基于元分析的動機性訪談對體育博彩問題彩民的治療效果

徐家熹， 李 海

（上海體育學院經濟管理學院，上海200438）

基于元分析的動機性訪談對體育博彩問題彩民的治療效果

徐家熹， 李 海

（上海體育學院經濟管理學院，上海200438）

采用Revman 5.2軟件對文獻中取得的關于問題彩民治療的研究數據進行元分析。結果顯示：整體數據異質性較低，合并整體效應值評估得分的SMD存在統計學差異；發表偏倚表現出較好的穩健性；動機性訪談對博彩上癮問題的治療效果理想，其效果持續時間比其他療法長，在跟蹤治療過程中患者行為波動較小。

體育博彩；問題彩民；動機性訪談；元分析；治療效果

Author's addressSchool of Economic and Management，Shanghai University of Sport，Shanghai200438，China

1 研究背景及意義

體育博彩業作為博彩業的重要組成部分，已成為全球博彩產業中增長最快的一個領域。1987年，我國彩票市場共銷售彩票0.17億元，2012年1—10月，全國彩票銷售額達到2 110.16億元。資料顯示：2012年中國的博彩總銷售額為175億美元，位居世界第3位（不包括我國香港、澳門和臺灣地區）［1］。在體育彩票業繁榮的同時，我們也應意識到體育彩票給社會帶來的負面影響，尤其是問題彩民數量不斷增長并由此引發各類社會問題。這一群體難以控制自己的購彩行為，投入過多的時間和金錢成本，甚至從事一些犯罪活動。這些行為會無端增加社會成本，如民事司法成本、刑事司法成本、治療及社會保障成本等。我國關于問題彩民的相關研究成果日漸增多，由于相關利益群體不斷呼吁彩票設計和發行時要強調責任博彩的重要性，以降低彩票發行帶來的社會負面影響，責任博彩特別是關于問題彩民的預防與救助也成為該領域國內外學者研究的熱點問題。

經過近30年的發展，各國學者對于動機性訪談（motivational interview，M I）的關注度越來越高，相關研究的發展日新月異。通過M I可以有效幫助患有心理疾病以及行為異常的群體找出發病原因并進行治療。M I在醫學以及心理學等多個領域已發展成為一種較為理想的訪談式治療方法，特別是在毒品濫用、酒精上癮以及其他物質依賴性疾病的臨床試驗中均表現出較好的效果。從1997、1998年的ProjectMatch雜志數據以及早期關于M I的元分析可以發現，該療法在部分上癮性疾病治療中表現較好［2-4］，但目前還沒有單獨關于M I對博彩問題治療效果的元分析。本文旨在通過元分析對M I改善問題彩民消費行為方面的有效性進行歸納，討論M I在問題彩民的預防與救治過程中的作用。

2 文獻處理

2.1 文獻搜索在讀秀知識庫外文期刊檢索庫和Ebsco數據庫中以“motivational interview ing”“motivational enhancement”“motivational intervention”“motivation intervention”等為關鍵詞進行搜索，共得到536篇相關文獻，通過整理排除86篇重復的文獻。因為M I療法于1984年被提出，因此排除該日期之前的54篇文獻；然后以“gambling”“slotmachine”“lottery”等作為關鍵詞繼續篩選，同時文獻要符合以下納入標準：①要有對M I或MET（Motivational Enhancement Therapy）的操作及原則介紹；②要有實驗組和對照組；③整個治療過程有實驗人員參與；④文獻應為英文。通過以上渠道及標準共檢索到8篇符合條件的文獻，共30項獨立實驗。

2.2 納入文獻質量評價采用Jadad量表［5］對納入的8篇文獻進行評價，所有納入的文獻得分均在3分以上，RCT（即隨機對照實驗）質量評價高，且有3篇文獻的得分高達5分。

2.3 潛在影響因素

2.3.1 分類變量 第一，對照組類型。①不接受M I治療而用其他治療手段的控制組（候補樣本-Waitlist）；②接受一般治療（TAU）的控制組；③通過分發治療手冊進行治療的控制組（No-control）。

第二，被試患病的嚴重程度通過《精神疾病診斷和統計手冊》（DSM）以及《國際疾病分類手冊》（ICD）2個標準進行診斷。①特別嚴重；②一般嚴重，盡管在日常生活中未引起非常嚴重的問題，但是也表現出一定程度的行為問題；③正常彩民。

第三，采用M I還是MET。①標準的或純粹的M I，僅通過標準的M I程序對被試的異常行為進行修正；②通過對病人進行標準評估檢測得到其個人結果，然后對其進行反饋并不斷以此進行治療，一般持續3～12個月，這種方法也被稱為MET。

第四，治療手冊。①使用治療手冊治療；②未使用治療手冊治療。

2.3.2 連續變量 考慮到不同實驗在被試男女比例、種族比例、M I療法的具體操作、實驗嚴謹程度等方面的不同以及文獻的局限性，將平均年齡、M I的次數、時間和實驗的嚴謹程度4個因素作為檢驗M I效果的連續變量。采用社會學質量量表作為評判實驗嚴謹程度的標準［6］。

2.3.3 效應值 采用Hedge's In R作為效應值的計算標準對所有文獻給出的數據進行重新計算，即

式中，Xe和Xc分別是實驗組和對照組的平均值。In R比Hedges的d值的適用性更強，對大多數實驗來說，計算比值比計算差值更有意義。本文采用這一方法的原因為：

（1）部分文獻未給出實驗結束時實驗組和對照組的實際人數，導致若干實驗無法利用Hedges的估計值

計算。式中：

其中：Ne和Nc分別為實驗組和對照組的被試樣本數量；Se和Sc分別為實驗組和對照組的樣本標準差。當樣本量較小時，Hedges的g值還會表現出偏差，因此，Hedges又增加了J對檢驗偏差進行了校正，即Hedges的d值［7］。

（2）由于一些實驗中實驗組和對照組的人數存在差異，且由于沒有對不同被試進行差異化檢驗，使得M I相較于其他療法有更好的效果，但在使用反應比公式計算效應值時表現出相反的結果，即M I對被試產生了負面效果。

2.3.4 異質性檢驗 在異質性檢驗過程中，Q檢驗受納入研究數量的影響較大；在文獻數量較小時，檢驗效果會降低，即只考慮了文獻在樣本量上的貢獻程度［8］。本研究異質性量化指標為

式中：k為研究數量；H可用下式表示：

I2利用自由度（df）校正研究數量對Q檢驗的影響，異質性檢驗結果更穩健。這一指標描述了研究間變異占總變異的百分比（包括研究間變異和抽樣誤差），I2值越大，異質性越高［9］。Higgins等［10］表示：當I2=0時，研究間變異僅來自抽樣誤差；當I2＜0.25時，存在低度異質性；當0.5＞I2＞0.25時，存在中度異質性；當I2＞0.5時，存在高度異質性。

3 結果與分析

3.1 整體變量分析經過篩選共得到8篇符合要求的文獻，其中：2篇文獻分別包含3個對照組；3篇文獻分別包含了6、7、8個獨立對照組實驗，這些實驗采用M I與Waitlist、Non-control以及其他干預手段進行對比；其他3篇文獻均只包含1個對照組。

由于本研究分析指標為連續變量，故在分析過程中采用標準化均數差（Standardized Mean Difference，SMD）合并統計數據。如圖1所示，森林圖中的豎線為無效線，共有7項研究的95%置信區間橫線與無效線有交叉點，表明采用動機性訪談和采用其他手段治療后的評估均分無差別，剩余23項研究的95%置信區間橫線均分布在無效線右側。根據SMD的統計學意義解釋可知，此時實驗組指標均數大于對照組，并且實驗因素可以增加指標的均數。實驗結果顯示，各研究異質程度較低（P=0.39＞10-2，I2=11%）。合并整體效應值SMD采用固定效應模型，平均效應值為0.53（Total），95%的置信區間為［0.43～0.62］；整體效應檢驗z=10.83，P＜10-5。由此可知，接受M I與接受其他治療方式治療的問題彩民相比較，其評估得分的SMD存在統計學差異，76.7%的實驗的95%CI橫線分布在無效線右側，據此，在很大程度上，接受M I治療的問題彩民的效果評估得分高于其他干預措施。

圖1 整體數據森林圖Figure 1. Forest Plot of the Data

3.2 亞組及變量影響分析

3.2.1 對照組差異 根據Burke等［2］的建議，分別對M I療法同其他3種療法（TAU和Waitlist 2個控制組為強對照組，No-control對照組為弱對照組）進行對比，分析各方法之間效果的差異性。結果顯示，M I組與No-control對照組（ES=0.24，P＜10-2）、Waitlist對照組（ES=0.21，P=10-2）對比后的效果要低于一般治療手段組（ES=0.36，P＜10-3）。No-control對照組與Waitlist對照組在分層之后檢驗結果表明，2個對照組的異質性較之整體檢驗值有所降低，無對照組與使用治療手冊組的I2值均降至0，表現出較好的同質性，此時研究間差異僅來自抽樣誤差。盡管此時TAU對照組的異質性相較于其他2個對照組而言略高，但是其I2值也僅為37%，處于中度異質偏下。

筆者對包含TAU對照組的9項實驗的原文獻進行分析，認為該對照組中異質程度較其他對照組偏高的原因可能是：①被試特點不同。實驗被試為PG（Pathological Gambler，即病態彩民，原文獻作者通過DSM-IV量表對被試進行測試，決定被試上癮程度，并隨機分組），該類彩民同問題彩民（Problem Gambler）以及其他一般性彩民相比在認知程度、行為失調等方面有較大差異，且復發程度非常高，該類實驗數據的變化可能同其他實驗數據有著一定的差異。②方法選取上的差異。首先，在采用M I之前，對被試進行了6個周期的手冊治療；其次，在進行M I治療的同時，原文獻作者還加入了CBT（Cognition Behavioral Therapy，即認知行為治療）和ID（Imaginal Desensitization，即形象脫敏）2種輔助措施（原文獻作者主要考慮到之前的3種療法在單獨操作過程中所取得的數據并不理想，且很難保證實驗進行到最后［8］）。

考慮到被試選擇及干預措施對實驗結果的影響，本文從另外的分組方式進一步進行分析；且由于異質性在強弱對照組中表現出差異性，故對強弱兩組分別進行討論。

3.2.2 患病程度及M I使用情況 分別對3種情況進行檢驗，結果顯示：I2=2.7%，P=0.674，3個組間異質性非常低，統計學意義不明顯，說明被試的患病程度對M I的治療效果并未產生較大影響。在上文中所提到的被試特點對實驗結果的影響可在一定程度上被排除，原文獻作者在M I操作過程中附加其他治療手段而對實驗數據產生了影響。結果還顯示，MET（ES=0.29）比傳統的M I療法（ES=0.20）在行為變化上能夠產生更多的積極影響，且異質性程度較低（I2=14%，P=0.867）。

M I的效果隨著其他療法的治療效果高低出現相應性變化，這并不意味著M I的效果出現波動，而是在考慮用M I對問題彩民或病態彩民進行治療時，應仔細分析彩民的整體情況及特征，以判斷單獨利用M I進行治療還是配合其他療法［11-12］。

3.2.3 治療手冊的使用 使用治療手冊（ES=0.25）與未使用治療手冊的結果（ES=0.45，P＜0.05）并未出現較大差別。盡管前后效應值有所變動，但變動程度不高。該結論同Hettema等［3］關于治療手冊對M I治療效果影響的結論相似。

3.3 連續變量的回歸分析在弱對照組中，平均年齡（Q=0.41，P=0.53）、研究嚴謹程度（Q=2.26，P= 0.13）、頻率（Q=1.68，P=0.2）結果對M I效果的影響并不顯著；治療的次數對結果影響較大（Q=13.62， P＜0.01），治療時間增加，M I的效應值也會相應增加。在強對照組中，被試年齡偏大，效應值相對要高，M I的效果更加明顯（Q=6.13，P＜10-2），同時研究嚴謹程度與結果之間是反向關系（Q=8.60，P＜10-2），嚴謹程度升高，M I的效應值明顯降低。

3.4 發表偏倚分析發表偏倚分析采用失安全系數，其表達式為：

式中：K為研究個數；Z=t，t即［13］——

4 討論

4.1 動機性訪談的效果通過本文分析，M I對于博彩問題彩民的治療有著積極作用，從所有實驗分析結果可知，M I療法確實產生了或多或少的治療效果。從整體效應值看，13.3%的數值覆蓋到小于0的范圍，表明M I在與其他干預措施相比過程中某些行為指標并未得到更好改善（如參與博彩次數、消費金額等），然而并不能說明M I對被試未產生影響，而是對照組中的被試在其他干預措施的影響下，某些行為得到了很好的控制。Lipsey等［14］對302項針對心理學、行為以及教育方面的元分析進行整理后發現，平均效應值以及中位數效應值在0.50附近波動。就本研究結果而言，各方面效應值雖然較標準值有一定的偏差，但M I同其他不良行為干預機制有著較為相似的效果，63.3%的被試行為得到了較好的改善，評價結果較為理想；而有23.3%的被試在治療之后行為非常理想。從眾多研究來看，M I已經被廣泛應用于酗酒、吸毒等行為的治療之中，并且在改善患者行為、降低行為危害性以及提升生活質量方面有著非常好的效果。

Brad等［6］曾表示，M I不僅在物質濫用疾病的治療中表現出較好的效果，在問題博彩等上癮性心理疾病的治療過程中，對于患者健康行為的引導也起到非常大的作用。M I在激勵患者積極改善行為的同時還不斷讓患者自己形成一種積極的態度和改變自己不良行為的目標。

M I治療效果的持續時間相對較長，從本文搜集的數據來看，大部分實驗的跟蹤調查最少延續3個月，最長的有6個月。從結果來看，M I對于患者行為改善的效果比沒有進行特殊控制的患者好，行為的波動較小。

4.2 動機性訪談療法的目標人群從分析結果看，M I對于患病程度較高和一般情況的患者均會產生一定的積極作用。一項關于M I與CBT對比的研究也表明，對焦慮癥較為嚴重的病人進行M I治療的效果比未接受M I治療的患者好［15］。

當然，僅僅從本文得到的數據來看，不能一概而論地認為M I對所有病患均有積極的作用。從世界范圍來看，對大部分研究來說，M I對年齡稍大的患者的效果比年輕患者更為理想。就Piaget［16］提出的模型來看，M I對于青少年的治療效果并不明顯；M I對于少數民族地區患者的治療效果好于其他地區的患者［3］。就此而言，筆者認為M I更適合處于社會邊緣并承受較大社會壓力的人群，也正是由于M I以人為本的治療原則奠定了其在這一領域的獨特地位。

4.3 動機性訪談的作用與意義M I治療機制有著清晰明確的理論框架，再加上特殊的運用技巧和效果，使得這一療法在普及上具有很大的優勢。隨著越來越多的學者將目標集中在M I治療效果的研究上，M I的治療手冊逐步完善，相關培訓師的數量也逐年攀升；同時關于M I的培訓和操作程序也越來越明確、完善。此

外，也有一些學者開始致力于M I最優操作方式和M I精確度檢驗領域，以保證將來的研究更有針對性，在一定程度上使這類研究與實驗結果保持一致［17］。在筆者看來，這方面的發展也有利于未來元分析的數據收集和分析，從而為M I的完善進一步提供建議，這種循環性質的研究也是目前M I療法快速發展的原因之一；因此，SAMHSA也將其作為該組織指定的官方治療手段之一。M I治療機制應包括兩部分：①人為因素，通過對患者的關心和人際交流精神的傳遞，降低病患的反抗心理以達到治療效果；②技術因素，治療本身所具有的啟發效果和治療強度能夠對患者的行為產生影響［13］。

4.4 動機性訪談對構建我國體育彩票問題彩民預防機制的啟示

4.4.1 我國體育彩票業實務工作的現狀與建議 我國對于問題彩民的關注已經有了很長的時間，隨著政府管理部門的重視和資金投入，自2003年以來，以上海體育學院上海體育彩票研究中心和北京大學中國公益彩票事業研究所為首的多個彩票研究中心相繼在多個高校成立。這些研究機構承擔著推動我國彩票業健康發展、推行責任博彩理念、預防與救治問題彩民、構建我國本土博彩理論發展體系以及人才培養等重任。

近年來這些機構開展的研究工作對我國彩票業的健康發展以及責任博彩的推廣起到了一定作用，為今后制訂符合本國國情的問題彩民預防與救助機制打下了堅實的基礎；但是，到目前為止這些機構及其具體實施與發展情況還不夠透明，在實務工作中并未產生理想的成效，對于彩民消費行為出現的問題也似乎并未給予更好的指導與建議。在2009年7月頒布的《彩票管理條例》中，并未將“問題彩民關注與救治”納入彩票業發展的關注問題之中［18］。從目前來看，正是由于我國彩票在發行設計中的不完善以及廣告宣傳上的不到位等，忽視了彩票發行帶來的負面影響，導致“問題彩民”成為當前社會發展的重要障礙。

業界在討論問題或病態彩民形成原因時都普遍認為大部分博彩廣告在宣傳內容上存在很強的誤導性，避重就輕地向大眾傳遞了過多關于博彩游戲的刺激性以及容易“一夜發家”等信息，這樣的宣傳對青少年產生了極大的負面影響。據調查，在加拿大、美國、挪威和澳大利亞等發達國家，每年有63%～82%的青少年（12～17歲）參與博彩，并且有4%～7%的青少年表現出嚴重的病態特征，還有10%～15%的青少年處于向問題彩民發展的危險期［19］。出現這樣的現象也是有一定原因的，從世界范圍來看，盡管在一些國家和地區已針對博彩廣告的投放強度進行了限制并出臺了一系列法律、法規，但是由于執行情況不透明，再加上全球經濟不景氣，使得參與博彩的門檻逐年降低，更有一些國家和地區開始降低博彩的法定年齡，導致了若干社會問題［20］。彩票廣告作為大眾接觸彩票的主要途徑，如何在這一方面嚴格把關，形成健康、公益與娛樂三者并存并符合社會發展規律的彩票市場，值得政府和彩票發行機構重點關注。

在構建問題彩民預防與救助機制的同時，應建立類似于香港賽馬會以及其他發達國家和地區的慈善信托基金或者緊急救助基金等機構，投入更多資金用于問題博彩相關領域的科學研究。香港賽馬會慈善信托基金在過去10年每年平均撥款逾12億港元用于社會發展和救濟、問題彩民預防與治療機構的完善與發展。2003—2004年，加拿大安大略省用于預防、治療問題彩民及用于相關研究領域的研究經費達3 600萬加元，遠超于世界其他國家和地區。與此同時，問題彩民預防與救助機制的建立方式以及具體采用的預防和治療手段也是后續發展的重點。

M I對上癮性疾病的治療效果較好。這一方法脫離了傳統治療方法的禁錮，其本身的非對抗性和以病人行為變化為治療核心的理念，特別是“12條行為促進模型”的確立對患者病情的改善起到較好的作用。在使用傳統治療方法時，治療師的方法與患者行為越對立，患者的行為會更加惡化［11］，這也是目前世界各國普遍采用M I作為主流治療方法之一的原因。

4.4.2 相關研究的不足與建議 在我國，對于問題博彩相關領域的研究與國外相比還有很大差距，特別是在問題博彩成因理論模型及行為形成因素兩方面才剛剛起步。正是由于在理論體系方面的缺失導致我國在構建自有問題彩民預防機制與實施過程中存在很大漏洞。在引進西方發達國家相對成熟的問題博彩理論體系時也會有著很大的局限性。不同利益相關群體在問題博彩概念界定以及行為形成因素的確定上存在一定的差異，例如，在問題博彩概念界定上國外學者的分歧主要基于以下4個視角：①醫療紊亂和精神健康視角；②經濟活動視角；③連續統一體視角；④博彩行為造成的危害視角［21-23］。在問題博彩成因理論模型上，西方學者在研究過程中也存在很多側重點，例如行為模型、認知行為模型、心理動力模型等。這也使得我們在采用既有的理論模型時要考慮我國的國情及我國彩票業發展現狀、未來發展趨勢，不能一概而論。

在建立本土問題彩民救助機構時，應廣泛采用在國外已經成型和有完善科學體系的治療方法及理論框架，以解決我國在問題彩民救助中的嚴重滯后問題，緩解快速發展的彩票業與落后的問題彩民救助體系之間的矛盾。我國在構建本土問題彩民救助機構引入相應的治療手段時，不能完全照搬國外成熟的治療體系，而是應結合我國當前彩票業的發展情況，各部門對彩票業發展的投入情況以及我國問題彩民的問題出發點等因素，有目的、有針對性地進行借鑒和改進，以適應當前我國彩票業的大環境。民俗文化對于彩民購彩行為有著一定程度的影響，因此，應著重考慮我國彩票業在發展過程中暴露的問題與歐美博彩業發達國家之間的密切聯系和根本性的差別，批判性地采納需要的手段與理論。

5 未來研究展望

M I療法相較于其他傳統療法顯示出一定的優勢和較大的發展空間，但M I對其他依賴性疾病與心理性依賴疾病治療的效果差別還不得而知。如何進一步改進M I治療機制的理論方法與操作體系還須進一步檢驗，這對于問題博彩類的心理疾病的治療也有著較為重要的理論與實踐意義；因此，后續研究的重點應為全面搜索與分析文獻，揭示M I對于心理性依賴與物質性依賴兩類疾病效果的異同點。通過這些差異進一步完善M I的作用機制，并在實踐中為我國問題彩民預防與救助機制的建立提供參考資料。

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A M eta-Analysis of Therapeutic Effect on Problem Gamblers in Sports Gambling through M otivational Interview

XU Jiaxi，LIHai

The study adoptsmeta-analysis to explore the therapeutic effect on problem gamblers with the software Revman 5.2. The results indicate that the total heterogeneity was low and there was statistic difference of the evaluation score in SMD of the overall effect value，whereas themotivational interview（M I）was robust through the analysis of publication bias.It can be seen that themotivational interview，with a longer period of treatmenteffect and a smaller behavior fluctuation for patients，has an ideal therapeutic effect on problem gamblers.

sports gambling；problem gambler；motivational interview（M I）；Meta-analysis；therapeutic effect

G80- 05 文獻標志碼 A

1000- 5498（2014）04- 0047- 06

2014- 01- 08；

2014- 03- 14

上海市教委科研創新項目（B-332004）；上海市浦江人才計劃項目（D-36012202）；上海體育學院研究生教育創新計劃項目（S1101315）；上海體育學院交叉學科研究生拔尖創新人才項目（234704-5）；上海體育學院研究生出國訪學項目（shtyfx20130218）

徐家熹（1989-），男，山東臨朐人，上海體育學院碩士研究生；Tel.：15900692149，E- mail：664976167@ qq.com