5 700份不合格標本原因分析和處理對策探討

馬躍飛，林壽榕，歐啟水，陳 勇，陳 霞，唐敏潔，王炳龍（福建醫科大學附屬第一醫院檢驗科，福州 350005）

檢驗科提供及時、準確、可靠的檢驗結果報告，依賴于醫生、護士、檢驗人員等不同醫療角色的通力合作，從而實現良好的分析前、分析中和分析后的質量控制。研究表明，46.0%～68.2%的檢驗誤差由分析前因素所致［1］。正確、規范地采集合格標本則是分析前質量保證的重要環節。隨著臨床送檢標本的日趨增多，不合格標本的數量也不斷增加。為此，筆者所在科室制定了嚴格的不合格標本識別和退回制度，積極與臨床溝通，查找不合格原因，及時將信息反饋至臨床和護理部門，通過專業培訓、病例討論和行政監督等多種措施，有效地降低了標本不合格率。現對2011年10月至2012年7月本科室收到并退回的5 700份不合格標本相關資料和數據分析報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本科室2011年10月至2012年7月收到的各類臨床標本1 215 421份。

1.2 方法 所有標本由門診及病房護士或由患者自行采集（大、小便等），標本采集后由后勤中心運送工人運送至檢驗科，檢驗科對所有標本執行電子簽收和不合格標本識別。完全或部分影響檢驗結果準確性、干擾檢驗流程的標本判為不合格標本，對不合格標本做退回處理。根據工作現狀，本科室制定的不合格標本判斷標準如下。（1）申請錯誤：檢驗項目選擇錯誤和重復開單等；（2）采集錯誤：試管、容器使用錯誤，采集順序錯誤，采集時機不當，標本量不合要求及非無菌操作等；（3）條碼信息錯誤：條碼信息與標本類型不符、打印不清晰等；（4）標本原因：溶血、脂血、黃疸、黏稠、渾濁等；（5）運送錯誤：空管送檢、送檢時間和地點不當、超時送檢等；（6）檢驗過失：儀器故障、標本前處理錯誤等；（7）其他因素。為便于與臨床溝通，將不合格原因分成2類：Ⅰ類原因為患者、護士、醫生等人為因素導致標本采集不合格或因標本自身因素導致標本不合格，通過教育、培訓等措施可減少或盡量避免Ⅰ類原因所致標本不合格；Ⅱ類原因為儀器、設備操作不當，或采樣正確但申請信息不完整、錯誤或不符合送檢要求所導致的標本不合格，通過監督、教育和核對可完全避免Ⅱ類原因所致標本不合格。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件進行數據分析。計數資料以百分率表示，組間比較采用Personχ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 不合格標本原因分布 合計1 215 421份標本中，不合格標本5 700份，不合格率0.47%。5 700份不合標標本中，56.16%為凝固、溶血、脂血等類型的不合格標本，17.16%為標本采集錯誤所致，0.45%為檢驗過失所致；由Ⅱ類原因導致的不合格標本所占比例超過20.65%；不合格原因所占比例位居前三位者依次為溶血、凝固、標本量不合要求。5 700份不合格標本原因分布見表1。

表1 5 700份不合格標本原因分布

2.2 各科室不合格標本送檢率 各科室不合格標本送檢率比較差異有統計學意義（χ2＝2 662.575，P＜0.05）。不合格標本送檢率由高到低前三位依次為兒科系統（1.35%）、重癥監護病房（1.15%）和急診科（0.96%），門診不合格標本送檢率最低（0.11%）。外科系統不合格標本送檢率高于內科系統（χ2＝13.427，P＜0.05）。內、外科系統病房中，不合格標本送檢率由高到低前三位依次為呼吸內科（0.99%）、耳鼻喉科（0.97%）、心外科（0.89%）。各科室不合格標本送檢率見表2。

表2 各科室不合格標本送檢率

2.3 急診與非急診標本不合格率比較 急診標本送檢總量為324 518份，2 452份為不合格標本，占0.76%；非急診標本送檢總量為890 903份，3 248份不合格標本，占0.36%；急診標本不合格率高于非急診標本（χ2＝778.298，P＜0.05）。1 967份溶血標本中，急診標本1 235份，占62.8%，非急診標本732份，占37.2%。

2.4 不同抗凝試管凝塊發生率比較 1 074份不合格標本為血液凝固標本。以乙二胺四乙酸二鉀（EDTA－K2）試管（13 mm×75mm）為參照，統計學分析顯示不同試管因血液凝固所致標本不合格率的差異有統計學意義（χ2＝80.468，P＜0.05）；枸櫞酸鈉（1∶9）抗凝管標本凝固所致不合格率最高，枸櫞酸鈉（1∶4）抗凝管標本凝固所致不合格率最低。不同試管標本凝固所致標本不合格率見表3。

表3 不同抗凝管標本凝固所致標本不合格率

3 討 論

檢驗科只有對合格的標本進行檢測，才能為臨床提供有價值的信息。獲取合格的標本需要醫生、護士、患者等在各個環節協調配合完成，任何環節的失誤或各環節間交接的紕漏，均會導致標本不合格。

3.1 原因分析與主要問題 本院不合格標本的主要原因為溶血（34.51%）、凝固（18.84%）、標本量不合要求（11.39%）等，主要與標本采集環節的失誤有關（17.16%）。標本不合格率較高的科室為兒科、急診科和重癥監護病房，且急診標本中更易出現不合格標本。溶血標本中，62.8%為急診標本。不同抗凝試管中，枸櫞酸鈉（1∶9）抗凝管發生標本凝固的比率最高。可以避免的Ⅱ類原因不合格標本占至少20.65%，與操作錯誤、采樣之外的流程處理不當有關，可不用重新采集標本。

3.2 對策 《醫學實驗室質量和能力認可準則（ISO15189：2007）》規定：醫學實驗室需向臨床提供指導標本采集的手冊，并積極與臨床溝通，保證分析前質量［2］。針對上述不合格標本現狀，筆者所在檢驗科采取了一系列針對性措施，以期降低標本不合格率。

3.2.1 加強與臨床溝通 檢驗科應積極主動地采取多種途徑，讓臨床醫生、護士和后勤護工了解分析前質量控制要點。目前，本科室已建立完善的不合格標本識別和退回流程，通過電話報告、網絡信息提醒等方式第一時間報告給臨床；成立臨床咨詢小組，從2010年9月起由專人負責整理和分析不合格標本相關數據，每月月初以《標本質量簡報》的形式反饋各臨床科室不合格標本相關數據分析結果和針對性的改進措施，并定期在護士長會議上通報標本質量情況、數據分析對比結果和改進措施檢測成效。

3.2.2 根據相關行業標準，針對標本采集要求和本院工作實際情況編寫并向臨床各科室發布《標本采集手冊》。手冊的內容不僅包括采集各種標本的注意要點，還著重介紹了檢驗科的工作流程、標本送檢和儲存要求、檢驗科項目設置等。表1反映的不合格標本原因分布顯示，多數不合格標本與由于臨床不了解檢驗流程、標本送檢要求、檢驗項目設置等所致，如急診申請錯誤、標本送檢時間錯誤等。因此，檢驗科及時、主動向臨床宣講上述內容十分必要。

3.2.3 加強對臨床護士，尤其是輪轉護士和新近護士的培訓工作。培訓內容包括標本采集要點和信息系統使用方法。調查表明，缺乏標本采集知識的系統培訓，將影響低年資護士對標本采集標準的認知程度［3］。尤其是真空采血管對采血量、采集順序、混勻次數有特殊要求，臨床護士更應十分清楚。表1顯示，本院不合格標本中，17.16%由采集錯誤所致。標本溶血、凝固也與采集方法不當有關，如以拍打的方式混勻標本或顛倒混勻次數不夠等。本次調查顯示，用于出凝血項目檢測的枸櫞酸鈉（1∶9）抗凝管標本出現標本凝固的概率最高，可能與需采集多管標本時，第1管采集的標本為枸櫞酸鈉（1∶9）抗凝管標本有關：第1管采集有可能導致采血過程中混入空氣，而二氧化碳溶解于血液后，可導致抗凝劑pH值的改變，影響抗凝效果；另一方面，護士在采集多管標本時，易忽略對第1管標本的充分混勻。與此同時，使用超過保質期的試管和標本采集量不當，也可降低抗凝效果。本院溶血標本中，急診標本占62.8%，調查發現可能與急診生化檢測所用的試管來自不同廠家有關。本院已實現了醫院信息系統（HIS）和實驗室信息系統（LIS）的無縫對接，并使用了標本條形碼標簽系統，但如果護士不熟悉信息系統相關功能，極易產生條碼信息錯誤的不合格標本［4］。因此，應重視對護士進行信息系統的使用培訓，實現熟練掌握和應用。

3.2.4 嚴密監管可控因素，消除和杜絕由Ⅱ類原因導致的不合格標本。對于完全可以避免的不合格因素，檢驗科仔細跟蹤、分析原因，并與護理部門、后勤部門共同監管，通過加強培訓、監督等方式，逐漸消除可以控制的影響因素。

3.2.5 檢驗科主動聯系標本不合格率超過1%的科室，如兒科、急診科和重癥監護病房，采取現場采集指導與理論培訓相結合的方式，與護理部門共同探索減少不合格標本的措施［5］。

綜上所述，為了保證臨床標本質量，檢驗科應積極與臨床溝通，發揮主觀能動性，重視并制定有助于保證分析前質量控制的操作流程和標準，實現對標本分析前質量控制的無縫隙管理［6］。

［1］Plebani M，Carraro P.Mistakes in a state laboratory：types and frequency［J］.Clin Chem，1997，43（12）：1348－1351.

［2］中國合格評定國家認可委員會.ISO15189：2007醫學實驗室質量和能力認可準則［S］.北京：中國合格評定國家認可委員會，2008.

［3］徐支南，魏大瓊.臨床護理人員對標本采集相關知識認知情況的調查［J］.解放軍護理雜志，2012，13（1）：30－32.

［4］續薇，趙旭，單洪麗，等.3051份不合格標本的原因分析及解決對策［J］.中華檢驗醫學雜志，2009，32（7）：587－589.

［5］申子瑜，楊振華，王治國，等.醫院管理學－臨床實驗室管理分冊［M］.北京：人民衛生出版社，2003：58－73.

［6］顧則娟，王榮，謝曉峰，等.血標本分析前質控流程的無縫隙管理［J］.護理學報，2009，16（1）：21－22.