靜脈水化聯合前列地爾對冠心病合并2型糖尿病介入治療術后對早期對比劑腎病的臨床研究

趙紅衛

【摘要】 目的：探討經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術前至術后聯合應用靜脈水化和前列地爾對冠心病合并2型糖尿病患者PCI術后預防早期對比劑損害的意義。方法：入選行PCI的冠心病合并2型糖尿病患者116例，按隨機數字表法分為常規治療組58例（靜脈水化治療）和聯合治療組58例（靜脈水化聯合前列地爾治療）。兩組均給予常規治療，常規治療組患者在術前12 h至術后24 h按1.0～1.5 mL/（h·kg）給予等滲鹽水持續靜脈滴注；聯合治療組在應用靜脈水化基礎上PCI術前1天使用前列地爾注射液10 μg+氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，qd，連用4 d。對兩組患者腎功能指標進行分析。結果：聯合治療組術后72 h的血Scr、Cys C及β2-mG濃度較常規組比較差異有統計學意義（P<0.05）。常規治療組CIN發生率（9例，15.5%）顯著高于聯合治療組（2例，3.4%），比較差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者均未見不良反應。結論：冠心病合并2型糖尿病接受PCI術的患者，在常規靜脈水化基礎上加用前列地爾可顯著降低CIN的發生率，且安全性較好。

【關鍵詞】 冠心病合并2型糖尿病； 前列地爾； 對比劑腎病

【Abstract】 Objective： To explore the clinical effect of combination therapy of hemoperfusion and alprostadil on early contrast-induced nephropathy in patients with coronary heart disease and type 2 diabetes after percutaneous coronary intervention. Method： 116 patients with CHD and type 2 diabetes verified by clinical features were investigated consecutively and randomly divided into routine therapy group（hemoperfusion therapy， n=58） and combination therapy group（combination therapy of hemoperfusion and alprostadil， n=58） in accordance with the random numbers. Isotonic saline solution 1.0-1.5 mL/（h·kg） was used in routine therapy group from 12 h before PCI to 72 h after PCI. On the base of routine therapy hemoperfusion alprostadil （once 10 μg， qd） was used in combination therapy group from 24 h before PCI to 72 h after PCI. Regular therapy drugs were adopted in the two groups. Result： The level of Scr， Cys C， and β2-MG were significantly lower in combination therapy group than those in routine therapy group. In contrast to routine therapy group， the incidence of CIN in combination therapy group was significantly less （P<0.05）. Conclusion： Combined therapy of hemoperfusion and alprostadil in patients with CHD and type 2 diabetes after PCI can reduce the risk of CIN.

【Key words】 Coronary heart disease and type 2 diabetes； Alprostadil； Contrast-induced nephropathy

First-authors address： The First Branch of Central Hospital of Jiaomei of Henan Coal Chemical Industry Group， Jiaozuo 454000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.012

隨著血管造影和經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI）技術的發展，尤其冠心病介入治療指針在復雜病變中的不斷擴大，使得對比劑的應用廣泛并且用量顯著增加，對比劑對腎功能的損害越來越受到人們的重視。對比劑腎病（contrast induced nephropathy， CIN）是使用對比劑后常見的嚴重并發癥[1]，也是醫院獲得性腎功能損害的第三大原因[2]。此外CIN的危險因素較多，其中糖尿病是CIN的一個獨立危險因素，面對對比劑在冠心病合并2型糖尿病中日益廣泛的應用以及CIN患者的不良預后，探索有效預防CIN的策略十分重要。目前預防CIN一直認可的方法是術前、術后的充分水化[3-4]。前列地爾具有擴張血管、抑制血小板聚集、改善腎臟微循環等作用[5-6]。目前在冠心病合并2型糖尿病介入治療患者中靜脈水化聯合使用前列地爾的應用罕見報道。提高對冠心病合并2型糖尿病介入治療術后的對比劑腎病的認識，早期診斷，早期治療，有效預防和治療對比劑腎病是疾病預后的關鍵。本文旨在觀察冠心病合并2型糖尿病介入治療患者術前至術后短期聯用對早期對比劑損害的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月-2014年1月于河南焦煤集團中央醫院一分院心內科住院的冠心病合并2型糖尿病擬行擇期PCI的患者116例，其中男76例，女40例。收集所有入組患者的臨床資料，如年齡、性別、心功能、血壓及對比劑的用量。本研究已經通過本院倫理委員會通過，并告知患者家屬及本人后簽署知情同意書。CIN的診斷標準：血管內注射對比劑后72 h內出現的血清肌酐值較基礎值升高25%或絕對值升高44.2 μmol/L（0.5 mg/dL）以上，并排除其他原因引起的腎功能損害。納入標準：接受擇期PCI的冠心病合并2型糖尿病的患者。排除標準：（1）碘過敏或者2周內使用過對比劑；（2）嚴重心功能衰竭；（3）嚴重肝腎功能異常；（4）未控制的高血壓（血壓>160/100 mm Hg）；（5）存在其他急性腎衰的病因（血壓較低、血容量不足、腎毒性藥物）。所有患者按隨機數字表法分為常規組58例及聯合治療組58例。常規組男39例，女19例，年齡（65±8）歲，吸煙31例，收縮壓（135±22）mm Hg，LVEF（54±12）%，肌酐（74±44）μmol/L，HA1C（6.7±1.2）%，Cys C（1.78±0.60）mg/L，β2-MG（2.24±0.90）mg/L，尿酸（375±66）μmol/L，對比劑計量（129±30）mL；聯合治療組男37例，女21例，年齡（64±9）歲，吸煙33例，收縮壓（133±25）mm Hg，LVEF（52±13）%，肌酐（78±47）μmol/L，HA1C（6.9±1.1）%，Cys C（1.81±0.7）mg/L，β2-MG（2.31±0.8）mg/L，尿酸（379±68）μmol/L對比劑計量（127±31）ml。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予常規治療，包括抗血小板聚集（阿司匹林片、氯吡格雷片）、調脂（阿托伐他汀）、β受體阻滯藥、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑和控制血糖治療。常規組術前12 h開始至術后24 h，根據具體心功能按照1.0～1.5 mL/（h·kg）持續靜滴等滲生理鹽水。聯合治療組在靜脈水化基礎上PCI術前1天加用前列地爾注射液10 μg+氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，qd，連用4 d（北京泰特制藥有限公司生產，商品名為凱時）。所有患者造影劑均選用碘海醇（江蘇揚子江藥業）。

1.3 觀察指標 觀察PCI術前24 h和PCI術后24 h、48 h和72 h血Scr、Cys C、β2-MG的變化。觀察聯合治療組患者使用前列地爾注射液期間的藥物不良反應。

1.4 統計學處理 應用SPSS 17.0軟件進行分析。計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗，計數資料以百分率表示，采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腎功能指標變化比較 兩組24 h和48 h血Scr、Cys C、β2-MG值比較，差異無統計學意義，治療后聯合治療組72 h血Scr、Cys C、β2-MG濃度明顯低于常規治療組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術后CIN的發生情況 常規治療組術后發生CIN 9例，發生率為15.5%；聯合治療組2例，發生率為3.4%。兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。所有發生CIN的患者均無嚴重酸中毒、高鉀血癥、嚴重鈉水潴留等情況，不必血液透析，適當利尿及堿化尿液后血清肌酐恢復正常。

3 討論

本研究結果顯示，在冠心病合并2型糖尿病患者PCI術后預防CIN發生方面，應用靜脈水化基礎上聯合使用前列地爾注射液有顯著優勢，同既往研究相似[7-8]。

對比劑腎病的發病機制至今并不完全清楚，多種因素可能參與了發病過程，如血管收縮、血管舒張功能受損、對比劑對腎小管的直接毒性損傷，氧化應激致髓質缺血、缺氧等，最終導致腎功能損害[9]。臨床有意義的對比劑腎病多見于老年、基礎腎功能差、糖尿病、對比劑的選擇和劑量、低血壓、心力衰竭等[10]，其中糖尿病患者多種代謝異常致心、腎、微血管損傷并存[11]。其中腎臟微血管病變是糖尿病患者的主要死亡原因之一，其發病機制較多，糖尿病患者發生冠心病比例高，對比劑的應用進一步加重腎損害，臨床處理非常棘手，缺乏有效治療方法，關鍵在于預防，因此改善腎臟微循環的藥物對腎病的防治顯得尤為重要[12-13]。

水化治療為最早、最廣泛、最經濟有效的預防措施，但對心腎功能不全的患者行水化治療可加重心腎負擔[14-15]。前列地爾為前列腺素E1脂微球載體制劑，是一種高效生物活性物質，具有擴張血管、抑制血小板聚集、改善微循環、降低血液黏稠和紅細胞聚集性的作用，增加腎血流量，降低冠脈介入時對比劑對腎臟的損害[16-17]。國內外研究前列地爾對治療糖尿病腎病、對比劑腎病均有改善[18]，也有研究表明前列地爾可通過改善冠心病患者冠脈血管的內皮功能從而達到改善心功能的目的，對對比劑腎病的減少也起到一定的作用[19-20]。

綜上所述，在靜脈水化基礎上聯合使用前列地爾注射對冠心病合并2型糖尿病介入治療術后的對比劑腎病的預防有一定的促進作用，改善腎功能且無明顯心、肝等臟器的損害，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2014-02-22） （本文編輯：郎威）