā)生小的皮瓣遠側皮緣裂開，2周局部換藥后逐漸愈合，沒有發(fā)生受區(qū)感染的病例，供區(qū)和受區(qū)傷口愈合好。脛腓骨骨折術后23～28周均達到臨床愈合。術后隨訪8個月～4.6年，平均2.6年，骨折愈合牢固，肢體功能基本恢復，供區(qū)與受區(qū)外形良好，無明顯功能喪失。取得了滿意的治療效果。典型病例影像學資料見圖1～4。

圖1 術前右小腿創(chuàng)面情況 圖2 術中切取皮瓣與受區(qū)植皮修復

3 討 論

3.1 該項技術的適應證 a)應限制在脛前軟組織缺損伴骨與肌腱外露，同側小腿尚無可供利用的局部帶蒂皮瓣轉移修復者。b)患側肢體主要血管損傷，難以用同側吻合血管的游離皮瓣或肌皮瓣移植修復者[1]，與以往報告利用健肢血管行橋式交叉吻合皮瓣修復的適應證相似[1-3]。由于該術式不需行血管吻合，手術操作相對容易、安全、成功率高。不需要顯微外科操作技術與條件，在擬利用健肢血管行橋式交叉吻合技術修復時，我們主張先選擇該術式。因為，應用小血管吻合技術明顯增加了手術難度、耗時、費力，且有一定的失敗率[11，12]，一旦修復手術失敗，就有最終截肢的風險[13]。c)患肢的創(chuàng)面應在小腿下1/3或小腿中下1/3交界處。因為，皮瓣蒂在健側外踝上，修復小腿中上創(chuàng)面時，蒂不夠長，需屈曲健肢或交腿固定，術后不便護理，患者固定在強制體位，痛苦較大。因而，小腿下1/3或小腿中下1/3交界處為較理想的修復部位。

圖3 術后10 d橋式皮瓣 圖4 術后半年受區(qū)外形完全成活

3.2 該項技術的優(yōu)點 a)不需吻合血管，大大簡化了手術操作，縮短了手術時間，易于在基層醫(yī)院推廣應用；b)雙腿處于平行位，術后便于護理，大大減輕了患者的痛苦；c)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)島狀皮瓣具有血管變異少、解剖恒定、皮瓣切取相對容易、血供豐富以及抗感染作用好的特點。d)比肌瓣或肌皮瓣薄，修復后的外形也較滿意。術后不需二期行皮瓣修薄術。我們認為，優(yōu)于Furnas等[14]報告的交腿腓腸肌內側頭肌皮瓣移植修復對側小腿軟組織缺損的方法。e)不損傷肢體的主要血管，對供區(qū)的損傷較輕。

3.3 操作注意事項 a)要重視受區(qū)創(chuàng)面的清創(chuàng)，徹底去除炎性肉芽組織，皮瓣修復后，引流要充分，以防傷口感染。b)皮瓣應盡量向上設計，以增加皮瓣的有效長度；c)雙腿要用外固定支架固定穩(wěn)妥，要每天檢查，防止松動，并注意固定釘?shù)淖o理，預防針孔感染。d)術后平臥位時注意其后側血管蒂部要懸空，防止蒂部受壓。e)不論是平臥位還是向健側側臥位，都要注意皮瓣蒂部勿使其有張力與打折，保持一定的松緊度。f)術后皮瓣腫脹或有靜脈回流差時，多向健側側臥位，該體位有利于皮瓣血液回流。g)常規(guī)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)島狀皮瓣的切取方法是該項技術操作的基礎，術者要熟悉該皮瓣的常規(guī)切取方法。h)勿使皮瓣蒂部有張力或銳性成角對手術的成功較為重要[15]。本組有1 例術后發(fā)生靜脈回流不足，可能與蒂部處理不好有關。

3.4 該項技術的缺點 a)該方法切取的皮瓣面積和修復的范圍有限，不適宜修復較大面積的軟組織缺損。b)皮瓣轉移后需行3周左右短期支架固定，對患者術后的生活增加了不便[16]。c)需行斷蒂術，延長了住院日和費用。

[1]于仲嘉，湯成華，何鶴皋，等.橋式交叉游離背闊肌肌皮瓣移植一例報告[J].中華醫(yī)學雜志，1984，64(5)：309-311.

[2]Yu ZJ，Zeng BF，Huang YC，etal.Application of the cross-bridge microvascular anastomosis when no recipient vessels are available for anastomosis：85 cases[J].Plast Reconstr Surg，2004，114(5)：1099-1107.

[3]曾炳芳，眭述平，姜佩珠，等.游離皮瓣在組合移植中的應用[J].中國修復重建外科雜志，2005，19(7)：508-510.

[4]Quarmby CJ，Skoll PJ.The distally based，cross-leg，sural artery island flap[J].Plast Reconstr Surg，2001，108(3)：798-799.

[5]Arslan E，Milcan A，Aksoy A，etal.Use of distally based cross-leg sural artery flap and cadaveric Achilles tendon graft in the reconstruction of a combined defect of the Achilles tendon and overlying soft tissue[J].Plast Reconstr Surg，2006，117(4)：1365-1367.

[6]Basile A，Stopponi M，Loreti A，etal.Heel coverage using a distally based sural artery fasciocutaneous cross-leg flap：report of a small series[J].J Foot Ankle Surg，2008，47(2)：112-127.

[7]Katsumura T，Hirase Y，F(xiàn)ukumoto K，etal.Use of free ipsilateral gastrocnemius flap for coverage of distal third

tibial defect after Gustilo type Ⅲ open fracture[J].J Reconstr Microsurg，2013，29(2)：113-116.

[8]Gu H，Xiong Z，Xu J，etal.Clinical and anatomical study of the distally based lesser saphenous veno-lateral sural neurocutaneous flap for lower extremity coverage[J].J Orthop Sci，2013，18(5)：740-748.

[9]Mendieta MJ，Roblero C，Vega JC.Neurotized distally based sural flap for heel reconstruction[J].J Reconstr Microsurg，2013，29(8)：501-504.

[10]Tsai J，Liao HT，Wang PF，etal.Increasing the success of reversesural flap from proximal part of posterior calf for traumatic foot and ankle reconstruction：patient selection and surgical refinement[J].Microsurgery，2013，33(5)：342-349.

[11]Schmidt K，Jakubietz M，Harenberg P，etal.The distally based adipofascial sural artery flap for the reconstruction of distal lower extremity defects[J].Oper Orthop Traumatol，2013，25(2)：162-169.

[12]Dai J，Chai Y，Wang C，etal.Comparative study of two types of distally based sural neurocutaneous flap for reconstruction of lower leg，ankle，and heel[J].J Reconstr Microsurg，2013，29(2)：125-130.

[13]張功林，甄平，陳克明，等.半比目魚肌瓣橋式移植修復小腿下端軟組織缺損[J].中國骨傷，2013，26(8)：624-626.

[14]Furnas DW，Anzel SH.Two consecutive repairs of the lower limb with a single gastrocnemius musculocutaneous cross-leg flap[J].Plast Reconstr Surg，1980，66(1)：137-140.

[15]Nuri T，Ueda K，Maeda S，etal.Anatomical study of medial and lateral sural cutaneous nerve：implications for innervated distally-based superficial sural artery flap[J].J Plast Surg Hand Surg，2012，46(1)：8-12.

[16]張功林，張重文，陳克明，等.前鋸肌肌筋膜瓣橋式游離移植修小腿軟組[J].中華整形外科雜志，2011，27(4)：263-266.

RepairoftheSoftTissueDefectinContralateralLegwiththeReverseSuralNerveNutritionalIslandFlap

ZHANG Gong-lin1，ZHEN Ping1，ZHAO Lai-xu2，etal

(1.Institute of Orthopaedics，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Area，Lanzhou 730050，China；2.Department of Orthopaedics，Wushan People′s Hospital，Wushan 741300，China)

ObjectiveTo summarize clinical application results of reverse sural nerve nutritional island flap in treatment of the soft-tissue defect in contralateral leg.MethodsFrom January 2009 to January 2013，5 patients(4 men，1 women) with soft tissue defect in contralateral leg underwent reconstruction with the reverse sural nerve nutritional island flaps in the no injured leg by bridge shaped transplantation.They ranged in age from 22 to 48 years with an average of 36 years old.Time after injury was from 21 days to 38 days.The donor area at the leg was closed primarily with free skin grafting.ResultsAll the reverse sural nerve nutritional island flaps had survived completely.One patients developed venous congestion，which subsided spontaneously after one week without complications.Follow-up period ranged form 8 month～4.6 years postoperatively.The tibia and fibula fractures were confirmed healing.A good contour was confirmed at the recipient area.Satisfactory clinical results were obtained in all cases.ConclusionThis technique is particularly useful in treatment of soft tissue defect in the injuried leg when only one main vessel remains.Injury to donor area is reduced.

sural nerve；flap；transplant；repair；soft tissue defect

1008-5572(2014)05-0437-03

R622+.1

：B

2013-11-01

張功林(1954- )，男，主任醫(yī)師，蘭州軍區(qū)總醫(yī)院骨科研究所，730050。