濾除白細(xì)胞血液制品的臨床應(yīng)用

方定安，周正東，何豐果（百色市中心血站供血科，廣西百色 533000）

輸血為臨床上搶救危重患者的有效手段之一，在挽救患者生命方面極為重要［1］。然而，輸血有可能導(dǎo)致多種繼發(fā)性疾病，尤其以供血者白細(xì)胞（WBC）引起的非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)（FNHTR）尤為常見［2］。因此，輸注濾除 WBC的血液制品（去白細(xì)胞血液制品）以避免同種免疫反應(yīng)及TNHTR的發(fā)生確保輸血治療安全、有效的重要手段之一。另一方面，去WBC血液制品的臨床治療效果與WBC過濾方法和過濾質(zhì)量都有較大的關(guān)系［3］。筆者對2008年7月至2012年12月接受輸血治療的患者臨床資料進行了回顧性分析，旨在探討濾除WBC處理對血液制品質(zhì)量的影響及去WBC血液制品的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年7月至2012年12月接受輸血治療患者5 012例，其中消化科患者1 812例、腎內(nèi)科患者567例、血液科患者1 982例、其他科室患者651例，排除伴有血液滲透至血管外、隱性失血、紅細(xì)胞（RBC）體外循環(huán)丟失及脫水或大量補液導(dǎo)致血液稀釋的患者。根據(jù)患者是否為輸注去WBC血液制品，將患者分為實驗組與對照組，其中實驗組患者2 506例，男1 301例、女1 205例，年齡13～71歲，平均（45.6±1.2）歲，輸血前血紅蛋白（Hb）31～87g／L，平均（56.5±4.5）g／L；對照組患者2 506例，男1 230例、女1 276例，年齡13～70歲，平均（44.9±1.3）歲，輸血前 Hb 30～87g／L，平均（56.8±4.8）g／L。兩組患者在性別分布、年齡構(gòu)成及輸血前Hb濃度等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 實驗組與對照組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 血液制品的制備 （1）儀器與試劑：一次性 WBC濾器（南京塞爾金生物醫(yī)學(xué)有限公司），生化分析儀（德國Eppendorf公司），血細(xì)胞計數(shù)儀（瑞典SWELAB公司），電解質(zhì)分析儀（美國MEDICA公司），pH計（上海精密科學(xué)公司）等。（2）血液采集與制備：采集無償獻血者血液5 012袋，每袋400mL，隨機分為兩組，每組2 506袋，分別標(biāo)記為實驗組與對照組。實驗組血液制品留取5mL作為濾前標(biāo)本［4］。兩組血液制品均于4℃冰箱保存。實驗組血液制品于采血后4～6h內(nèi)進行濾除WBC處理，作為濾除WBC血液制品，并留取過濾后的血液制品標(biāo)本。分別檢測過濾前及過濾后血液制品標(biāo)本的各項指標(biāo)［5］。對照組血液制品不采用濾除 WBC處理，作為未濾除WBC血液制品。

1.2.2 輸血治療 所有患者輸血前后均避免使用糖皮質(zhì)激素等藥物治療。對照組患者輸注未濾除WBC血液制品，實驗組患者輸注濾除WBC血液制品。

1.2.3 觀察指標(biāo) （1）比較濾除 WBC前后血液制品的質(zhì)量指標(biāo)，如 WBC、Hb、RBC及紅細(xì)胞滲透脆性（ROF）等。（2）檢測濾除WBC后的血液制品質(zhì)量指標(biāo)，如K＋、Na＋、細(xì)菌、WBC殘留量等。（3）比較兩組患者發(fā)生FNHTR及RBC輸注有效情況。FNHTR判斷標(biāo)準(zhǔn)：輸血過程中或輸血后1～2h內(nèi)患者體溫上升1℃及其以上，出現(xiàn)以寒戰(zhàn)及發(fā)熱為主的臨床表現(xiàn)［6］。RBC輸注有效性判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者輸血24h后復(fù)查Hb，若Hb上升至預(yù)期值，則說明RBC輸注有效。Hb上升預(yù)期值計算公式：Hb上升預(yù)期值（g／L）＝［血液制品輸入量（L）×輸入血液制品 Hb濃度（g／L）］／［患者體質(zhì)量（kg）×0.085］×90%［7］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。計量資料表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗；P＜0.05為比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 濾除WBC前后血液制品質(zhì)量比較 見表2。濾除WBC前血液制品WBC水平高于濾除后，且比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。濾除前后 Hb、游離血紅蛋白（FHb）及RBC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 濾除WBC前后血液制品質(zhì)量比較（）

表2 濾除WBC前后血液制品質(zhì)量比較（）

時間 WBC（×109／L） Hb（g／L） FHb（mg／L） RBC（×1012／L） ROF（%）5.12±1.430 135±14 301±21 4.6±0.6 75±4濾除后 0.01±0.001 130±12 298±19 4.4±0.7 77±5 P＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05濾除前

2.2 經(jīng)濾除WBC處理后的血液制品質(zhì)量指標(biāo)檢測結(jié)果 見表3。濾除WBC處理后的血液制品Na＋、K＋、pH值、細(xì)菌、WBC殘留量及RBC回收率等指標(biāo)檢測結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。

表3 血液制品濾除WBC后質(zhì)量情況

2.3 兩組患者中RBC輸注效果及FNHTR發(fā)病情況 見表4。實驗組患者RBC輸注有效率高于對照組患者，F(xiàn)NHTR發(fā)生率則低于對照組患者，組間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 實驗組與對照組患者RBC輸注有效率及FNHTR發(fā)生率比較［n（%）］

3 討 論

WBC為人體免疫系統(tǒng)的最主要組成部分，具有免疫活性，若輸注至異體，可導(dǎo)致FNHTR及人類白細(xì)胞抗原（HLA）同種異體免疫反應(yīng)等不良反應(yīng)的發(fā)生。FNHTR為臨床常見的輸血不良反應(yīng)，其主要發(fā)病原因為多次輸入HLA不相合的異體血小板、WBC［8－9］。向患者輸注濾去 WBC的血液制品可減少，甚至避免輸血不良反應(yīng)的發(fā)生。一般認(rèn)為血液制品經(jīng)濾除WBC處理后，若 WBC數(shù)量小于5×108個／升，即可避免FNHTR的發(fā)生，若進一步降低至5×108個／升，就可以避免WBC攜帶的相關(guān)病毒的傳播［10］。血液制品經(jīng)濾除WBC處理后，其療效有可能受到一定的影響，而血液制品質(zhì)量與濾除技術(shù)有極大的關(guān)系，若其中某個環(huán)節(jié)操作不當(dāng)，極易導(dǎo)致濾除WBC后的血液制品質(zhì)量不合格。

如何避免WBC引起的輸血不良反應(yīng)和潛在的其他不良反應(yīng)（如輸血導(dǎo)致的感染性疾病）已成為安全輸血研究的重點。研究資料表明，向患者反復(fù)輸注含有WBC的血液制品常引發(fā)FNHTR、血小板輸注無效、輸血相關(guān)性移植物抗宿主疾病等輸血不良反應(yīng)，且不良反應(yīng)的發(fā)生率隨著輸血次數(shù)的增加而升高［11］。主要原因是受血者由于反復(fù)接受帶有供血者 WBC的血液制品，導(dǎo)致供血者的HLA不斷刺激受血者機體發(fā)生HLA同種免疫，產(chǎn)生WBC抗體并破壞再次輸入體內(nèi)的WBC和血小板，引起發(fā)熱反應(yīng)。隨血液制品保存時間的延長，血液制品中的WBC不斷代謝分解，釋放大量的炎性細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素（IL）－1、IL－6、IL－8和腫瘤壞死因子α（TNF－α），這些細(xì)胞因子作為內(nèi)源性致熱源輸入受血者體內(nèi)，可導(dǎo)致受血者體溫升高［12］。一般認(rèn)為，一次輸注的血液制品中WBC濃度不超過5×106個／升時，可有效預(yù)防受血者體內(nèi)產(chǎn)生HLA抗體，輸注的WBC總量不超過5×108個時，即能避免發(fā)生輸血發(fā)熱反應(yīng)［12］。濾除WBC的血液制品已濾除了99%以上 WBC，因此可避免輸血發(fā)熱反應(yīng)和HLA同種免疫反應(yīng)的發(fā)生。

在血液采集后48h內(nèi)進行WBC濾除處理，比在輸血前進行的WBC濾除更具優(yōu)勢：血液采集后48h內(nèi)進行WBC濾除既能提高WBC的濾除效果，又可進一步減少因WBC代謝分解而釋放炎性細(xì)胞因子，能更為有效地避免輸血發(fā)熱反應(yīng)的發(fā)生［13］。此外，濾除白細(xì)胞處理通常是采用標(biāo)準(zhǔn)化的無菌連接技術(shù)，將血袋與WBC濾器連接，或采用帶有WBC濾器的多聯(lián)袋進行濾除WBC處理，可有效避免因開放操作而導(dǎo)致的血液制品污染。

血液制品過濾處理的質(zhì)量涉及從原材料選擇、血液采集和過濾技術(shù)等多個因素，任何一個過程處理不當(dāng)，均有可能導(dǎo)致血液制品質(zhì)量不符合要求。已有研究分析了血液制品貯存前過濾與醫(yī)院床旁過濾對血液制品質(zhì)量的不同影響［14］。目前國產(chǎn)濾器對WBC的濾除率基本達到美國血庫協(xié)會（AABB）及美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）血液制品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的WBC殘留量小于5×106個／單位（美國規(guī)定1個單位血液制品為450mL）的標(biāo)準(zhǔn)。要保證濾除WBC處理全過程的質(zhì)量，采供血機構(gòu)必須建立嚴(yán)格的WBC過濾質(zhì)量管理體系，采用科學(xué)的方法對WBC濾除處理的每個過程進行質(zhì)量控制，確保濾除WBC血液制品的質(zhì)量。目前國內(nèi)各地的去白細(xì)胞血液制品的用量存在一定的差異，為提高輸血治療的安全性和效果，應(yīng)盡快普及去白細(xì)胞血液制品的應(yīng)用［15］。

FNHTR的發(fā)生與輸注的血液制品中存在一定量的WBC有關(guān)，且好發(fā)于再次輸血患者或有妊娠史的女性。FNHTR屬于免疫介導(dǎo)性反應(yīng)，是由于患者既往有輸血史或妊娠史，使患者體內(nèi)產(chǎn)生 WBC抗體，再次輸血時，WBC抗體和新輸注的WBC表面的相應(yīng)抗原發(fā)生反應(yīng)，刺激內(nèi)源性熱源物質(zhì)（細(xì)胞因子）的產(chǎn)生和釋放，導(dǎo)致FNHTR的發(fā)生。內(nèi)源性熱源物質(zhì)主要包括IL－1β、IL－6和 TNF［16］。受血者體內(nèi)巨噬細(xì)胞被活化并釋放上述細(xì)胞因子是引起FNHTR的因素。在此過程中，供血者WBC表面的抗原和患者體內(nèi)的WBC抗體結(jié)合，進而激活補體，三者間的相互作用進一步激活患者體內(nèi)的巨噬細(xì)胞，誘導(dǎo)其釋放上述細(xì)胞因子。引起FNHTR的因素除患者抗體存在的HLA抗體外，也包括粒細(xì)胞抗體和血小板抗體等。

引起FNHTR的WBC最低閾值為0.25×109個，通過濾除處理可去除血液制品中90%以上的WBC，但濾除效果因所使用的濾器不同而不同，WBC殘留量一般為5×106～5×106個／單位［17］。通常認(rèn)為，如果 WBC殘留量不超過5×108個／單位，可以預(yù)防大部分因WBC導(dǎo)致的FNHTR。血液制品的WBC濾除處理可以在血液制品保存前（在血站）完成，也可以在血液制品保存后（在醫(yī)院）完成，即輸血前進行的患者床旁WBC濾除處理。如床旁WBC濾除處理，僅能夠去除血液制品中的WBC，無法去除血液制品中已存在的WBC釋放的可引起FNHTR的細(xì)胞因子，因此對FNHTR的預(yù)防效果較血液制品保存前WBC濾除處理相對差一些。血液制品保存前WBC濾除處理即在采血后短時間內(nèi)進行WBC濾除，可以使血液制品在保存期間內(nèi)由于所含WBC很少，由其釋放的相關(guān)細(xì)胞因子則更少，能夠更有效地預(yù)防WBC及其釋放的細(xì)胞因子所導(dǎo)致的FNHTR。

一旦患者在輸血后發(fā)生FNHTR，應(yīng)首先立即停止輸血，改為緩慢輸注生理鹽水以保持靜脈通路，并將受血者血液標(biāo)本及剩余的血液制品一起送輸血科進行相關(guān)的實驗室指標(biāo)檢測。若受血者無其他禁忌證，可給予阿司匹林口服；若伴有血小板減少癥，可給予醋胺酚口服，小兒受血者適當(dāng)減量。此外，須注意給受血者保暖。出現(xiàn)嚴(yán)重寒戰(zhàn)者，可給予哌替啶（杜冷丁）肌肉或皮下注射以緩解寒戰(zhàn)。高熱嚴(yán)重者，可給予物理降溫。若受血者出現(xiàn)輕度發(fā)熱，但因病情較重需要繼續(xù)輸血，應(yīng)更換血液制品后予以輸注，但輸注速度應(yīng)緩慢，且必須嚴(yán)密觀察受血者的基本生命體征。

本研究發(fā)現(xiàn)濾除WBC后的血液制品，其WBC、RBC等指標(biāo)檢測結(jié)果較濾除前明顯改變（P＞0.05），且濾除處理后的血液制品相關(guān)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，說明血液制品經(jīng)濾除WBC處理后，質(zhì)量未下降。表4結(jié)果顯示，輸注濾除 WBC血液制品的實驗組患者RBC輸注有效率高于輸注未濾除WBC血液制品的對照組患者，且實驗組患者FNHTR發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明FNHTR有可能影響RBC輸注效果，輸注濾除WBC血液制品可減少FNHTR的發(fā)生，提高輸血效果。

綜上所述，對患者輸注濾除WBC血液制品可減少輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，提高輸血治療的效果，建議在臨床中推廣應(yīng)用。

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