神經外科下呼吸道感染病原菌分布特征及耐藥性分析

韓 娟，丁進亞，徐 娟，徐鳴皋，孫 潔，劉維新（廣州軍區武漢總醫院檢驗科，武漢 430070）

細菌耐藥性是目前臨床感染性疾病治療的一大難題。神經外科多數患者由于抵抗力較低、接受侵入性操作較多等較易繼發感染，最常見的部位是下呼吸道。尤其是多種病原菌合并感染及耐藥細菌的不斷增多，給神經外科患者的治療帶來了較大的困難。因此，掌握神經外科下呼吸道病原菌合并感染的特點及耐藥性，對控制感染、合理用藥具有重要的指導意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本科室2012年4月至2013年3月收治的發生下呼吸道感染的患者2 075例。均符合衛生部2001年頒發的《醫院感染診斷標準》中下呼吸道感染診斷標準［1］。

1.2 方法 采用封閉式一次性吸氧管負壓吸引收集每例患者2～5mL痰液標本，立即送檢，同一患者3d內分離的相同菌株不重復統計。所有菌株的分離接種和培養嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程（第3版）》的要求進行［2］。采用 VITEK 2 compact細菌鑒定儀及配套鑒定卡將細菌鑒定到種。藥敏試驗聯合采用手工紙片擴散法（K－B法）、VITEK 2compact細菌鑒定儀配套藥敏卡（最低抑菌濃度法）。藥敏紙片由北京天壇藥物生物技術開發公司提供。結果判讀嚴格執行美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）2012年頒布的抗菌藥物敏感性試驗結果判斷標準。

1.3 統計學處理 采用世界衛生組織細菌耐藥性檢測網WHONET5.4軟件及科華公司實驗室信息系統對數據進行分析處理。

2 結 果

2.1 病原菌合并感染的分布情況 2 075例患者中，228例患者經病原菌鑒定確診為合并感染。其中，革蘭陽性球菌（G＋c）與G＋c合并感染2例（0.9%），G＋c與革蘭陰性桿菌（G－b）合并感染87例（38.2%），G－b 與 G－b合并感染133 例（58.3%），1種細菌合并真菌感染6例（2.6%）。檢出量較多的細菌有銅綠假單胞菌（95株）、肺炎克雷伯菌（94株）、金黃色葡萄球菌（84株）、鮑曼不動桿菌（80株）和大腸埃希菌（53株）。具體見表1～2。

表1 G＋c／G＋c或G＋c／G－b合并感染病原菌分布及構成比（n＝228）

續表1 G＋c／G＋c或G＋c／G－b合并感染病原菌分布及構成比（n＝228）

表2 G－b／G－b合并感染病原菌分布及構成比（n＝228）

2.2 病原菌藥敏試驗結果 （1）G＋c以金黃色葡萄球菌為主，包括甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）44株（19.3%），且MRSA耐藥性強于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA），除萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、替加環素、復方磺胺甲噁唑、呋喃妥因外，對其余抗菌藥物的耐藥率均較高。見表3。（2）G－b以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和大腸埃希菌為主，部分病原菌分離株對抗菌藥物呈多重耐藥。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對氨芐西林的耐藥率最高，均為100.0%。大腸埃希菌產超廣譜β－內酰胺酶（ESBLs）菌株檢出率為81.2%，對慶大霉素、喹諾酮類和頭孢菌素類抗菌藥物耐藥率較高。肺炎克雷伯菌產ESBLs菌株檢出率為17.2%，對部分頭孢菌素類抗菌藥物耐藥率較高。銅綠假單胞菌對替卡西林／克拉維酸的耐藥率最高，為61.0%，對阿米卡星、頭孢哌酮／舒巴坦比較敏感。鮑曼不動桿菌對多數抗菌藥物耐藥率均較高，多為多重耐藥菌株。見表4。

表3 MRSA、MSSA耐藥率分析［%（n）］

表4 主要G－b耐藥率分析［%（n）］

續表4 主要G－b耐藥率分析［%（n）］

3 討 論

本組研究發現，神經外科下呼吸道合并感染病原菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌為主，G－b所占比例較大可能與神經外科重癥患者多，依賴呼吸機導致呼吸屏障功能減弱，使細菌易于在呼吸道黏膜定植，以及正常的吞咽和咳嗽反射減弱或消失，易將口咽分泌物吸入下呼吸道等因素有關［3］。

本組資料中，銅綠假單胞菌在下呼吸道合并感染病原菌中的所占比例最大，除阿米卡星、頭孢哌酮／舒巴坦外，對其他常用抗菌藥物，包括碳青霉烯類的耐藥率都達到了20.0%以上。銅綠假單胞菌分布廣泛且對部分抗菌藥物天然耐藥，導致臨床可以選擇的抗感染治療藥物有限，加之多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR－PA）的出現，使其耐藥率逐年上升。MDR－PA耐藥性較強可能與外膜蛋白缺失或突變、抗菌藥物主動外排、產β－內酰胺酶及氨基糖苷修飾酶、青霉素結合蛋白和DNA拓撲異構酶改變、生物被膜的形成等因素有關［4－5］。周樂翔等［6］報道，氨基糖苷類抗菌藥物和四代頭孢菌素在體外藥敏試驗中有高度協同作用，提示聯合用藥有較好的療效。

本研究中，肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌分別檢出94株和53株，共計147株（64.4%），提示本院神經外科下呼吸道合并感染患者中腸桿菌科細菌流行情況較為嚴重。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對氨芐西林的耐藥率最高，均為100.0%，且大腸埃希菌對其他抗菌藥物的耐藥率均高于肺炎克雷伯菌。這可能與大腸埃希菌產ESBLs菌株分離率較高，或因產AmpC酶等因素有關［7］。近年來，喹諾酮類藥物廣泛應用于臨床，導致病原菌對此類藥物的耐藥率逐年升高，僅對亞胺培南、哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦耐藥率較低。

鮑曼不動桿菌是本組研究資料中對各種抗菌藥物耐藥率最高的病原菌，除替加環素、米諾環素、左氧氟沙星、亞胺培南、頭孢哌酮／舒巴坦外，對其他抗菌藥物的耐藥率均達到了80.0%以上。鮑曼不動桿菌廣泛存在于自然界中，加之神經外科患者通常病情較重，免疫力較低，更易感染。舒巴坦是一種β－內酰胺酶抑制劑，對不動桿菌有直接抗菌活性，可用于治療多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR－AB）的感染［8］。然而，本組資料顯示鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮／舒巴坦的耐藥率已達到了66.2%，考慮可能與此藥在本院廣泛使用有一定的關系，因此不建議單獨使用，可以與米諾環素聯合用藥。然而，有文獻報道聯合用藥的治療方案對重癥患者雖有一定的臨床療效，但細菌清除率較低［9］。本組研究資料顯示，MDR－AB對替加環素最為敏感，僅發現1例耐藥，說明替加環素可用于聯合用藥治療失敗的重癥患者。此外，本組研究資料發現，大多數對米諾環素耐藥的MDR－AB菌株對替加環素都敏感，但同時具有較高的最小抑菌濃度，多為1.0μg／mL以上，因此應慎重使用，以防止出現新的耐藥菌株。

本研究共檢出MRSA 44株、MSSA 40株，藥敏試驗結果顯示，MSSA僅對青霉素G耐藥率較高，而MRSA除對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、替加環素、復方磺胺甲噁唑、呋喃妥因相對較為敏感外，對其他抗菌藥物的耐藥率均達到85.0%以上。本組試驗中未發現萬古霉素耐藥菌株，可將其作為治療MRSA感染的首選用藥。但值得注意的是，萬古霉素對MRSA的最小抑菌濃度近年來上升較為明顯，其折點已由2005年的0.5μg／mL上升至2010年的1.0μg／mL，導致需要更高劑量的用藥才能達到治療效果。有文獻報道，萬古霉素組織穿透性較差，在肺組織中的濃度低于其外周血濃度，而利奈唑胺因其分子量較小，脂溶性較好，可迅速到達肺組織中并維持較高的濃度，可以用于萬古霉素治療失敗的肺部感染患者［10］。本組資料中還發現耐藥率較高的MRSA和MDR－AB對替加環素均有較高的敏感性，可考慮用于抗菌藥物聯合用藥治療無效、病情較重、免疫力較低的重癥呼吸道合并感染患者（不包括合并銅綠假單胞菌感染的患者），但不建議作為首選用藥。

此次調查顯示，本院神經外科下呼吸道合并感染發病率呈上升趨勢，且所分離的病原菌耐藥率較高。有調查報告顯示部分臨床科室，特別是重癥監護室，多病原菌合并感染的發病率可達50%～80%［11－12］。本組資料則顯示神經外科病區也存在較高的下呼吸道合并感染發病率，因此深入分析神經外科下呼吸道合并感染發病率上升的原因十分重要。

綜上所述，由于不同地區、醫院有不同的病原菌分布特征，且病原菌對抗菌藥物的耐藥率也存在差異，因此，有必要加強醫院病原菌感染流行趨勢及耐藥趨勢監測，為呼吸道合并感染治療中的合理用藥提供參考依據。

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