“公益性”視角下公立醫院運行機制改革探究*

李士華李曉惠徐青松劉劍英

“公益性”視角下公立醫院運行機制改革探究*

李士華①李曉惠②徐青松③劉劍英②

持續推進公立醫院改革進入深水區，公益化淡化是根源，而隱藏其背后的是醫療機構運行機制的缺陷。從我國公立醫院運行機制存在的問題入手，剖析公立醫院運行機制公益性淡化的各種因由，提出基于“公益性”的公立醫院運行機制改革的路徑。

公立醫院； 公益性； 運行機制

十八屆三中全會通過的《決定》為深化醫藥衛生體制改革規劃出明確的線路。2013年12月2日，國家衛計委主任李斌在《求是》發表文章指出，作為新醫改的必選項之一，衛計委將持續推進公立醫院改革進入深水區。就公立醫院性質和發展歷程而言，公益性淡化是“深水區”中諸多關系不順和問題難以解決的根源，而看病貴、看病難表象背后隱藏的是醫療機構運行機制的缺陷。加強對“公益性”視角下我國公立醫院運行機制改革的探討具有重要現實價值。

1 我國公立醫院運行機制存在的問題

1.1 粗放型的經營發展模式 目前相當部分公立醫院經營模式陳舊，粗放型發展意識突出。醫院將關注點瞄準床位數、規模和高尖端技術設備的數量，在提高效益和質量的內涵發展上嚴重滯后。醫院經濟運行中主要依靠生產要素量的投入來實現經濟增長，這種建立在服務量的持續擴張和收入增長的經營模式，必然導致在內部資源配置中忽視基本診療項目而親睞經濟效益好的診療項目[1]。其結果只能導致公益性不足，最終演變為“看病貴”現象也不足為奇。

1.2 趨利性嚴重 在市場經濟的“俗”流沖擊下，經濟效益和社會效益孰為優先？部分公立醫療機構選擇了走市場化為主的發展錯位。盡管他們口頭上強調應將社會效益擺在首位，但實際行動中儼然一幅即使社會不滿意率再高也不能犧牲經濟效益的勢頭從未有過懈怠。不少公立醫院將創收作為醫院生存和發展的首選，將醫院收入與醫務人員資金報酬掛鉤，經營方針上形成的是以利潤為目標的內部考核機制，部分昔日的白衣天使們也日漸成為逐利的追隨者，公立醫院公益性嚴重淡化[2]。

2 公立醫院運行機制公益性淡化形成原因分析

2.1 政策因素 《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出，要堅持公共醫療衛生的公益性質，實行政事分開、管辦分開、營利性和非營利性分開，強化政府責任和投入。公共衛生事業的性質決定了我國公立醫院是隸屬政府管轄實行一定福利政策的社會公益性事業單位，經營目的是最大限度滿足廣大人民群眾的基本醫療需求[3-5]。然而隨著醫療費用占居民支出比例的節節攀升，當醫療費用的增速又大大高于居民收入的增速時，政府投入不足、公立醫院長期以來一直實行的“以藥補醫”政策和醫療保障制度不完善等，加劇了“看病貴、看病難”并使之成為社會突出問題[6]。

2.2 政府因素 在現有醫療體系中，政府承擔的是“出資者”、“管理者”和“監管者”的三重角色，但諸多原因造成政府角色缺位和越位現象嚴重[7]。公益性特征決定了政府在基本醫療服務中應給予相應的財政支持以維持公立醫院的正常運轉，但實踐中政府財政補償有限，在醫療服務收費標準長期無法提高的背景下，公立醫院虧損日益加大。加之計劃經濟體制沿襲的條塊分割的管理體制，使公立醫院在在經營和管理上仍處于管辦不分的治理結構，產權不明晰，法人職責不明朗。處于初級階段的法治中國，公立醫院法律監管體系不完善，更加劇了公立醫院機會主義逐利行為蔓延[8-9]

2.3 行業因素 由于衛生行業的特殊性，決定了衛生服務市場具有不完全的市場化特征[10]。因為，衛生服務有天然的產品異質性，衛生服務的提供者和接受者之間高度的信息不對稱，加之我國大中型公立醫院在人才和技術上具有絕對的優勢，使之在衛生服務市場中占據著壟斷性地位，一旦遭遇監管缺失或缺位，極易導致誘導需求的產生，“看病貴、看病難”由此應運而生。

2.4 社會環境因素 公眾在就醫過程中的不成熟心態，“小病大治“使得本已有限的醫療資源配置更加的不平衡，個別醫務人員的大處方和藥品回扣現象使部分患者對診療服務的不信任，個別媒介誤導性宣傳使患者缺少對醫療風險和醫療廣告的真實性缺乏足夠的理性認識，相關法律法規的缺失，使醫務人員的生命安全和正常醫療秩序難以得到有效保障，醫患關系緊張的火藥味，等等，諸如此類問題也使公立醫院在履行醫療服務公益性過程中事倍功半[3]。

3 基于“公益性”的公立醫院運行機制改革路徑

3.1 運行機制改革應樹立“以人為本”理念 運行機制改革，就是要對公立醫院各項醫療資源重新進行整合，并通過一系列制度設計，調動并提高醫院各項活動的效率，從而以最小的投入達到最大產出[11-12]。對醫院而言，患者是上帝，是醫院生存之根本，醫院運行機制改革的一切活動要緊緊圍繞患者為中心。醫院員工作為服務的具體實施主體，如何最大限度提高其積極性、創造性和主動性，也是醫院管理的重中之重。秉著開發人、尊重人、依靠人、滿足人，實現個人目標和醫院組織目標的高度和諧統一，實現社會效益和經濟效益的“雙豐收”，切實保障醫院各個運行機制要素步入科學發展軌道[4]。

3.2 運行機制改革應著力在“機制”上突破

3.2.1 醫療資源合理配置機制 合理分化現有公立醫療機構，具備條件的醫療機構應將其向醫療服務體系的上游“牽引”，進而整合成公立醫院和專科醫院為主的公立醫院體系。政府應逐漸扭轉當前“倒三角”式醫療衛生資源格局，規劃和引導部分醫療機構向社區衛生服務中心的發展方向，政策上向社區衛生機構傾斜。筑牢城鎮和社區醫療機構這個衛生體系的網底，承租基本醫療和公共衛生服務，合理調整農村、社區衛生服務與公立醫院的互補及利益關系，在確保國有資產保值增值的同時，更好地發揮公立醫院的公益性功能[13-15]。

3.2.2 深化收入保障機制 公立醫院作為我國衛生事業的主要載體和平臺，國家財政補助理所當然，但這些財政補償范圍僅限于公立醫院基本建設、公共衛生、基本醫療、政府指定的緊急救治、相關政策性虧損及傳染病、婦科和兒童等特殊醫療機構的傾斜。對醫療服務價格的合理定位和藥品供給制度的理性完善或許更為關鍵。調整醫療服務價格建立在科學有效的價格評價體系、醫療價格信息的公平披露機制、多方參與的價格管理機制基礎上，并通過醫療保險對醫療價格的有效約束，協同攻堅完成。同時，探索單病種收費，宏觀調控醫療總費用增幅。在藥品供給制度上，建立基本藥物優先選擇制度、完善基本藥物定價和醫保報銷政策，嚴格監管藥品定價，完善藥品成本調查核算制度和價格監測體系。一句話，公立醫院收入保障機制應強調財政補助、醫療服務收費和藥品加成三方面的政策聯動才能奏效。

3.2.3 強化醫院自身補償機制 在自身補償機制上，公立醫院應走節約成本之路，在成本核算控制上入手。依據國家對醫院財務和會計的相關規定，在盤查全院醫療資源基礎上，針對診療業務復雜多變和病種較多的特點，制定切合實際的成本核算辦法和流程。定期成本效益分析，及時發現醫院成本升降的主要因素，從定性轉為定量管理，實施醫院高度精細化管理模式。同時，注意控制醫院的建設規模和標準，尤其是對貸款搞基建和大型醫用設備的購置上要嚴格審查。此外，控制日常成本、單項作業成本和辦公經費的支出等也不可或缺。充分挖掘醫院自身資源潛力，以最小的成本實現最大的經濟和社會效益[5]。

3.2.4 完善法人治理機制 在公立醫院總量不減少前提下，如何讓他們真正成為一個以提供公益性醫療服務為主的醫療機構？穩妥之策在于，保留公有制前提下改革公立醫院法人治理機制，在醫院建立由出資方代表、患方代表和職工代表等利益相關方組成的董事會，醫院發展、經營方針和院長績效考核等人財物經營管理權均由醫院董事會自行決定，院長由董事會委派，負責醫院的全面運作。同時取消相關醫院事業編制，讓醫院享有充分用人權和收入分配權。完善的法人治理結構改革，將使這些醫院在本質上獲得與民營非營利性醫院一樣的權利，即主要依靠自己創收來生存和發展。必要時，政府可通過購買方式向這些醫院購買公益性服務。未來較為合理的分配格局是，社會醫院占到我國所有醫院的50%，而公立醫院大約占30%，民營醫院占20%。

[1]張舒雅，宮爾君，馬磊，等.公立醫院運行機制的形成與強化及其改革探討[J].中國醫院管理，2013，33（12）：1.

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[5]蔡慶福，李應剛.公立醫院運行機制的市場、政策失靈和完善財政補償機制的思考[J].中國科技信息，2010，26（18）：171.

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Exploration on Public Hospital Operation Mechanism Reform under the Perspective of ＂Public Welfare＂

/LI Shi-hua，LI Xiao-hui，XU Qing-song，et al./Medical Innovation of China，2014，11（24）：122-124

When advancing the reform of public hospitals into deep waters， we find that the weakening public welfare is the root cause of various problems， and hidden behind it is the defect of the operation mechanism of medical institutions. From the perspective of the problems existing in the operational mechanism of public hospitals in China，the present paper analyzes various reasons of the public welfare reduction in public hospital operation mechanism， and suggests the path of public hospital operation mechanism reform based on “public welfare”.

Public hospital； Public welfare； Operation mechanism

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.24.042

2014-02-13） （本文編輯：蔡元元）

上海市寶山區科學技術委員會基金贊助（12-E52）

①上海市寶山區醫學會 上海 200000

②上海市寶山區衛生計生委

③第二軍醫大學法學教研室

徐青松

First-author’s address：Baoshan District Medical Association，Shanghai 200000，China