微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石效果評價

孟慶榮（萊蕪市人民醫(yī)院泌尿外科，山東萊蕪 271000）

鹿角形腎結(jié)石又稱鑄型腎結(jié)石，可占據(jù)腎盂和部分或全部腎盞，分為完全性和部分性兩種［1］。以往治療鹿角形腎結(jié)石多采用腎實質(zhì)切開取石術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）是在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的取石術(shù)［2］。為探討開放手術(shù)和MPCNL治療鹿角形腎結(jié)石的療效和安全性差異，筆者回顧性分析了80例鹿角形腎結(jié)石患者臨床資料，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)所采用的術(shù)式，將2011～2012年本院收治的鹿角形腎結(jié)石患者80例，分為開放手術(shù)組和MPCNL組。開放手術(shù)組40例，男23例、女17例，年齡23～64歲，平均（44.84±12.63）歲，結(jié)石最大直徑（41.11±7.50）mm，腎盂分離（17.44±7.44）mm，左側(cè)19例，右側(cè)15例，雙側(cè)6例。MPCNL組40例，男25例、女15例，年齡25～63歲，平均（45.17±13.29）歲，結(jié)石最大直徑（41.68±7.75）mm，腎盂分離（17.73±8.24）mm，左側(cè)16例，右側(cè)16例，雙側(cè)8例。所有患者均經(jīng)超聲、靜脈尿路造影、中段尿培養(yǎng)、普通CT（或多層螺旋CT）檢查確診。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重慢性內(nèi)科疾病，無法耐受手術(shù)；體質(zhì)量指數(shù)大于28，過度肥胖；腎結(jié)核、腎結(jié)石合并腎積膿等非典型性患者；合并腎或腎盂出口畸形患者；脊柱嚴(yán)重畸形患者［3－4］。兩組在年齡、性別、體質(zhì)量、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 開放手術(shù)組 開放手術(shù)組患者行連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉或氣管插管全身麻醉，健側(cè)側(cè)臥位，取11肋下入路，切開腎盂和腎竇內(nèi)腎盂取石或先行氣壓彈道碎石后再取出；合并腎積水的患者按照無萎縮性腎實質(zhì)切開取石。常規(guī)留置6F內(nèi)支架1根，視患者情況留置腎造瘺管，吸收線縫合腎盂，留置腎周負(fù)壓引流管。逐層關(guān)閉手術(shù)切口，絕對臥床休息2周，術(shù)后2～3周對殘留結(jié)石患者行體外碎石。

1.2.2 MPCNL組 MPCNL組患者行連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉，先取截石位，經(jīng)尿道在患側(cè)逆行插管后改俯臥位，B超或C臂機(jī)X線定位下依據(jù)結(jié)石分布情況選擇穿刺點(diǎn)，穿刺后退出針芯置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器從8F擴(kuò)張到14～18F，并留置相應(yīng)撕開式工作鞘。用氣壓彈道碎石器或鈥激光在輸尿管腎鏡直視輔助下碎石后以取石鉗夾出。術(shù)后常規(guī)留置雙J管及腎造瘺管。2d后拍攝腹部X線片，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石的患者行腎造瘺管造影，了解結(jié)石清除情況。如果結(jié)石取凈且患者未出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱或出血，術(shù)后5～7d拔除腎造瘺管。若復(fù)查發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)殘留結(jié)石，則根據(jù)結(jié)石大小及分布行二期PCNL或體外沖擊波碎石術(shù)。全部患者分別建立1～5個工作通道。術(shù)后2～3周拔除雙J管。

1.2.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計并比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血紅蛋白下降量、住院時間、治療費(fèi)用、結(jié)石排凈率、二期排石率和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較 開放手術(shù)組手術(shù)時間及住院時間長于MPCNL組，術(shù)中出血量、血紅蛋白下降量大于MPCNL組，但治療費(fèi)用低于MPCNL組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（）

注：與開放手術(shù)組比較，＊P＜0.05。

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 血紅蛋白下降（g／L） 住院時間（d） 治療費(fèi)用（千元）開放手術(shù)組 40 165.50±23.60 240.54±115.43 30.25±4.68 12.53±3.53 12.43±4.73 MPCNL組 40 113.65±28.25＊ 135.63±66.35＊ 12.57±3.32＊ 7.43±1.25＊ 17.18±3.68＊

2.2 治療結(jié)果比較 開放手術(shù)組結(jié)石排凈率67.50%（27／40），2例保守治療殘石排出，2例結(jié)石較小未引起感染或發(fā)熱癥狀未行二期排石，二期排石率22.50%（9／40），并發(fā)癥發(fā)生率25.00%（10／40），無術(shù)中意外切除患腎，胸膜損傷4例，術(shù)后高熱4例，漏尿1例，傷口感染1例。MPCNL組結(jié)石排凈率87.50%（35／40），2例保守治療殘石排出，二期排石率7.50%（3／40），并發(fā)癥發(fā)生率7.50%（3／40），未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)患者，術(shù)后高熱2例，拔除腎造瘺管時出血1例。MPCNL組結(jié)石排凈率高于開放手術(shù)組，并發(fā)癥發(fā)生率低于開放手術(shù)組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表2。

表2 兩組治療結(jié)果比較［%（n）］

3 討 論

鹿角形腎結(jié)石是一種特殊類型的結(jié)石，形狀復(fù)雜，常伴有反復(fù)發(fā)生的尿路感染和慢性腎功能不全，是臨床處理較為困難的結(jié)石類型［5］。對于直徑小于2cm的結(jié)石，在尿路通暢的情況下可采用體外碎石，但是直徑在2.5cm以上的鹿角形腎結(jié)石的體外碎石療效較差，多次治療還可造成腎臟和腎周組織損傷，導(dǎo)致腎萎縮及腎性高血壓［6］。因此，手術(shù)治療是鹿角形腎結(jié)石的首選方案。

開放手術(shù)取石曾經(jīng)是治療鹿角形腎結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥多。由于手術(shù)阻斷腎蒂血流，廣泛切開腎實質(zhì)，可導(dǎo)致腎功能損傷，但是對合并腎盞頸狹長或腎盂出口畸形患者有一定的臨床應(yīng)用價值［7－8］。PCNL是近年來將綜合經(jīng)皮腎造瘺、腎鏡操作和腔鏡碎石取石技術(shù)而發(fā)展起來的一項新技術(shù)，但通常需擴(kuò)張通道26～30F以上，手術(shù)創(chuàng)傷依舊較大，出血多［9］。MPCNL則僅需擴(kuò)張通道至14～16F，利用輸尿管鏡替代腎鏡，和標(biāo)準(zhǔn)的PCNL相比可有效避免術(shù)中腎實質(zhì)撕裂、大出血等并發(fā)癥［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，MPCNL組手術(shù)時間、住院時間均短于開放手術(shù)組，術(shù)中出血量、血紅蛋白下降量少于開放手術(shù)組，但治療費(fèi)用高于開放手術(shù)組（P＜0.05）；MPCNL組結(jié)石排凈率高于開放手術(shù)組，并發(fā)癥發(fā)生率低于開放手術(shù)組（P＜0.05）。由此可見，MPCNL可以提高結(jié)石清除率，減小手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者恢復(fù)，適用于經(jīng)濟(jì)條件較好的患者。術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的影像學(xué)檢查，探查結(jié)石的形狀和分布及其與腎臟結(jié)構(gòu)的關(guān)系，是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵步驟［11］。同時也應(yīng)當(dāng)明確手術(shù)適應(yīng)證，當(dāng)鹿角形腎結(jié)石合并腎重度積水時并不適用于MPCNL。重度腎積水患者的集合系統(tǒng)空間較大，結(jié)石容易滑落，碎石容易殘留在體內(nèi)，因此還是應(yīng)優(yōu)先選擇開放手術(shù)。

綜上所述，MPCNL治療鹿角形腎結(jié)石可以縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥，而且結(jié)石清除率較高，但治療費(fèi)用較高。

［1］吳舟，吳宏，田煥書，等.兩種方法對部分性鹿角形腎結(jié)石治療效果的比較［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（29）：2936－2937.

［2］費(fèi)翔，宋永勝，吳斌，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和開放手術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石的療效比較［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2012，20（5）：994－996.

［3］胡衛(wèi)國，李建興，楊波，等.改良Guy′s腎結(jié)石分級法在預(yù)測經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后清石率中的應(yīng)用研究［J］.中華泌尿外科雜志，2012，33（10）：771－773.

［4］李炯明，劉建和，陳戩，等.微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的療效及安全性評價（附4533例報告）［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26（3）：174－176.

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［6］王曉慶，胡敬海，蘆志華，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石出血風(fēng)險因素分析［J］.中華泌尿外科雜志，2012，33（1）：19－23.

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