銑刀在嚴重頸椎后縱韌帶骨化后路手術中的應用

張亮，馮新民，王靜成，楊建東，王永祥，張圣飛，黃吉軍

(江蘇省蘇北人民醫院，揚州大學臨床醫學院骨科，江蘇 揚州 225001)

銑刀在嚴重頸椎后縱韌帶骨化后路手術中的應用

張亮，馮新民*，王靜成，楊建東，王永祥，張圣飛，黃吉軍

(江蘇省蘇北人民醫院，揚州大學臨床醫學院骨科，江蘇 揚州 225001)

目的比較分析采用銑刀與普通槍式咬骨鉗在嚴重頸椎后縱韌帶骨化患者行全椎板切除減壓手術中的臨床效果及優缺點。方法自2009年3月至2012年3月間收治的40 例嚴重頸椎后縱韌帶骨化擬行頸椎后路全椎板減壓側塊螺釘固定的患者，其中男性24 例，女性16 例；年齡48～75 歲，平均56.2 歲。隨機分為銑刀減壓組及普通減壓組，每組各20 例。比較兩組手術減壓時間、出血量、硬膜囊損傷發生率、脊髓神經損傷情況，采用日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分評估脊髓神經的功能改善情況。結果銑刀減壓組手術減壓時間(34.0±9.8) min，減壓失血量(166.7±52.1) mL，術中及術后隨訪期間僅出現1 例硬膜囊損傷及腦脊液漏，JOA評分平均改善率60.9%。單純減壓組手術減壓時間(53.6±18.90) min，減壓失血量(331.5±90.5) mL，術中出現2 例硬膜囊損傷及腦脊液漏，JOA評分平均改善率57.6%，兩組在手術減壓時間及出血量上比較差異有統計學意義，P<0.05。結論用銑刀對嚴重頸椎后縱韌帶骨化患者行后路全椎板切除減壓，是一種安全有效的手術方法，與普通減壓方法相比，可縮短手術減壓時間，減少手術創傷。

頸椎；后縱韌帶骨化癥；手術；后路；銑刀

頸椎后縱韌帶骨化癥(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)臨床較常見，對于連續型的嚴重OPLL，一般需后路椎板切除或開門減壓，常用器械有沖擊式咬骨鉗、磨鉆等，但是手術操作時間長，出血多，脊髓缺血再灌注損傷風險大[1-3]。尋找一種安全快速有效的減壓工具是脊柱外科醫生一直的研究方向。銑刀是神經外科常用的開顱工具，其頭部圓盾、側面開刃的設計在開顱過程中可根據需要對顱骨進行隨意切割，并且在此過程中可以隨意控制切割深度，同時其頭部的圓盾設計可以避免損傷硬膜囊，使得開顱過程更加安全、快捷[4，5]。通過銑刀在神經外科的成功應用經驗，筆者自2008年1月至2012年6月嘗試性的在嚴重頸椎后縱韌帶骨化后路手術中采用銑刀進行頸椎后路全椎板減壓，并同時采用普通槍式咬骨鉗減壓的患者進行比較，評價銑刀在嚴重頸椎后縱韌帶骨化患者行全椎板切除減壓手術中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共40 例，其中男性24 例，女性16 例；年齡48～75 歲，平均56.2 歲。所有患者均無明顯外傷史，存在不同程度的肢體麻木癥狀，其中行走不穩32 例，四肢無力20 例，雙手握力下降24 例，精細動作障礙16 例。病程6個月～4年，平均23.5個月。按日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)神經功能評定標準評價，患者術前JOA評分4～15分，平均為7.8分。術前CT三維重建證

實有頸椎后縱韌帶骨化(見圖1)，MRI明確有明顯脊髓壓迫(見圖2)。所有患者均為連續型OPLL，骨化范圍3～7個椎節，平均4.2個椎節。40 例患者隨機分為銑刀減壓組及普通減壓組，每組20 例，兩組在性別、年齡、病程、JOA評分、骨化程度及范圍上比較差異無統計學意義。

圖1術前CT重建示C2～6后 圖2術前MRI示C3～6脊髓

縱韌帶連續型骨化，C2～3受壓，C3～4節段脊髓變性

融合，廣泛前縱韌帶骨化

1.2 手術方法 患者均采用全麻，俯臥位，根據術前定位標志，以病變部位為中心，取后正中皮膚切口，剝離雙側椎旁肌肉，逐層顯露棘突和椎板至兩側關節突，根據手術節段需要常規放置頸椎后路側塊螺釘或椎弓根螺釘，上縱向連接桿鎖緊固定。

1.2.1 銑刀減壓組 應用銑刀在一側側塊與椎板交界處開槽，自下而上沿側塊內側與脊柱矢狀面成30°～50°角銑開椎板，同法銑開另一側椎板。用巾鉗提起一端，常規用神經剝離子小心分離黃韌帶和硬膜黏連，邊分離邊去除黃韌帶和椎板，完整切除所需減壓節段椎板及黃韌帶(見圖3)，使硬膜囊及脊髓獲得充分減壓(見圖4)。

圖3 銑刀減壓組完整切除的C3～6全椎板

圖4 使用銑刀行后路全椎板切除減壓及C3～6側塊螺釘固定后脊髓形態良好

1.2.2 普通減壓組 使用超薄式槍式咬骨鉗自下而上在側塊與椎板交界處開槽，逐步切除所需減壓節段的全椎板。

1.3 術后處理 兩組患者術后均接受預防性抗感染、脫水消腫、營養神經等治療。術后第2天視引流量多少拔除引流管，術后第3天開始在頭頸胸支具保護下下地活動。

1.4 療效評估 患者圍手術期記錄手術減壓時間、減壓過程失血量、硬膜囊損傷、脊髓損傷、神經根損傷、腦脊液漏，觀察并記錄術中和術后并發癥。記錄術前和末次隨訪時頸椎脊髓神經功能JOA評分結果。通過JOA改善率來評定手術的療效，改善率=(治療后評分-治療前評分)/(11-治療前評分)×100%。

1.5 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件對數據進行統計學處理，兩組參數之間的比較應用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況 手術減壓時間：銑刀減壓組20～55 min，平均(34.0±9.8) min；普通減壓組30～90 min，平均(53.6±18.9) min，兩組之間比較差異有統計學意義，P<0.05。減壓術中失血量銑刀減壓組100～320 mL，平均(166.7±52.1) mL；普通減壓組200～550 mL，平均(331.5±90.5) mL，兩組之間比較差異有統計學意義，P<0.05。

2.2 手術并發癥 銑刀減壓組：術中出現腦脊液漏1 例(最初實施的1 例患者)，術中予以修補，術后未出現遲發性腦脊液漏，術后未出現神經癥狀加重者。手術并發癥發生率為5.0%，其中硬膜囊損傷的發生率為5.0%。普通減壓組：術中出現腦脊液漏2 例，術中予以修補，術后未出現遲發性腦脊液漏；出現神經損傷1 例，后予大劑量甲強龍沖擊，甘露醇及速尿脫水、神經營養等處理，術后3個月達到術前水平。手術并發癥發生率為15.0%，其中硬膜囊損傷的發生率為10.0%。

2.3 術后神經功能改善情況 術后隨訪6～36個月，平均15.3個月。末次隨訪時兩組JOA評分比較，銑刀減壓組為13.4分，平均改善率60.9%；普通減壓組為13.1分，平均改善率57.6%；兩組改善率比較差異無統計學意義，P>0.05。

3 討 論

頸椎OPLL的發生、發展是一個緩慢的病理過程，患者在臨床上表現為起病隱匿，無明顯或輕微神經癥狀可能持續較長的病程時間。多數患者往往在骨化發展到一定程度并對脊髓形成明顯壓迫、產生嚴重的神經功能障礙時才就診，此時骨化范圍已跨越多個節段并占據相當大的椎管容積，因此臨床上多節段的嚴重頸椎OPLL并不少見[1，2，6]。對于此類患者由于手術器械和技術的限制，通過前路椎體次全切除術直接切除骨化物解除脊髓壓迫、重建頸椎穩定性，手術難度大、風險高，術后并發癥發生率高[2，3，7]。而后路手術通過擴大椎管容積，脊髓向后膨脹、漂移可達到間接減壓的目的，與前路手術相比相對安全、難度較小。國內多數學者一般將骨化物厚度大于5 mm，椎管狹窄率大于50%，范圍大于3個椎節作為后路手術的選擇指證[2，6-8]。

頸椎后路常用減壓方法包括椎板減壓及各種椎管成形術[6，8，9]。椎板切除減壓術曾被用作治療OPLL癥的主要手術方法，操作簡單，損傷小，尤其針對嚴重椎管狹窄的患者，全椎板切除減壓效果較徹底，臨床療效好[3，8]。目前隨著脊柱內固定技術的進步，在全椎板切除減壓的基礎上輔以側塊螺釘或椎弓根螺釘固定，可有效減少術后頸椎不穩、頸椎后凸畸形[7-9]。無論哪種內固定方法，手術效果明確的前提是全椎板的安全徹底減壓。

早期應用骨刀進行全椎板切除，但是應用骨刀鑿椎板時很容易造成脊髓的嚴重震蕩而致脊髓損傷，部分病例為不可逆性損傷，故骨刀法已經淘汰。嚴重OPLL患者，脊髓往往缺乏緩沖空間，或椎管內雖有一定的緩沖空間，但不足以容納椎板咬骨鉗突入椎管。采用槍式咬骨鉗行全椎板切除，此種方法是自內而外的減壓方法，即槍式咬骨鉗多次反復刺激脊髓并影響脊髓血供，往往造成脊髓損傷[8]。后來逐漸有應用磨鉆進行椎板減壓，雖然磨鉆可避免椎板槍式咬骨鉗突入椎管情況，切除椎板的方式變為自外而內，通過磨薄椎板達到切除椎板的目的；但是在使用磨鉆過程中，由于磨鉆動力大，且只對骨性結果具有切除作用，所以在磨鉆接觸椎板時多需采用一種推頂的力量，從而達到逐步磨薄椎板的過程，在推頂的過程中同樣會造成對脊髓的壓迫，導致脊髓損傷。

銑刀在神經外科開顱手術的成功應用，使得脊柱外科醫生嘗試性的在脊柱手術中進行椎板減壓[10-11]。銑刀其頭部圓盾、側面開刃的設計在椎板切除過程中可根據需要對椎板進行隨意切割，并且在此過程中可以隨意控制切割深度，達到一種自外而內的椎板減壓方式，避免磨鉆對椎板的推頂應力及槍式咬骨鉗的壓迫作用；另外銑刀圓盾的頭部可以避免損傷硬膜囊。既往文獻報告在OPLL后路手術中硬膜囊損傷及腦脊液漏發生率在2%～5.1%[3，6，12]。本研究中筆者使用銑刀進行頸椎后路揭蓋法全椎板切除，僅在實施該技術初期出現1 例腦脊液漏，而普通減壓組出現2 例。這說明通過銑刀在嚴重頸椎OPLL后路手術中行全椎板切除是安全的，相對于單純槍式咬骨鉗的椎板減壓，可以減少術后腦脊液漏的發生率。

既往研究顯示，嚴重OPLL患者術后脊髓神經功能的改善率在33.5%～65.4%[3，7，8]。而本研究結果末次隨訪時患者的脊髓神經功能改善率，銑刀組為60.9%，普通減壓組為57.6%，兩組比較差異無統計學意義。說明通過銑刀行揭蓋法全椎板切除在嚴重OPLL的頸椎后路手術中是一種行之有效的方法，至少可以達到與傳統槍鉗減壓一樣的臨床效果。

由此可見，對于嚴重OPLL通過銑刀行頸椎后路椎板減壓是可靠的，并且一定程度上可以減少術后腦脊液漏的發生率。在具有以上優勢的同時，使用銑刀行椎板減壓可達到減少手術創傷，節約手術時間的目的。本研究結果顯示在手術減壓時間及術中出血量方面，銑刀減壓組明顯少于普通減壓組，兩組之間比較差異有統計學意義，P<0.05。研究發現，術中盡量減少減壓時間可在一定程度上減少術后脊髓神經損傷發生率[1]。

綜上所述，在嚴重頸椎后縱韌帶骨化后路手術中，使用銑刀行后路全椎板切除減壓手術是一種行之有效并且安全的方法，可減少手術創傷，節約手術時間。隨著各種系統的自停銑刀技術的發展，銑刀在脊柱外科的應用將更加廣泛。

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1008-5572(2014)05-0442-03

R681.5+5

：B

2013-09-17

張亮(1983- )，男，主治醫師，江蘇省蘇北人民醫院，揚州大學臨床醫學院骨科，225001。

*本文通訊作者：馮新民