后腹腔鏡下腎癌根治術與開放式腎癌根治術的療效比較

鄭 斌（榮昌縣人民醫院泌尿外科，重慶榮昌 402460）

后腹腔鏡下手術在腎癌治療中的應用已極為廣泛。本院于2009年1月至2012年2月采用后腹腔鏡下手術治療腎癌38例；2004年1月至2009年1月采用開放式手術治療腎癌49例。與開放式手術相比，后腹腔鏡下手術具有出血少、損傷小、恢復快、患者住院時間短等優點。現將兩種術式對比研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 （1）后腹腔鏡組：2009年1月至2012年2月于本院行后腹腔鏡腎癌根治手術的早期腎癌患者38例，男25例、女13例，年齡41～79歲，平均58.6歲，左側20例、右側18例，腫瘤直徑2.0～7.2cm，平均 4.5cm，TNM 分期為T1N0M0 22例、T2N0M0 6例。（2）開放手術組：2004年1月至2009年1月于本院行開放式腎癌根治手術的早期腎癌患者49例，男30例、女19例，年齡43～81歲，平均55.4歲，左側23例、右側26例，腫瘤直徑3.1～9.4cm，平均5.8cm。TNM分期為T1N0M0 44例、T2N0M0 5例。兩組患者性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤大小及腫瘤分級比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）后腹腔鏡組均為全身麻醉，取健側臥位，抬高腰橋，手術床為折刀位。首先在第12肋下緣與骶棘肌外側交界處下1～2cm切開皮膚2cm左右，用食指和彎鉗鈍性分開各層肌肉直至腰背筋膜，中彎鉗分開腰背筋膜，食指緊貼腰大肌將腹膜推開，擴開一腔隙，插入自制水囊擴張器，囊內注水500～600mL，擴張5min后，取出水囊；在腋中線與髂嵴交界處上方2cm做第2個操作孔，放入腹腔鏡；腹腔鏡直視下在腋前線與肋弓交界處下方2cm做第3個操作孔；以7號絲線全層縫合切口后，在兩縫線間置入10mm套管針（Trocar）；連接氣腹機，注入 CO2，壓力13～15mm Hg（1mm Hg＝0.133 kPa），肋緣下2個操作孔，分別放入超聲刀和操作鉗；在腰大肌筋膜與Gerota筋膜后層間隙向中線分離，用直角鉗或吸引器分離出腎動脈，腎門處發現或觸及腎動脈搏動后，分離腎動脈起始部，隨即以 Hem－o－lock夾夾閉腎動脈并離斷；分離腎靜脈，以鈦夾夾閉腎靜脈并離斷；完全游離腎臟后壁，分離后腹膜返折至腎周筋膜的界限，并將腎周筋膜從后腹膜分離開來；利用超聲刀將腎周筋膜連同腎上腺從膈下游離，接著分離腎臟上極內側至腎門；右側腎癌手術時可在暴露下腔靜脈時顯露腎上腺中央靜脈，左側腎癌手術時可見腎上腺中央靜脈匯入左腎靜脈，以Hem－o－lock夾處理后離斷；腎周筋膜外分離至髂血管水平，切開腎周筋膜，分離輸尿管，兩重 Hem－o－lock夾處理后離斷；分離腎下極內側至腎門，分離腎門周圍結締組織和血管鞘，完全游離腎臟；將腎臟放入自制標本袋，延長第1操作孔約5 cm后取出腎臟；留置腹膜后引流管，關閉切口。術后半年隨訪復查1次，包括X線胸片、超聲等檢查，隨訪2個月至2年［1－3］。（2）開放手術組均為硬膜外麻醉，健側臥位，升高腰橋，11肋間切口，依層次進入，在腎周筋膜外游離腎臟背側，找到腎動、靜脈，并分別結扎、切斷；在腎脂肪囊外分離腎上極和腹側，于髂血管水平切斷、結扎輸尿管；連同Gerota筋膜完整取出腎臟、輸尿管，留置腹膜后引流管。術后半年隨訪復查1次，包括X線胸片、超聲等檢查，隨訪2個月至2年。

1.3 統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件進行數據分析；計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；檢驗水準為α＝0.05，P＜0.05為比較差異有統計學意義。

2 結 果

兩組共87例患者均成功施行手術，圍術期無嚴重并發癥。后腹腔鏡組無術中需輸血的患者，開放手術組2例患者因術中出血較多行輸血治療。后腹腔鏡組3例患者出現腹膜損傷、2例出現胸膜損傷，均在術中行修補術，未行其他特殊處理。后腹腔鏡組手術時間為（148.8±39.1）min，長于開放手術組［（132.3±37.1）min］，但二者間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。后腹腔鏡組術中出血量為（92.2±23.7）mL，開放手術組術中出血量為（288.3±35.5）mL，二者比較差異有統計學意義。后腹腔鏡組下床活動時間為（69.8±9.2）h，術后住院時間為（6.1±1.4）d，均優于開放手術組（P＜0.05）。兩組患者手術時間、術中出血量等指標比較見表1。術后隨訪2個月至2年，除失訪的6例開放手術組患者外，其余所有患者在隨訪期內均無腫瘤復發。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量等比較（）

表1 兩組患者手術時間、術中出血量等比較（）

注：－表示無數據。

組別 n 手術時間（min）估計術中失血量（mL）下床活動時間（h）住院時間（d）38 148.8±39.1 92.2±23.7 69.8±9.2 6.1±1.4開放手術組 49 132.3±37.1 288.3±35.5 32.6±10.2 8.9±1.9 P－ ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜后腹腔鏡組0.05

3 討 論

早期腹腔鏡腎癌根治術的適應證主要為T1期腎腫瘤，但隨著腹腔鏡技術的成熟和器械的改進，目前多數學者認為腹腔鏡手術的適應證可包括直徑不超過10cm的腎腫瘤［4－5］。腹腔鏡腎癌根治術可采用經腹腔及經后腹腔兩種入路，兩種方法各有利弊，主要根據術者經驗和熟練程度選擇合適的途徑。本院采用經后腹腔入路，該入路和經腹腔入路相比雖然操作空間相對較小，但避免了腹腔臟器的干擾，以及對腹腔臟器的損傷和腫瘤細胞腹腔種植。

本研究顯示，后腹腔鏡入路腎癌根治術和開放式手術在手術時間方面的比較差異無統計學意義（P＞0.05），考慮可能與以下因素有關：（1）后腹腔鏡入路腎癌根治術操作不夠熟練可能是導致手術時間較長的重要原因；（2）采用后腹腔鏡入路腎癌根治術時，在腎臟切除后仍需切開一長約7cm左右切口以取出腎臟，切開和縫合操作導致手術時間延長。

后腹腔鏡下能較為清晰地辨認腎周相對無血管間隙，即：腰肌前間隙、腹膜與腎周筋膜前葉之間間隙、腎上腺底部與腎上極之間間隙、腎周筋膜尖部間隙。上述間隙中均為白色蜂窩狀組織，血管少，相對易分離，使得后腹腔鏡下根治術術中患者出血較少。對于如何避免術中大量出血，筆者認為應注意以下幾方面：（1）術前進行詳細的影像學檢查，了解是否存在動脈性腎臟迷走血管；（2）處理好腎動脈后仔細觀察腎靜脈，如果腎靜脈仍然較充盈，提示可能存在副腎動脈，需仔細分離、尋找。

有研究報道腹腔鏡手術有助于減少術中出血量少、縮短患者住院時間，且術后痛苦小、恢復快［6－10］。筆者結合臨床工作經驗及本研究結果，也證實了這一結論。后腹腔鏡手術由于創傷小，出血少，尤其是對腰部肌肉群損傷小，有助于促進患者術后恢復，術后腰部活動受限也相對較小，縮短了住院時間。

本研究中后腹腔鏡組3例患者出現腹膜損傷、2例患者出現胸膜損傷，均在術中行修補術，未行特殊處理。對各研究組患者隨訪2個月至2年，除失訪的6例開放手術組患者外，其余所有患者均無腫瘤復發。后腹腔鏡下腎癌根治術與開放式腎癌根治術相比具有術中出血少、患者恢復快、住院時間短等優點，而且后腹腔鏡下腎癌根治術與開放式腎癌根治術短期療效相當，但遠期療效有待進一步研究證實。

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