320排CTA在動脈瘤性蛛網膜下腔出血中的應用

朱青峰，魏愛英，崔發平，王國芳

動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)患者動脈瘤再破裂導致的致殘率和病死率極高［1-3］，因此，應對自發性蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)患者早期診斷有否動脈瘤，以便早期針對動脈瘤病因治療至關重要［4-5］。2013年8—12月我科對32例自發性SAH患者應用320排CT血管造影(computed tomographic angiographe，CTA)檢查，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 32例均為自發性SAH患者，均經頭顱CT檢查確診，其中男18例，女14例;年齡36～78歲，平均47．6歲。表現為頭痛、惡心、嘔吐及意識障礙。其中Hunt-Hess分級:Ⅱ級18例，Ⅲ級7例，Ⅳ級5例，Ⅴ級2例。入院后立即行320排CTA檢查。設備為東芝公司的Aquilion one 320排640層全器官動態容積CT，掃描條件:80 kV，200 mA，高壓注射器注入非離子型對比劑，流率5 ml/s，劑量60 ml，延時8 s開始掃描。32例SAH中21例發現顱內動脈瘤，其中1例為雙側大腦中動脈瘤;11例CTA檢查陰性。

1.2 治療方法 CTA檢查陰性的11例給予腰穿或腰大池置管釋放血性腦脊液、脫水、擴容、預防血管痙攣、神經保護等對癥治療。CTA檢查陽性的21例根據動脈瘤的形態、指向、瘤頸寬窄、與載瘤動脈的關系以及患者或家屬的要求選擇手術夾閉或血管內介入治療。其中2例選擇鎖孔開顱動脈瘤夾閉手術(1例為前交通動脈瘤，選擇眉弓鎖孔入路;1例為后交通動脈瘤，選擇翼點鎖孔入路)，19例選擇血管內介入微彈簧圈栓塞手術。動脈瘤夾閉或栓塞后給予擴容、升壓、血液稀釋(3H 療法)［4］、預防血管痙攣、腰大池置管引流、脫水、神經保護等對癥治療。

1.3 臨床效果評價 開顱夾閉或血管內介入治療術后2個月，根據格拉斯哥預后評分(Glasgow Outcome Score，GOS)評價臨床效果［6］。5 分為恢復良好，4分為輕度殘疾，3分為重度殘疾，2分為植物狀態，1分為死亡。

2 結果

2.1 治療結果 11例320排CTA檢查陰性的患者2周后均行數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查，仍未發現顱內動脈瘤，與320排CTA檢查結果一致。320排CTA檢查發現的顱內動脈瘤21例，均經過開顱夾閉或血管內栓塞手術證實。CTA顯示的動脈瘤部位、大小、瘤體指向與夾閉或介入術中證實的結果基本一致。治療后1～2周均經320排CTA及CT灌注檢查，提示動脈瘤影消失，腦血流量(CBF)及腦血容量(CBV)異常，提示術后2～3周內仍有血管痙攣。術后2個月，按GOS評分，恢復良好15例，中度殘疾3例，重度殘疾1例，植物生存1例，死亡1例為Hunt-Hess分級V級患者，死于多器官功能衰竭。

2.2 典型病例 男，67歲。主因突發頭痛、意識模糊2 h入院。頭顱CT提示蛛網膜下腔出血，環池、基底池、縱裂均顯示高密度陰影(圖1)，立即給予320排CTA掃描，提示右側大腦前動脈優勢供血的前交通動脈瘤，瘤體較大，瘤頸較寬(圖2A)，腦灌注圖像顯示，CBF增高(圖2B)，提示血管痙攣。由于患者瘤頸較寬，且縱裂有血腫，占位效應明顯，不適合血管內介入治療，遂選擇眉弓鎖孔入路開顱夾閉動脈瘤手術，術中證實為右側大腦前優勢供血的前交通動脈瘤，瘤頸較寬，應用2枚動脈瘤夾成功夾閉動脈瘤，重要穿支血管保存良好，清除縱裂血腫。術后1周復查CTA顯示術后動脈瘤不顯影，但雙側大腦前動脈均痙攣變細(圖2C)，腦灌注圖像中，紅色部分明顯增多(圖2D)，提示血管痙攣，血流速度增快，與CTA結果互相印證。經過對癥治療3周，患者情況好轉，頭痛基本消失，下地行走，復查CTA，可見動脈瘤不顯影，雙側大腦前動脈直徑恢復正常(圖2E)，提示腦血管痙攣基本消失，與腦灌注圖像中CBF恢復正常結果一致(圖2F)。

3 討論

顱內動脈瘤破裂出血是自發性SAH主要病因［7］，也是引起患者死亡和重殘的主要病因。因此對SAH患者進行病因診斷至關重要。對SAH患者行DSA檢查是診斷顱內動脈瘤的金標準，但需要相應的數字減影設備及專業技術人員，是一種侵入性操作，有相對禁忌證，操作繁瑣，耗時長，而且有發生夾層動脈瘤、腦血栓等嚴重并發癥的可能。有報道認為在SAH 6 h內行DSA檢查可能增加再出血風險［8］。對于已經發生腦血管痙攣的患者，DSA檢查可能加重痙攣程度，導致病情惡化。一些高齡患者，動脈硬化、迂曲，造影導管可能無法到位，導致DSA檢查失?。?］。核磁血管成像(MRA)對于顱內動脈瘤的診斷也有一定的診斷價值，但檢查費時長，假陰性率高，且檢查時需要患者絕對安靜、配合，否則產生偽影，影響結果判斷，但SAH患者多有意識障礙，難以配合檢查。320排CTA是近年來投入臨床的尖端影像設備，除具有普通螺旋CT的功能及優點外，一站式掃描，掃描時間短［9-11］，掃描過程僅需要0．3 s，可以得到CTA、腦灌注圖像，CTA能夠三維顯示動脈瘤的位置、形態、瘤頸的寬窄，與載瘤動脈的關系、是否有血管痙攣等。而且在DSA模式下，可顯示血流動力學變化，在靜脈期也可顯示大腦皮層回流靜脈及靜脈竇情況。整個掃描時間短，后期處理速度快，提供信息量大。本組32例中提示有顱內動脈瘤21例，均經過開顱夾閉手術或血管內介入手術證實。CTA陰性的11例2周后行DSA檢查未發現動脈瘤。Wang等［10］研究認為320排 CTA能夠三維顯示動脈瘤的形態及與載瘤動脈的關系，可以為動脈瘤的治療策略提供重要信息。本組21例動脈瘤中，CTA顯示2例瘤頸寬，1例瘤頸處有較粗大的穿支血管，不適合行血管內介入手術而選擇開顱夾閉手術，CTA顯示的信息在手術中得到證實。

本研究結果證實，320排CTA診斷顱內動脈瘤敏感性高，特異性強，所以320排CTA不僅適用于SAH病因探索，也能夠對動脈瘤三維形態及其與載瘤動脈的關系進行精確描述［12-14］。在臨床實踐中具有以下顯著優點:①CTA結果能夠為患者家屬提供直觀、立體、生動的動脈瘤圖像，方便醫生和家屬談話，交代病情及治療方法的選擇。②CTA結果可以為醫生選擇開顱夾閉或血管內介入治療方式的選擇提供依據。如果有重要的穿支動脈在瘤體上發出，或者寬頸動脈瘤，則適合開顱夾閉方式，如果動脈瘤為窄頸，且動脈瘤從載瘤動脈上發出的角度不是很刁鉆，預計微導管能夠到位者，則適合血管內介入栓塞手術。③CTA三維重建圖像，能夠準確測量動脈瘤、瘤頸、瘤體等參數，同時能夠清晰地顯示動脈瘤的朝向、是否有子瘤、動脈瘤上是否有分支血管、動脈瘤與載瘤動脈以及毗鄰動脈的關系等重要信息。所以，CTA能夠為開顱夾閉手術者提供手術入路、瘤夾的放置角度等提供重要參考，同時在栓塞手術前也能為介入醫師提供血管內介入手術計劃。如，根據動脈瘤的大小選擇合適的彈簧圈，以及是否需要支架輔助等，如果需要支架輔助，則在全身麻醉手術前服用氯吡格雷、阿司匹林抗血小板聚集藥物。④能夠為介入醫師提供最佳的工作角度。在動脈瘤栓塞中，即使經驗豐富的醫生，為了顯示動脈瘤與載瘤動脈的關系，也要反復多角度造影，這樣既增加造影劑的用量及患者的X線攝入量，同時又延長了手術及麻醉時間，增加了患者潛在風險。而320排CTA能夠對圖像360°旋轉并切割不必要的組織，能夠清晰顯示動脈瘤的最佳水平位、冠狀位、矢狀位數值，可以事先為術者提供最佳的工作角度，從而避免術中不斷嘗試各種投照角度，減少了射線攝入量、縮短了手術時間，降低手術的風險。

圖1 頭顱CT檢查提示蛛網膜下腔出血(空箭頭所示)

圖2 蛛網膜下腔出血手術前后CT血管造影(CTA)掃描和腦灌注圖像

有文獻報道，延遲性腦缺血是SAH后影響預后的重要因素［15-17］，其中血管痙攣是導致延遲性腦缺血的重要危險因素，觀測血管痙攣的主要手段是腦血流(TCD)，但其缺陷是不直觀，且陽性率低。320排CTA具有無創、快速、方便的優點，術后復查CTA時，同時就能夠行CT灌注檢查，CT灌注檢查中CBF能夠提供血流速度的數值，從而能夠間接反映血管痙攣程度，而CBV則能夠反映腦組織血流情況，提供腦組織缺氧程度的信息。本文腦灌注檢查圖像顯示發病后即有血管痙攣，術后1周血管痙攣達到高峰期，術后3周血管痙攣恢復正常。提示在aSAH治療中早期足量、全程使用預防血管痙攣藥物具有重要性。同時，由于320排CT灌注檢查無創、便捷，和CTA檢查共同一站式完成，所以對于一些血管痙攣嚴重的重癥患者，可以作為一種動態的監測手段。當然，CTA檢查也有不足之處:①不像DSA那樣動態觀察血管病變及血流方向;②不是金標準，對于CTA檢查為陰性而高度懷疑動脈瘤的患者，還需行DSA檢查;③海綿竇段動脈瘤，由于受到顱底骨質影響，CTA則可能難以顯示其瘤體全貌。

綜上所述，320排CTA是診斷顱內動脈瘤快捷、較準確的血管檢查方法，可為臨床診斷、治療方式的選擇以及動脈瘤術后復查提供很多信息，特別適用于急性自發性SAH而需要急診手術的患者，有望逐步取代有創的DSA檢查成為首選檢查手段。

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