改良微創經椎間孔椎體間融合術治療腰椎退行性疾病的融合率

朱文虎，陳國平，洪天祿，李淑葵，顧玉強，顧秋華，宋永勝，季李華，韓耀輝，黃鑫

(張家港市香山醫院骨傷科，江蘇 張家港 215600)

改良微創經椎間孔椎體間融合術治療腰椎退行性疾病的融合率

朱文虎，陳國平，洪天祿，李淑葵，顧玉強，顧秋華，宋永勝，季李華，韓耀輝，黃鑫

(張家港市香山醫院骨傷科，江蘇 張家港 215600)

目的探討改良微創經椎間孔椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)治療腰椎退行性疾病的療效。方法回顧性分析自2010年11月至2011年12月，筆者對常規TLIF技術進行改良，在擴大減壓時利用后路腰椎椎間融合(posteriorlumbar interbody fusion，PLIF)部分技術，采用肌間隙入路直視下微創手術治療腰椎退行性疾病153 例，共193個節段，男76 例，女77 例；年齡22～74 歲，平均53.1 歲。Ⅰ°～Ⅱ°退行性腰椎滑脫癥33 例，腰椎間盤突出癥伴節段不穩70 例，腰椎管狹窄癥50 例。采用腰椎功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)和日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分評定患者手術后的療效；椎體間植骨融合評定參照美國食品藥品管理局推薦的Simmons法并結合CT檢查。結果153 例均獲得隨訪，時間13～26個月，平均20.6個月。無椎弓根釘失敗及Cage前、后側移位。1 例術后出現下肢麻木感，為TLIF側，于3個月內癥狀消除；2 例術后1年出現腰痛，X線片示未融合。根據ODI及JOA評定顯示患者手術前、手術后的分值改變有統計學意義(P<0.05)，JOA評分術后平均改善率81.6%，植骨融合率為98.7%。結論微創改良TLIF擴大了手術適應證，使操作更加簡單、安全，融合率高，選擇性用于治療腰椎退行性疾病療效滿意。

改良；微創；經椎間孔椎體間融合術；腰椎退行性疾病；融合率

腰椎融合術是治療腰椎退變性疾病的重要手段，多年來，醫務工作者一直在研究、探索一種有效的手術術式，以最小的創傷達到最佳的治療效果。2010年11月至2011年12月筆者在常規微創TLIF技術基礎上進行改良，在擴大減壓時利用后路腰椎椎間融合(posteriorlumbar interbody fusion，PLIF)部分技術，術中采用自行設計的腰椎微創器械[1]治療腰椎退行性疾病患者153 例，臨床療效滿意，腰椎融合率高，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組153 例193節段，男76 例，女77 例；年齡22～74 歲，平均53.1 歲。本組病例均有腰痛，其中151 例伴有根性放射痛，67 例伴有間歇性跛行，1 例伴有大小便功能障礙；153 例均有腰部壓痛、叩擊痛，直腿抬高試驗均陽性，其中下肢肌力減退93 例，支配區皮膚感覺改變128 例，膝踝反射改變90 例；全部病例術前均行腰椎正側位、過伸過屈位X線攝片，腰椎CT及MRI檢查，確診為Ⅰ°～Ⅱ°退行性腰椎滑脫癥33 例，腰椎間盤突出癥伴節段不穩70 例，腰椎管狹窄癥50 例，其中2個節段病變40 例，二次手術8 例。

1.2 手術方法

1.2.1 手術過程 手術采用氣管插管全麻，俯臥位，墊空腹部，常規消毒鋪巾，以病變節段為中心，經C型臂X線機透視確定椎弓根針進入點，將2 mm×150 mm定位針分別經椎弓根進入椎體，于上下定位針間分別做長2.5～3.0 cm切口，手術時避開原手術切口。為使術野更加清晰，在頭燈放大鏡下操作，逐層切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，找到最長肌與多裂肌之間的肌間隙，手指鈍性分離、用微創撐開鉗(自行研發)牽開顯露關節突及部分椎板，沿定位導針分別擰入可折斷式“U”形椎弓釘，選擇有下肢神經根性癥狀側進入(對椎管狹窄嚴重、雙下肢均有癥狀的患者可以兩側減壓)，對側先置入縱向調節桿，撐開、擴大椎間隙，擰緊螺帽，于上下關節突關節之間、椎間隙平面(上下椎弓根釘連線下1/3處)用小圓鑿開窗，盡量保留上關節突外下部分1/4～1/5，上關節突及內側椎板切除要根據椎間盤突出的部位、大小和神經根卡壓程度而定，以保證神經根徹底減壓和融合器能植入，切除關節突間黃韌帶，擴大松解側隱窩。進入椎間隙時先用尖頭刀切開后縱韌帶外側部，用刮匙由小到大刮除；進入達7 mm時改用髓腔擴大器，向內傾斜35°～40°切髓核組織，擴大至8～9 mm，再用刮匙(8～10 mm，不同角度)將髓核及軟骨板盡量刮除(先下后上、先后后前，以免遺漏)。同時根據患者年齡及骨質疏松的程度，掌握力度，保留上下終板，沖洗椎間隙，用試模插入椎間隙準確測量術中椎間高度與深度，一般為10 mm×25 mm到12 mm×25 mm，選擇同樣大小的融合器，先用與之相配套的融合器磨鉆，旋切上下終板，形成骨道，方向仍向對側傾斜35°～40°，用漏斗狀植骨器插入椎間隙，將顆粒狀的松質骨植入達椎間隙前中2/3處，再將填滿松質骨的融合器嵌入骨道中。融合器后緣離椎體后緣2.5～3.0 mm，C型臂X線影像增強器透視下位置適中、滿意后，松開對側撐開的縱桿，用微創撐開加壓器(自行研發)嵌入上下“U”型椎弓根釘尾部，將力臂連接到切口外進行椎體間加壓并鎖緊螺帽，使椎體間即刻穩定。放橫連：用微創瞄準器(自行研發)經皮鉆孔，置入橫桿，同時將引流管從鉆孔處引出。0.9%氯化鈉溶液沖洗術野，嚴密止血后，放置引流管，關閉切口。

1.2.2 術后處理 術后給予預防感染、活血、止痛等對癥治療，無菌清潔換藥。在腰圍保護下2～5 d可下床活動，腰圍佩戴1～2個月，患者半年內禁止過度彎腰及負重。

1.2.3 隨訪 術后、術后1個月及每隔3個月行X線檢查，必要時行CT或MRI檢查，以便了解腰椎融合及內固定情況。以后每年隨訪一次，隨訪采取電話隨訪、患者來院及醫患面對面上門隨訪，記錄隨訪內容。

1.2.4 療效評價 采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)和日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分評定患者手術后的療效。ODI評分系統共有10個項目，每個項目依據其輕重程度評分，分值從0～5分，總分=(所得分數/5×回答的問題項目數)×100%；JOA下腰痛評分系統標準，正?？偡?9分，包括3個主觀癥狀(9分)，3個臨床癥狀(6分)，7個日?；顒邮芟耷闆r(14分)。JOA改善率=[(術后評分-術前評分)/(29-術前評分)]×100%。優：改善率大于75%；良：改善率50%～74%；一般：改善率25%～49%；差：改善率0%～24%或低于術前。

椎體間植骨融合標準參照美國食品藥品管理局推薦的Simmons法，術后6個月X線片見Cage周圍出現透亮區、過屈-過伸位X線片融合節段角度變化大于5°為不融合，并結合薄層CT掃描(見有連續骨痂通過)、重建，部分病例使用MRI和體格檢查綜合評估。

2 結 果

本組153 例患者，共融合193個節段(其中有40 例為2個節段)。手術時間60～340 min，平均212.8 min；出血量100～1 000 mL，平均373.9 mL；術后引流量2～300 mL，平均75.5 mL；術后離床時間2～5 d，平均3.5 d。所有患者均獲得隨訪，時間13～26個月，平均20.6個月。無椎弓根釘失敗及Cage前、后側移位；1 例術后出現下肢麻木感，為TLIF側，于3個月內癥狀消除，2 例術后1年出現腰痛，X線片示未融合。根據ODI及JOA評定顯示，患者手術前后4周的分值改變具有統計學意義(P<0.05，見表1)，JOA評分術后平均改善率81.6%；其中優125 例，良25 例，一般1 例，差2 例，優良率為98%(150/153)；植骨融合率為98.7%。

表1 患者手術前后評分結果比較分)

3 討 論

目前通過多種途徑可以實現腰椎融合，椎間融合由于具有穩定脊柱前中柱的生物力學優勢而成為腰椎融合的主要方式。根據不同的手術入路，椎間融合又分為后路腰椎椎間融合(posteriorlumbar interbody fusion，PLIF)、經椎間孔腰椎椎間融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)、前路腰椎椎間融合(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)、360°環形融合、極外側入路椎間融合(extreme lateral interbody fusion，XLIF)、經皮經骶前入路軸向椎間融合(axial lumbar interbody fusion，AxiaLIF)等。TLIF是近十年在PLIF基礎上發展起來的椎體間融合技術，與PLIF相比，TLIF具有術后療效較好、并發癥少、可早期恢復活動等特點，這些技術上的優勢使得TLIF技術獲得迅速推廣。

微創TLIF技術已廣泛應用于腰椎退行性疾病的治療中，因其不但保留了TLIF的優點，而且克服了開放椎管手術的一些缺點，具有術中創傷小、對腰椎原有組織破壞少、術后恢復快等特點，優勢明顯。這方面臨床報道較多，Foley等[2]報道12 例(均為單節段)微創TLIF患者平均手術時間240 min，術中平均失血量75 mL，術后住院時間1.7 d；Schwender等[3]報道49 例(均為單節段)微創TLIF患者平均手術時間240 min，術中平均失血量140 mL；李立鈞等[4]報道26 例(均為單節段)微創TLIF患者平均手術時間175 min，術中平均失血量215 mL。微創常規TLIF盡管存在諸多優點，但仍存在以下不足[5]：a)適應證較窄，只適用于無神經癥狀或僅有單側神經癥狀的退行性疾?。籦)減壓范圍有限，微創常規TLIF通過單側椎間孔外側操作，將上下關節突切除，未行椎板切除及神經根管減壓；c)技術要求高，醫源性損傷可能大。微創常規TLIF操作空間小，需在狹小的工作管道中操作，特別是置入Cage時容易擠壓神經根，造成醫源性損傷；d)需昂貴的器械、儀器及設備，使該技術不容易在基層醫院推廣。而PLIF技術雖然在進行椎間融合時對硬脊膜及神經根的牽拉操作較多，增加了神經損傷、腦脊液漏以及硬膜外纖維化的風險[6]，但PLIF技術椎管內減壓徹底，能增加椎間高度，提供良好的椎間融合環境，縮短融合時間，減少假關節形成[7，8]。因此，筆者根據間盤突出的部位、大小和神經根卡壓程度來決定上關節突及內側椎板的切除范圍。對于僅有單側神經根性癥狀的腰椎退行性疾病，應用微創TLIF技術，選擇有神經根性癥狀側經椎間孔減壓；雙下肢均有神經根性癥狀的腰椎退行性疾病，應用微創TLIF技術選擇雙側經椎間孔減壓。無論是單側減壓還是雙側減壓，都盡量保留上關節突外下側的1/4～1/5，避免術中對上位神經根的損傷。對于有腰椎管狹窄的患者，在原來微創常規TLIF技術基礎上，應用部分PLIF技術，再切除部分內側椎板，保留椎板外側部分1/4～1/5，保留棘突，術中采取介于PLIF與TLIF手術操作之間的區域。與PLIF相比，操作區域明顯外移，與TLIF相比工作區域明顯內移，避免了PLIF手術術中牽拉硬膜囊及神經根致其損傷可能，與微創常規TLIF手術相比又擴大了手術適應證，簡化操作，保留后方韌帶，有效限制對硬膜囊及下位神經根的牽拉。術中無需暴露上位神經根，避免上位神經根損傷[9]，并能對椎管狹窄的患者充分減壓。另外，本組采用自行研發的腰椎微創器械代替了進口的、價格昂貴的可擴張管通道微創系統，借助頭燈放大鏡，在微創通道內完成包括經椎弓根螺釘內固定、椎間盤摘除、椎管減壓、椎體間植骨、椎間融合器植入系列手術，使該技術易于在基層醫院推廣。

如果融合的節段達不到有效的融合，最終將導致假關節的形成及內固定的松動，從而導致治療的失敗。因此，融合節段是否融合一直是判斷腰椎融合術成敗的金標準。影響椎間融合的主要因素有，a)植骨床：筆者的經驗是要徹底清除椎間盤組織和終板軟骨，使植骨床表面的滲血呈汗珠樣為宜，注意保留終板下骨完整性，使植骨有足夠強度，避免融合器或植骨塊陷入椎體；b)植骨量：植骨量要充足，本組153 例患者中，其中2 例未融合，均是早期患者因植骨量不足造成(后經再次手術，達到融合)；c)融合材料：筆者選擇有活躍成骨、骨誘導和爬行替代無免疫活性的骨移植材料，輔以椎間融合器，融合器嵌壓于兩椎體間起固定作用，并可最大限度地恢復椎間高度，同時利用自行研制的微創撐開加壓器簡單可靠的撐開壓縮功能，可使椎體與植入骨間緊密接觸，對融合極其有利；d)內固定器械：附加內固定時應遵循脊柱生物力學原則，慎重選擇單側椎弓根螺釘內固定，特別是腰椎滑脫或退變性脊柱側凸患者應選擇雙側椎弓根螺釘固定，否則易導致椎弓根螺釘系統斷裂或椎間融合器移位[10，11]。筆者153 例患者均采用雙側椎弓根螺釘固定，并應用自行研發的微創瞄準器，放置橫連，以確保維持局部的矯形和穩定。另外，手術中應注意掌握好減壓與穩定的關系。本組手術在徹底減壓、解除神經受壓癥狀的同時，注意恢復腰椎正常的生物力學關系，穩定脊柱，促進融合。

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1008-5572(2014)05-0450-04

R681.5+7

：B

2013-10-31

朱文虎(1978- )，男，主治醫師，張家港市香山醫院骨傷科，215600。