實時三維超聲心動圖評價右室不同部位起搏對左室收縮功能及收縮同步性的影響

薛衍敏 潘翠珍 王蔚 宿燕崗 柏瑾 鞏雪 舒先紅

(復旦大學附屬中山醫院心內科，上海 200032)

右室心尖部(right ventricular apex，RVA)是心動過緩患者最常用的起搏位點。研究表明［1-4］，RVA起搏時，電信號主要沿心肌細胞緩慢傳導，而不是沿正常的浦肯野纖維束迅速傳導至整個心室。右室流出道(right ventricular outflow tract，RVOT)起搏時，由于起搏點靠近正常傳導束，較少引起電激動的延遲。Tse等［5］對完全性房室傳導阻滯患者接受RVOT和RVA起搏術后進行18個月的隨訪發現，RVOT起搏者的心肌灌注缺失和室壁運動異常較RVA起搏明顯減少，因而左室收縮功能恢復也較好。然而，研究［6-8］卻得出不同的結論。本研究采用前瞻性隨機對照研究，應用實時三維超聲心動圖評價RVOT和RVA起搏后左室整體收縮功能和節段收縮功能的變化，比較RVOT或RVA起搏對左室整體收縮功能和節段收縮功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月—2013年8月因高度房室傳導阻滯或竇性心動過緩在我院行雙腔起搏器植入術的患者20例，其中男性12例，女性8例;年齡55～68歲，平均年齡(65.40±7.92)歲。所有患者均無結構性心臟疾病，左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)正常(LVEF ＞55%)。排除標準:冠心病患者，瓣膜明顯反流患者，房顫患者，充血性心力衰竭患者。

1.2 方法

1.2.1 起搏電極導線的置入及起搏參數測量 患者于心導管室內取平臥位，常規消毒鋪巾，以1%利多卡因局部麻醉。穿刺左或右鎖骨下靜脈，送入導引鋼絲，通過導引鋼絲送入可撕開鞘，沿鞘管送入起搏電極導線;將心房電極導線置于右心耳，右心室電極導線置于右室流出道或心尖部;測定起搏閾值及P波、R波的振幅、阻抗，進行起搏心電圖描記;固定起搏電極，在左上胸皮下做一囊袋，將起搏導線與起搏脈沖發生器連接后置入囊袋中;逐層縫合傷口并加壓包扎。

1.2.2 實時三維超聲心動圖測量左室收縮功能及同步性指標 應用Philip iE33超聲顯像儀(X3-1探頭，頻率為1～3 MHz)行三維圖像檢查。實時三維顯像包括實時三維、全容積顯像及實時三維彩色血流顯像(Color RT3D)3種顯像方式。以心尖四腔及二腔作為基礎切面，首先確定舒張末期及收縮末期，然后確定這兩個切面的5個左室心內膜取樣點，即二尖瓣瓣環水平的室間隔、側壁、前壁和下壁及上述兩切面之一的心尖部位，該軟件會自動勾畫出動態三維心內膜輪廓，若軟件描繪的心內膜與實際吻合不佳，手動逐幀作局部調整，使其達到最佳吻合，所生成的左室三維模型被分為17個容積節段，用17種不同顏色來代表。軟件將自動計算左室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)、左室收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume，LVESV)和 LVEF，并顯示左室整體時間-容積曲線和17節段時間-容積曲線，自動測量每個節段達到最小收縮容積的時間，即Tmsv。自動計算左室16節段(6個基底段、6個中間段和4個心尖段)、左室12節段(6個基底段和6個中間段)和左室6個基底段 Tmsv標準差(Tmsv16-SD、Tmsv12-SD、Tmsv6-SD)及最大時間差(Tmsv16-Dif、Tmsv12-Dif、Tmsv6-Dif)。為消除不同受檢者之間因心率差異造成的影響，將上述指標分別除以該受檢者一個心動周期的持續時間，用百分數來表示，分別為Tmsv16-SD%、Tmsv12-SD%、Tmsv6-SD%、Tmsv16-Dif%、Tmsv12-Dif%、Tmsv6-Dif%。同時自動計算整體左室收縮同步性容積分析指標即時間-位移參數指標，并以兩個“牛眼圖”(Bull-eyes)顯示左室各節段達到最小容積的時間先后順序及達到最小容積的位移變化。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內前后比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料的比較 RVA組12例，其中男性7例，女性5例;平均年齡(67.50±6.22)歲;III度房室傳導阻滯5例，II度II型房室傳導阻滯2例，竇性心動過緩5例。RVOT組8例，其中男性5例，女性3例;平均年齡(60.20 ±8.28)歲;III度房室傳導阻滯3例，II度II型房室傳導阻滯1例，竇性心動過緩4例。兩組患者基本資料無統計學差異(P ＞0.05)。

2.2 常規二維超聲心動圖參數及三維整體收縮功能參數 左室舒張末內徑(LVEDd)、左室收縮末內徑(LVESd)、左房內徑(left atrium diameter，LAD)、二維LVEF、LVEDV、LVESV、左室每搏輸出量(left ventricular stroke volume，LVSV)、三維 LVEF 以及左室整體位移的平均值、標準差、最大值、最小值:術前術后兩組間比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1～2。

2.3 三維超聲心動圖節段收縮同步性參數 兩組患者手術前后，左室16節段、12節段以及6節段的Tmsv-Dif、Tmsv-Dif%、Tmsv-SD、Tmsv-SD% 差異均無統計學意義(均P＞0.05)。上述結果表明，起搏器植入術后左室同步性可能有下降的趨勢，但短期內觀察到的結果差異無統計學意義，見表3。

表1 RVA組和RVOT組二維心超參數比較()

表1 RVA組和RVOT組二維心超參數比較()

表2 RVA組和RVOT組左室整體收縮功能三維參數比較()

表2 RVA組和RVOT組左室整體收縮功能三維參數比較()

表3 RVA組和RVOT組三維心超同步性參數比較

3 討 論

本研究中，RVA起搏與RVOT起搏手術前后及兩組間比較，LVEDV、LVESV、LVSV、LVEF，左室整體位移的平均值、標準差、最大值、最小值，各節段位移以及各節段達到最小容積時間之間的最大差值和標準差及其所占心動周期的百分比(Tmsv-dif，Tmsv-dif%，Tmsv-SD，Tmsv-SD%)在16節段、12節段、6節段差異均無統計學意義。評價同步性的指標Tmsv，右室流出道組RVOT的數值較心尖部組RVA的普遍小;結合起搏后引發的心功能改變，隨時間推移而漸漸明顯呈現，提示RVOT起搏與RVA起搏對左室收縮同步性短期內無差別。

RVA起搏時，可導致心電異常激動，右室先行激動，然后通過室間隔心室肌緩慢傳導至左室(0.3 ～1 m/s)［9］。

本研究樣本量較小，隨訪時間較短，所以研究結果有局限性。另外，起搏器植入術后AV間期沒有進行個體優化，有待今后進一步研究。

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