腹腔鏡膽囊切除術對急性結石性膽囊炎患者胃腸功能及C－反應蛋白水平的影響

姜鵬飛（揚州市友好醫院外三科，江蘇揚州 225261）

急性結石性膽囊炎是由于結石堵塞膽囊管，導致大量膽汁淤積于膽囊內，繼發細菌感染所出現的炎癥性疾病［1］。該病具有病情危重，臨床癥狀明顯及反復發作的特點，對患者的生活質量造成極大的干擾。急性結石性膽囊炎最佳的治療方式首選手術治療，包括腹腔鏡膽囊切除術和開腹膽囊切除術［2］。后者由于手術創傷大、近遠期不良反應明顯，導致患者出現一定程度的抵觸情緒。前者屬于微創治療，近年來深受患者及醫務人員的青睞［3］。為了更系統及全面地了解兩種術式的臨床效果差異，筆者設計本研究，旨在了解腹腔鏡膽囊切除術和開腹膽囊切除術對患者胃腸功能及外周血C－反應蛋白水平的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院胃腸外科2011年1～12月收治的88例急性結石性膽囊炎患者納入對照組，男48例、女40例，年齡32～59歲，平均年齡（41.9±1.8）歲。本院胃腸外科于2012年1～12月收治的86例患者納入研究組，男46例、女40例，年齡29～63歲，平均年齡（42.3±2.0）歲。所有患者入院當天均經膽囊B超及腹部X線片檢查，聯合血常規及臨床癥狀、體征，確診為急性結石性膽囊炎，診斷標準參照人民衛生出版社出版的《外科學（第7版）》中關于該病的診斷標準。納入標準：患者未合并心、肝、腎等其他重要臟器疾患，無原發性或自發性癡呆，無腹部手術史，未合并全身性炎癥反應綜合征。所有納入患者知悉研究方法、目的，并簽署知情同意書。兩組患者在性別、年齡、病程、結石個數及膽囊炎類型方面的差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。各組患者一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 研究組 本組患者行腹腔鏡膽囊切除術。患者麻醉方式采取硬膜外麻醉聯合氣管插管，閉合式建立CO2氣腹，壓力為12～15mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa）。在臍上緣行第1戳孔（10mm穿刺套管），用作腹腔鏡觀察孔；于劍突下方約2 cm處行第2戳孔（10mm穿刺套管），由此孔置入分離鉤、手術剪、施夾器等器械，為術者右手的主操作孔；在右鎖骨中線與肋緣交點右下方約2cm處行第3戳孔（5mm穿刺套管），由此孔置入無創傷牽引鉗。置入操作器械后，將膽囊壺腹部提起，置入腔鏡，沿此分離后部腹膜，打開膽囊管前腹膜后結扎膽囊管并切斷。敞開膽囊三角后，結扎膽囊動脈，從膽囊管向膽囊壺腹部行分離解剖，此過程靠近膽囊壺腹部腹腔壁。最后取出膽囊。術后行常規治療。

1.2.2 對照組 本組患者行開腹膽囊切除術。患者麻醉方式采取硬膜外麻醉聯合氣管插管。在右上腹經腹直肌做一長度約為10cm的切口，切開腹壁，逐層分離肌肉及脂肪組織，最后打開腹腔。用大S拉鉤暴露術野，采取逆切法、順切法或順逆結合法切除膽囊。若患者腹腔存在嚴重污染，需在肝臟下部放置引流管，并保證引流通暢。

1.2.3 觀察項目 （1）記錄兩組患者術后胃腸功能恢復時間，包括肛門排氣時間和腸鳴音恢復時間。腸鳴音恢復時間監測方法：術后每隔2h，由專人負責聽診患者左上腹、左下腹、右上腹及右下腹在1min內的腸鳴音情況。有2個區在1min內的腸鳴音次數達3次或3次以上時，判為腸鳴音恢復。（2）記錄兩組患者外周血C－反應蛋白水平。

1.3 統計學處理 采用SPSS19.0統計學軟件進行數據處理與分析。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為比較差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者胃腸功能恢復時間比較 研究組肛門排氣時間為（24.75±4.12）h，對照組為（49.27±7.03）h，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組腸鳴音恢復時間為（11.20±2.03）h，對照組為（25.01±5.37）h，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者胃腸功能恢復時間比較（h，）

表2 兩組患者胃腸功能恢復時間比較（h，）

注：－表示無數據。

組別 n 86 24.75±4.12 11.20±2.03對照組 88 49.27±7.03 25.01±5.37 t－7.085 8.974 P－＜0.05 ＜肛門排氣時間 腸鳴音恢復時間研究組0.05

2.2 兩組患者C－反應蛋白水平比較 兩組患者術前C－反應蛋白水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，研究組C－反應蛋白水平為（35.20±6.74）mg／L，對照組為（59.01±10.03）mg／L，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者C－反應蛋白水平比較（mg／L，）

表3 兩組患者C－反應蛋白水平比較（mg／L，）

注：－表示無數據。

組別 n 86 12.34±2.05 35.20±6.74對照組 88 12.27±2.06 59.01±10.03 t－1.543 8.986 P－＞0.05 ＜手術前 手術后研究組0.05

3 討 論

隨著近年來醫療設備的完善，腹腔鏡技術在臨床中的應用日益廣泛，其臨床應用效果也受到了醫務人員和患者的肯定。與電子胃鏡類似，腹腔鏡是一種帶有微型攝像頭的器械。腹腔鏡手術就是利用腹腔鏡及其相關器械進行的手術：使用冷光源提供照明，將腹腔鏡鏡頭（直徑3～10mm）插入腹腔內，運用數字攝像技術使腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像通過光導纖維傳導至后級信號處理系統，并且實時顯示在專用監視器上。醫生則通過觀察監視器屏幕上所顯示的腹腔內各種器官的不同角度圖像，對患者的病情進行分析和判斷，并在觀察圖像的同時應用特殊的腹腔鏡器械進行手術。腹腔鏡手術屬于微創手術，能最大限度地減少患者疼痛感，且有利于患者的術后恢復。相較于傳統的開腹手術而言，腹腔鏡手術具有切口小、痛苦小及術后并發癥少等臨床特點［4］。因此，對于追求切口美觀、無法耐受劇烈疼痛的患者而言，腹腔鏡手術無疑是最具優勢的首先術式。

急性結石性膽囊炎是普外科常見病種，主要是由于結石嵌頓于膽囊管及膽囊頸處，導致膽汁淤積、無法外排而引起的急性炎性反應［5］。大多數急性結石性膽囊炎患者腹部疼痛感劇烈，若采取常規的保守治療，療效往往不佳。因此，手術治療是當前認可度最高的急性結石性膽囊炎治療方法，主要包括腹腔鏡膽囊切除術和開腹膽囊切除術。本研究則旨在進一步了解上述兩種術式對患者胃腸功能及外周血C－反應蛋白水平的影響。

本研究結果表明，腹腔鏡膽囊切除術后，患者肛門排氣時間及腸鳴音恢復時間均早于開腹膽囊切除術治療患者，且比較差異有統計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡手術的優點包括如下方面：（1）通過氣腹的建立，利用腹腔鏡能清晰地觀察到腹腔內部情況，能及時發現腫大的膽囊及周圍積液，并進行處理。這能使術者較為集中地對膽囊行手術切除，有利于減少對腸道的損傷［6］。因此，腹腔鏡膽囊切除術后，患者胃腸道恢復時間及腸鳴音恢復時間較短，早期便可進食，在促進患者術后恢復的同時，有利于改善患者預后、縮短住院時間。（2）通過腹腔鏡與操作鏡的聯合應用，可將切除的膽囊用標本袋包裹并取出腹腔，可有效避免膽囊與腹壁切口及皮下組織接觸，進而降低切口感染及脂肪液化的發生率。（3）腹腔鏡膽囊切除術完成后，術者可借助腹腔鏡全面觀察膽囊周圍組織，清除局部積血，并可利用生理鹽水多次沖洗腹腔，能避免術后腸粘連及腹腔膿腫的發生。相對而言，開腹膽囊切除術的缺點包括如下方面：（1）患者的皮下脂肪層往往較厚，開腹手術切口較大，導致發生切口皮下脂肪液化的可能性較大；（2）術中需較長時間暴露腹腔臟器，加之開腹手術需采取手部操作，不僅增加了對腸道的干擾，更有可能因手套上的滑石粉脫落而引起腹腔感染［7］；（3）手術造成組織損傷程度大，術后需重新縫合腹膜，進而導致粘連性腸梗阻的發生；（4）手術會留下較大的疤痕，影響局部美觀。

此外本研究顯示，腹腔鏡膽囊切除術后，患者C－反應蛋白水平低于開腹膽囊切除術治療患者，且組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。急性炎性反應實質上是機體的一種保護性反應機制，主要表現為細胞因子的瀑布式級聯反應及細胞、體液免疫的活化［8］。細胞因子是一類介導局部或全身炎性反應的水溶性信號轉導物，其外周血水平的異常變化提示機體發生了急性應激反應。外周血C－反應蛋白水平與炎癥反應和組織損傷程度密切相關［9］。C－反應蛋白是由肝臟合成、分泌的一種免疫性球蛋白，在健康人外周血中的濃度極低，但在發生組織損傷或炎性感染后，其濃度急劇升高［10］。C－反應蛋白可與脂蛋白相結合，進而激活補體活化的經典途徑，促進炎性因子的釋放。此外，C－反應蛋白還能激活內皮細胞黏附因子的表達途徑，加重炎性反應。據文獻報道，機體出現嚴重感染或存在組織損傷時，外周血C－反應蛋白濃度可呈現上百倍或上千倍的增長［11］。因此，臨床通常將C－反應蛋白作為判斷感染或組織損傷患者臨床療效及病情嚴重程度的參考性指標。本研究中，兩組患者術后外周血C－反應蛋白濃度均較術前有所升高，與手術治療屬于創傷性事件，通過誘發應激反應導致C－反應蛋白的大量釋放。然而，腹腔鏡膽囊切除術組的患者外周血C－反應蛋白水平低于開腹膽囊切除術組的患者，說明腹腔鏡膽囊切除術對機體的創傷性明顯小于開腹膽囊切除術。

綜上所述，對于急性結石性膽囊炎患者而言，腹腔鏡膽囊切除術較開腹膽囊切除術對患者胃腸功能的影響更小，對就患者的創傷性也更小，值得在臨床中進一步推廣應用。

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