孕早期孕酮治療對子宮內膜異位癥患者自然妊娠結局的影響

林巧燕 林丹玫 林元 許金榜

(福建醫科大學教學醫院福建省婦幼保健院婦科，福建福州 350001)

盆腔子宮內膜異位癥(內異癥)合并不孕癥的患者經治療后，部分可自然妊娠或應用促排卵藥物排卵并妊娠。但是，內異癥影響卵巢功能，使部分患者黃體功能不良，胚胎停止發育的發生率增加。本研究在孕早期對內異癥患者行孕酮治療，探討其對內異癥患者自然妊娠結局的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月—2012年1月在我院經腹腔鏡或開腹手術治療后成功受孕的內異癥患者120例，均為自然或應用促排卵藥物排卵并自然受孕的宮內單胎妊娠者，將其按首次就診日期隨機分組，單日納入A組，雙日納入B組;取同期一般資料相似的正常宮內單胎妊娠孕婦100例為C組(對照組)。定期測定3組孕婦的血清孕酮(progesterone)水平。A組中孕酮水平低于15 ng/mL者應用孕酮治療，并根據血清孕酮水平調整孕酮劑量。3組孕婦均無吸煙史，排除內分泌疾病及其他內外科合并癥，排除巨細胞、弓形蟲、風疹、單純皰疹感染，排除抗精子抗體、抗子宮內膜抗體、抗心磷脂抗體陽性者和子宮異常、染色體異常者;孕婦丈夫精液常規檢查結果基本正常。

1.2 方法

1.2.1 孕周的確定 月經規律者根據末次月經時間確定孕周，月經不規律者根據排卵監測、基礎體溫監測、B超測孕囊等方法聯合確定孕周。

1.2.2 觀察指標 從孕5～5+6周開始監測，每周測定孕婦血清孕酮水平至孕12～12+6周;孕7周開始行B超檢查，自發現心管搏動后每4周復查B超至孕12～12+6周。

1.2.3 治療方案 監測血清孕酮水平，調整孕酮的用量，當A組孕婦的孕酮水平維持在20～30 ng/mL后逐漸減少孕酮水平用量，最終停用孕酮水平。

1.2.4 妊娠結局的觀察 胚胎停止發育:于妊娠7周后行B超檢查未見心管搏動，2周后復查B超仍無心管搏動者即確診。電話隨訪中晚期妊娠的結局。

1.3 統計學處理 采用SPSS 11.5軟件進行統計學處理，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗;計量資料以表示，組間比較采用方差分析與最小極差法兩兩比較;以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 A組和B組孕前的基本資料 A、B組孕前資料不孕年限、術中r-AFS分期、術后用藥及妊娠距手術時間等差異均無統計學意義，見表1。

2.2 各組孕婦一般資料比較 各組孕婦的年齡、孕次、產次、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、體質量指數(BMI)等差異均無統計學意義。見表2。

2.3 各組孕婦血清孕酮水平比較 A、B組孕5～5+6周時的孕酮水平低于C組(P＜0.05)，A組和B組差異無統計學意義;應用孕酮治療后，A組血清孕酮水平升高;孕6～6+6周始A組的孕酮水平和C組差異無統計學意義，而B組的孕酮水平低于C組(P ＜0.05);孕10～10+6周始，3 組孕婦的孕酮水平差異無統計學意義。見表3。2.4 各組孕婦妊娠結局的比較 B組孕婦的孕早期胚胎停止發育發生率較高，A組和C組胚胎停止發育發生率差異無統計學意義;3組孕婦的稽留流產、死胎、胎兒畸形、早產等發生率差異均無統計學意義。見表4。

表1 A組和B組孕前的一般資料 (n，%)

表2 3組孕婦一般資料比較

表3 3組孕婦孕5～5+6周～孕12+6周的血清孕酮水平比較(ng/mL)

表4 3組孕婦妊娠結局的比較 (n，%)

3 討 論

內異癥可影響卵巢功能，內異癥患者多有卵巢甾體激素水平紊亂，且多伴黃體功能低下，孕酮水平較低;從解剖學角度看，內異癥病灶在腹腔內種植，造成卵巢皮質破壞;內異癥可能還通過改變腹腔內環境，對卵巢功能產生不良影響，引起雌孕激素的代謝紊亂。針對內異癥的治療也可影響卵巢功能，米非司酮有導致子宮內膜增生的危險性［1］;卵巢子宮內膜異位囊腫的剝除術不可避免地造成部分卵巢組織丟失，部分患者術后應用的治療藥物如醋酸曲普瑞林、孕三烯酮等，也可抑制卵巢功能的作用。

孕酮在促進和維持妊娠中非常重要:(1)孕酮具有免疫保護功能。正常孕婦外周血單個核細胞(peripheral blood mononuclear cell，PBMC)經抗原刺激后分泌的細胞因子以Th2型為主，而早期自然流產患者以 Th1型為主。孕酮可以抑制PBMC產生Th1型細胞因子，使Th1/Th2比值減小，有利于妊娠時母胎的免疫耐受，對胎兒繼續生長發育起保護作用。孕酮誘導的封閉抗體(progesterone induced blocking factor，PIBF)在維持正常妊娠中起重要作用。Szekeres-Bartho等［2］認為，PIBF通過減少 IL-12的產生、降低 TNF-ɑ的水平及NK細胞的活性等而抑制Th1型細胞因子的表達，導致Th2型細胞因子趨于主導地位，從而維持妊娠;(2)孕酮可抑制子宮收縮。Zakar等［3］報告，孕酮與孕激素受體結合后，激活配體，抑制編碼收縮相關蛋白(CAP)基因的表達，使子宮處于靜息狀態，從而防止子宮將胚胎排出，起到保胎作用;(3)孕酮還可通過提高母體血糖水平而增加胎兒胰島素的分泌，從而促進胎兒生長。

孕期人體孕酮來源于卵巢黃體以及妊娠滋養層細胞。孕早期孕酮主要來自黃體，孕6～8周時，胎盤開始取代黃體，黃體分泌的孕酮量逐漸下降;妊娠8～10周后，胎盤合體滋養細胞是產生孕激素的主要來源［4］。本研究發現孕5～5+6周時內異癥患者(A、B組)的孕酮水平明顯低于 C組。孕10～10+6周之前，B組中的血清孕酮水平逐漸升高，但仍低于A組和C組。孕10～10+6周時，3組孕婦的血清孕酮水平基本相近。比較3組孕婦的妊娠結局，B組胚胎停止發育發生率較高(11.7%);3組孕婦的中、晚期妊娠結局，如稽留流產、死胎、胎兒畸形及早產的發生率差異無統計學意義。因此，內異癥自然妊娠的孕婦，及時檢測血清孕酮水平、及時補充孕酮，可以降低胚胎停止發育的發生率，推測孕5～10周可能是補充孕酮的最佳時間。

［1］張愉，惠寧.米非司酮對子宮內膜作用的研究進展［J］.中國醫藥導報，2012，9(2):16-18.

［2］Szekeres-Bartho J，Faust Z，Varga P，et al.The immunological pregnancy protective effect of progesterone is manifested via controlling cytokine production［J］.Am J Reprod Immunol，1996，35(4):348-351.

［3］Zakar T，Mesiano S.How does progesterone relax the uterus in pregnancy?［J］.N Engl J Med，2011，364(10):972-973.

［4］Tuckey RC.Progesterone synthesis by the human［J］.Placenta，2005，26(4):273-281.