不同部位異位妊娠腹腔鏡治療的選擇及療效分析

牛婕　劉強　王鈞

【摘要】 目的：探討腹腔鏡治療異位妊娠的適應證、術式、療效及安全性。方法：選擇2008年1月-2013年5月兩家醫院腹腔鏡治療的異位妊娠309例，麻醉選擇氣管插管全麻或硬膜外阻滯復合喉罩通氣全麻。術式包括輸卵管切開取胚術或卵巢妊娠切開取胚術、患側輸卵管切除術、輸卵管擠胚術等。結果：腹腔鏡異位妊娠保守性手術共267例，包括輸卵管妊娠流產型、破裂型、未破裂型及卵巢妊娠。根據術式不同，手術時間5～45 min，術中出血5～80 mL。僅2例發生持續性異位妊娠，經藥物保守治療治愈。結論：腹腔鏡治療異位妊娠損傷小、安全、對腹腔干擾小、術后恢復快，是治療異位妊娠的理想方法。

【關鍵詞】 腹腔鏡； 異位妊娠； 持續性異位妊娠； 全身麻醉

【Abstract】 Objective： To discuss the indication， surgical method， curative effect， and safety of laparoscopy curing ectopic gestation. Method： We chose 309 cases curing ectopic gestation by laparoscope in two hospitals from Jan. 2008 to May. 2013， and concerning the anesthesia. We chose intubation anesthesia and general anesthesia of laryngeal mask airway complex epidural block. The surgical method included cutting fallopian tube to get the embryo， side salpingectomy and tubal pregnancy embryos extrusion operation. Result： The number of conservative surgery was 267， including tubal abortion， ruptured， unruptuerd type， and ovarian pregnancy. According to different surgeries， the time was usually controlled within 5-45 mins and hemorrhage during operation was usually in between 5 and 80 mL. We only had two cases got persistent ectopic pregnancy and was cured by drug conservative therapeutic. Conclusion： Curing ectopic gestation by laparoscopy has the advantages of little damage to human body， safety， little interference to enterocoelia and quick recovery after surgery which is an ideal method to cure ectopic gestation.

【Key words】 Laparoscopy； Ectopic gestation； Persistent ectopic pregnancy； General anesthesia

First-authors address： Shanxi Maternal and Child Care Hospital Technical Collaboration Hospital & Xian Ciai Obstetrics and Gynecology Hospital， Xian 710001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.0044

異位妊娠是指受精卵在子宮腔以外部位著床發育。異位妊娠按部位可分為輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠等，其中以輸卵管妊娠最常見。是婦科常見的急腹癥之一，發病率約為1%，雖少數患者早期較難確診，但延誤診斷可危及患者生命[1]。近年來隨著生活節奏的加快、生育年齡的增加，其發病率有逐年增加的趨勢。本院2008年1月-2013年5月共收治異位妊娠309例，全部應用腹腔鏡治療，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月-2013年5月兩家醫院腹腔鏡治療的異位妊娠309例，患者年齡18～43歲，平均26.63歲。患者均伴有不同程度腹痛，有或無陰道少量出血，血β-hCG 62～38 200 mIU/mL。B超提示子宮偏大或正常，宮腔內膜厚0.4～1.2 cm，宮內均未見孕囊回聲，宮外可見不同大小包塊的回聲，周圍見有明顯血流信號，或伴有盆腔積液。其中，帶器妊娠1例，輸卵管破裂修補9例，卵巢妊娠3例，輸卵管間質部妊娠10例。此外，其中19例患者合并有子宮肌瘤或卵巢囊腫等疾病，術中予以一并處理。手術方式包括患側輸卵管切除術42例（其中3例行宮角切除術），輸卵管擠胚術38例，患側輸卵管切開取胚術、卵巢妊娠切開取胚術及輸卵管間質部妊娠切開取胚術共229例，術中出血約5～80 mL。其中2例輸卵管間質部妊娠、1例并發子宮肌瘤的患者術中出血200～300 mL。

1.2 麻醉方法 一般采用氣管插管全麻。對于合并有子宮肌瘤或卵巢囊腫等并發疾病的患者，估計手術時間稍長，筆者采用硬膜外阻滯復合喉罩通氣全麻，效果比較理想，患者不良反應更少，恢復更快[2]。

體位選擇改良膀胱截石位。建立氣腹，壓力控制在在12～14 kPa，取臍部切口置入腹腔鏡，左、右髂前上棘內側3 cm處為穿刺點，做兩個5 mm操作孔。首先探查盆腔，盡可能吸出盆腔積血，以免影響術野。根據患者今后的生育要求、患側輸卵管腫脹程度及破壞程度施行患側輸卵管擠胚術、輸卵管切開取胚術及輸卵管切除術等術式。如為卵巢妊娠，則在卵巢腫脹最明顯的部位切開，將其內妊娠組織清理干凈，再以可吸收縫線縫合卵巢，不采用電凝止血的方法，以免損傷卵巢組織，影響卵巢功能。輸卵管如無破損，孕囊組織靠近傘端，輸卵管妊娠流產型，給予擠胚術。妊娠在宮角部、間質部、峽部、壺腹部施行切開取胚術，盡量在膨脹部位無血管區切開1～1.5 cm切口，用無損傷鉗夾出絨毛組織后，沖洗器反復沖洗創面，盡量不使用電凝處理出血點，可采用3/0可吸收線縫合創面，以臍部切口作為取出組織的通道，并送病理檢查。查無出滲血后，患側輸卵管系膜30 mg MTX稀釋10 mL后局部注射（最好呈球囊狀），少數腹腔積血較多的患者經沖洗后放置膠管引流。術中保留輸卵管的，如B超提示子宮內膜≤0.5 cm，術中給予宮腔亞甲藍通液術，以判斷輸卵管的通暢程度。術中出血量5～80 mL，盆腔中取出組織送病理檢查。切除患側輸卵管手術時間5～20 min，輸卵管或卵巢妊娠切開取胚術（包括輸卵管間質部妊娠）手術時間10～45 min。

1.3 術后情況 術后6～24 h可下床活動，6 h后腹不脹可進流食，一般無需鎮痛藥物，抗生素應用1～3 d，預防感染，術后1～3 d可出院。對于保留輸卵管的患者，術后3 d復查血β-hCG，如明顯下降，1周～10 d左右再次直至正常。必要時術后給予口服米非司酮3 d，以防止持續性異位妊娠。1個月后月經干凈2～7 d行輸卵管通液，以保持輸卵管的通暢性。

2 結果

本組309例異位妊娠，腹腔鏡治療率達100%，無一例中轉開腹。在267例輸卵管保守性手術的患者中，僅2例發生持續性異位妊娠，經保守治療治愈。由于大部分患者術后遠期隨訪較難，只在66例長期隨訪患者中，再次發生宮外孕2例，宮內孕24例，正常妊娠至分娩9例。

3 討論

異位妊娠是婦科常見的急腹癥。近年來，隨著人們的思想解放，異位妊娠有逐年增加的趨勢。在婦科腹腔鏡手術操作中，異位妊娠手術是相對簡單的手術，特別是切除患側輸卵管的手術操作較簡單，如果患側輸卵管未破裂，盆腔無積血，單純切除患側輸卵管只需5～10 min就可以完成。但切除患側輸卵管，給生育期女性生理及心理都會造成一定的影響，特別是對于未生育或還有生育要求的女性影響更大。當然，異位妊娠手術治療后的生育能力受多種因素影響，而不僅僅是手術方式。但有人研究發現腹腔鏡手術不同方法治療異位妊娠[3]，術后有較高的自然受孕率，保守性和根治性治療術后受孕情況無顯著差異。異位妊娠手術治療后預期生育能力的決定性因素是對側輸卵管狀態。不少學者認為，如果對側輸卵管正常，患側輸卵管切除不會降低患者的生育能力，但若對側輸卵管異常，患側輸卵管行保守性手術雖然會增加再次異位妊娠的發生率，但也會給患者增加一些宮內妊娠的機會[4]。

兩家醫院2008-2013年共治療異位妊娠309例，全部應用腹腔鏡治療，無一例中轉開腹。術中除了以臍孔作為置鏡孔外，還以其作為取出切除病理組織的通道。本組資料中僅2例發生持續性異位妊娠（persistent ectopic pregnancy， PEP），給予MTX肌內注射，效果良好。術中給應用甲氨蝶呤（MTX），患側輸卵管系膜局部注射（最好呈球囊狀），因MTX可特異的阻礙葉酸的代謝酶，枯竭細胞內的四氫葉酸，抑制DNA的合成，使細胞難以生長導致異位胚胎停止發育。Van等[5]認為PEP發生率偏高與術者的主觀性操作有一定關系。因此，輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術術中或術后預防性應用MTX可降低PEP的發生，而且術中經輸卵管系膜注射與術后經肌內注射兩種給藥方式在改善PEP發生方面無差異[6-7]。此外，對于有盆腔手術史，估計盆腔粘連較重，或合并有子宮肌瘤、卵巢囊腫等疾病的患者，考慮到手術時間稍長，筆者采用硬膜外阻滯復合喉罩通氣全麻的麻醉方法。全麻復合硬膜外阻滯可有效抑制手術刺激引起的應激反應，食管引流型喉罩是一種保持呼吸道通暢的工具，因無需插入氣管，不接觸聲帶，置入時所需的麻醉深度淺，具有操作簡單、不會造成聲帶與氣管機械損傷、術后并發癥較少等優點。需注意的是術中喉罩較氣管導管易發生移位，存在反流誤吸的危險，應注意預防[2]。

實施輸卵管保守性手術的患者，如超聲提示子宮內膜≤0.5 cm，給予宮腔亞甲藍通液術，提高輸卵管通暢程度，同時有一定的抗炎作用。腹腔鏡手術術中出血一般很少，約在5～30 mL，極少數宮角或輸卵管間質部妊娠術中出血稍多，一般在切開取胚術之前將縫合線先置入腹腔適當位置，如能快速縫合，一般不超過100 mL。大部分患者術后24 h內腸道功能恢復并排氣，如腹不脹，術后6 h可下床活動。本組309例腹腔鏡手術中，術后有42例患者出現上腹部不適，27例患者有不同程度的肩部疼痛，約占總數的22.3%，2～3 h可明顯緩解并消失。一般術后2～3 h可出院。腹腔鏡手術易于發現病患，術中處理的仔細、準確、到位。手術創傷小、恢復快、出血少，易于保留輸卵管，提高生育功能，減少患者心理壓力，術后瘢痕小，不影響腹部美觀。年輕生育期女性對美的要求不斷提升，腹腔鏡治療異位妊娠給愛美女士帶來福音。近年來，隨著異位妊娠臨床治療及護理研究的深入，表明腹腔鏡手術治療異位妊娠對患者創傷小，疼痛輕，恢復快，并發癥少，平均住院時間短，是異位妊娠理想的治療方法[8-9]。

參考文獻

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（收稿日期：2014-01-24） （本文編輯：王宇）