甲床擴大術結合指側方血管鏈皮瓣修復指端缺損

黃平，余曉芳，王金波，尹衛東

(1.湖北荊門市第二人民醫院整形手外科，湖北 荊門 448000；2.湖北荊門市第二人民醫院內分泌科，湖北 荊門 448000)

甲床擴大術結合指側方血管鏈皮瓣修復指端缺損

黃平1，余曉芳2，王金波1，尹衛東1

(1.湖北荊門市第二人民醫院整形手外科，湖北 荊門 448000；2.湖北荊門市第二人民醫院內分泌科，湖北 荊門 448000)

目的應用甲床擴大術結合指側方血管鏈皮瓣修復指端缺損。方法自2010年8月至2012年9月，采用甲床擴大術結合指側方血管鏈皮瓣修復指端缺損共10 例12指，其中男6 例8指，女4 例4指；年齡21～53 歲，平均34.6 歲。切割傷3指，擠壓傷7指，碾傷2指。結果所有皮瓣均成活，術后隨訪4～12個月，平均6個月。后期指甲生長良好，患指指端及指甲外觀滿意。結論甲床擴大術結合指側方血管鏈皮瓣是治療指端缺損的有效方法。

甲床擴大；指側方血管鏈；外科皮瓣；指端缺損

指端缺損臨床上較為常見，常同時伴有甲床部分缺損，一期處理不當可嚴重影響指端及指甲外形。荊門市第二人民醫院整形手外科自2010年8月至2012年9月，采用甲床擴大術結合指側方血管鏈皮瓣修復指端缺損10 例12指，取得了滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共10 例12指，男6 例8指，女4 例4指；年齡21～53 歲，平均34.6 歲。食指4 例，中指6 例，環指2 例。切割傷3指，擠壓傷7指，碾傷2指。傷指均是指端皮膚缺損合并甲床2.3～4.6 mm缺失，指骨部分缺損或指骨外露。按Elsahy平面分型法[1]分型，10 例患者均為A-B平面，均為急診手術。手術方式：a)甲床擴大術，采用末節指背側矩形推進皮瓣使甲根部分甲床裸露，擴大甲床。b)指端缺損修復，均采用指近節側方血管鏈皮瓣轉移修復。

1.2 手術方法

1.2.1 指近節側方血管鏈皮瓣轉移修復指端創面 所有患者均采用臂叢麻醉，先將傷手創面仔細清創，殘余指甲長度盡量保留，殘留有甲板者予以修剪后鉆孔，不予拔出。按照指端缺損的面積及形狀于傷指近節側方偏背側設計皮瓣，皮瓣的面積較皮膚缺損的面積稍大，本組皮瓣的面積為1 cm×1.5 cm～2.3 cm×2.6 cm。蒂部設計小三角形皮蒂，旋轉點位于遠指間關節近側0.5～1 cm，于指側方作“Z”字切口，切開作皮下銳性分離，顯露指動脈背側支血管鏈，再于皮瓣背側切開，分離指固有神經背側支，切斷后備用。于指背腱膜淺層分離至指固有動脈，于皮瓣掌側切開，緊貼指動脈分離，將皮瓣游離后，指固有動脈、神經保留于原地。皮瓣蒂寬約0.8 cm，包含指固有動脈背側支血管鏈，蒂的長度以皮瓣轉移到皮膚缺損創面后無張力為宜。皮瓣的三角形尖部與指側方切口的遠端縫合，將指固有神經背側支與指固有神經殘端吻合，皮瓣遠端和甲床縫合，供皮區創面取中厚皮片覆蓋。

1.2.2 甲床擴大 于甲根部順兩側甲溝做縱行延長線約1 cm，距甲上皮緣約5 mm處設計一矩形，寬度與指甲等寬，長度約為3 mm。以尖刀片去除矩形區表皮，避免損傷真皮血管網，于甲上皮與甲根部甲床間向近端以剝離子小心推剝甲根皮膚，使甲根部皮膚與指甲分離。將形成的“U”皮瓣向近端推移，使甲根部矩形表皮缺損閉合，所形成橫行切口間斷縫合，并縫合兩側切口，指甲自然被擴大延長3 mm左右。切口12 d后拆線。無甲板殘留者，以無菌注射滴壺修剪成合適大小甲板并鉆孔覆蓋甲床，將甲根部甲床與皮膚隔開，兩側方作“8”字縫合適度加壓，縫線3～4周拆除。

2 結 果

本組患者所有皮瓣均成活，2 例2指術后初期出現皮瓣血運障礙，表現為皮瓣呈暗紅色、腫脹，并出現張力性水皰，經拆除創緣部分縫線，積極換藥，應用擴血管藥物后皮瓣血運逐漸恢復正常，甲床創面常規換藥約1周后逐漸干燥。術后隨訪4～12個月，平均6個月。后期指甲生長良好，無鉤甲等畸形出現，較正常側略短，皮瓣色澤偏深，質地軟，兩點辨別覺平均為8～10 mm，供瓣區皮片存活良好，傷指功能活動正常，患者對指端及指甲外觀滿意。

典型病例為一52 歲女性患者，因重物擠壓傷致右環指指端缺損，急診行指側方血管鏈皮瓣結合甲床擴大術修復，典型病例影像學資料見圖1～3。

圖1 術前環指末節指腹、甲床、指骨部分缺損

圖2 術中皮瓣設計切取大體照

圖3 術后傷指外觀及功能良好

3 討 論

指端缺損是臨床上常見的損傷，以往采用殘端短縮修整、腹部或胸部帶蒂皮管修復后嚴重影響患指外觀，對于指端缺損的治療關鍵在于盡量保留傷指的外觀及長度，其中保留指甲有較為重要的意義。指甲是手指遠端的重要附屬結構，可保護指端，防止指腹組織向背側偏轉，增加指腹的感覺強度，使指端具有良好的握持和捏物的重要作用。同時輔助手指完成如剝果皮等特殊動作，指甲也是人體美的重要修飾部分，指甲的缺失及畸形會影響美觀及功能[2]。

甲床擴大術目前應用較廣泛，方法各異，常用的有直接去除部分甲上皮、矩形皮瓣直接向近端推進等，前者較保留原有甲上皮者，形成指甲外形不自然，后者指背皮膚可形成部分褶皺，外觀不佳。修復指端皮膚、軟組織缺損的方法較多，“V-Y”推進皮瓣、掌側矩形推進皮瓣不能修復較大面積的創面，特別對于指腹缺損較多或偏背側的指端缺損不適用。鄰指皮瓣、魚際皮瓣需長時間固定手指，易導致關節僵硬，且需二次斷蒂。指動脈逆行島狀皮瓣需損失手指一側指固有動脈，對于傷指損傷較大，而采用趾甲移植技術要求較高，風險較大。

本術式的優點：a)本方法采用改良矩形皮瓣推進可保留原有甲上皮，甲根部剝離范圍小，出血少，形成指甲形態自然。b)有甲板者保留殘余甲板，無甲板殘留以無菌滴漏壺再造甲板，其上鉆孔引流并以縫線“8”字輕度加壓，初期換藥時減輕患者疼痛，且可使后期生長的指甲塑形良好。c)采用指側方血管鏈皮瓣可修復指端皮膚軟組織較大面積缺損，不犧牲指固有神經和動脈，創傷小、血供可靠，手術在傷指進行，不損傷其他手指，可重建感覺，后期皮瓣質地好，指端外觀良好。

應用本術式需注意以下幾點：a)適應證的選擇，甲床擴大術的適應證是甲床損傷殘留1/2以上的患者[3]，故殘留甲床過小者不適合應用此方法；b)甲皺襞內的甲根長度平均為4～6 mm，因手術不能裸露甲基質，需要保留甲根皺襞1.0～1.5 mm[4]，故甲根部去除矩形表皮的長度最長不能超過4 mm，并同時注意去除表皮的深度，注意保留真皮血管網的完整性[5]；c)指側方血管鏈皮瓣一般在指近節設計，血管蒂較長，便于旋轉，避免因血管蒂短造成縫合過緊；d)皮瓣設計應大小合適，與遠端與甲床縫合時應無張力，避免后期形成鉤甲畸形；e)切取時需仔細顯露并保護指動脈背側支側方血管鏈的的完整，蒂部不宜過窄，帶一小三角形皮蒂，縫合時不宜過緊，以免影響皮瓣成活。f)蒂部游離時注意避免損傷指固有動脈及神經，以免影響傷指感覺及皮瓣血運。

[1]Elsahy NI.When to replant a fingertip after its complete amputation[J].Plasty Reconstr Surg，1977，60(1)：14-21.

[2]徐達傳.手功能修復重建外科解剖學[M].北京：人民衛生出版社，1996：60-62.

[3]王利，楊濤，李文慶，等.指甲擴大術的解剖學研究及臨床應用[J].中華手外科雜志，2003，19(4)：240-242.

[4]王利，楊濤，李文慶，等.指甲擴大術的解剖學基礎[J].中國臨床解剖學雜志，2003，21(3)：245-246.

[5]張功林，郭翱，徐招躍.介紹一種指甲延長的新方法[J].中國骨傷，2007，20(5)：315-316.

1008-5572(2014)05-0453-03

R622+.1

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2013-10-31

黃平(1980- )，男，主治醫師，湖北省荊門市第二人民醫院整形手外科，448000。