三鏡聯合治療膽系結石61例臨床研究

施其龍等

【摘要】 目的：探討三鏡聯合治療膽系結石的臨床應用價值。方法：對61例膽系結石采用十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡進行三鏡聯合序貫階段性診斷、治療。結果：56例治療成功，5例因結石巨大，腹腔粘連中轉開放手術。成功率91.8%。結論：三鏡聯合治療膽系結石，最大限度地實現微創化治療，這種方法損傷小、恢復快、能夠達到傳統開放手術的效果。

【關鍵詞】 膽系結石； 三鏡聯合

【Abstract】 Objective： To investigate the clinical value of laparoscopy combined with endoscopy in treatment of biliary calculi. Method： Retrospective analysis of clinical date of 61 cases that received laparoscopy combined with endoscopy was performed. Result： 56 cases were cured， 5 cases changed to open surgery for abdominal adhesions or stone giant. The success rate was 91.8%. Conclusion： Laparoscopy combined with endoscopy treatment of biliary calculi achieve maximum minmaliy invasive treatment. In this way minor damage， quick recovery， to achieve the effect of traditional open surgery.

【Key words】 Biliary calculi； Laparoscopy combined with endoscopy and choledochoscope

First-authors address： Suzhou Municipal Hospital， Suzhou 234000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.046

腹腔鏡膽囊切除術（LC）自上世紀90年代應用至今已漸漸取代了傳統開放式手術，成為最常見的微創手術。但合并膽總管結石的患者，仍是以開放手術為主。“T”管引流帶管長達4周，住院時間長，需要再次造影拔管，殘石率高，膽瘺、切口感染等并發癥多。本科自2009年2月-2013年7月共開展三鏡聯合序貫治療膽系結石61例，效果良好，可以達到微創化治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組61例，男28例，女33例，年齡42.5～81.7歲，單純膽總管結石12例，膽總管結石合并膽囊結石49例，其中合并急性膽管炎9例，阻塞性黃疸2例。所有患者均行常規檢查，如血常規，肝腎功能淀粉酶測定，彩超、核磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查，以確定膽囊結石、膽管結石的部位、大小、數目，有無膽管或胰頭占位。彩超及核磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查可基本確定結石的直徑。由于彩超受腸道氣體的影響，彩超MRCP在術前確定性檢查中的意義不同。彩超僅對有無膽總管擴張，有無結石做初步判斷。而MRCP對病情評估起決定性作用，前者的準確率僅70%，而后者的準確率達91%[1]。經初步檢查予以術前評估，評估確定能否行微創治療，以及三鏡聯合治療的順序和組合。所入選病例中，肝外膽管需擴張，內徑達直徑1 cm以上，且無嚴重的粘連及水腫，因分離粘連時有橫過膽管的門靜脈屬支，變異的膽囊血管容易損傷出血而影響操作，而嚴重水腫的病例縫合時易撕裂縫合處的膽管壁導致膽瘺，故膽總管炎性充血水腫應慎重。筆者在選擇患者以彩超對膽總管上端的直徑測量為準，膽總管下端結石以MRCP測量為準。膽總管結石φ<1.2 cm可試行二鏡或單鏡治療，膽總管結石φ>1.2 cm，應準備行三鏡治療。十二指腸鏡下經乳頭取出結石或置入鼻膽管引流，腹腔鏡膽囊切除術，腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡探查取石。

1.2 治療方法及順序

1.2.1 二鏡治療膽系結石 膽總管結石φ<1.2 cm的患者，包括膽囊切除術后膽總管結石復發，急性膽管炎患者，膽囊結石合并膽總管結石患者，均行十二指腸鏡檢查。經十二指腸大乳頭置入導管，注入造影劑，C型臂X光透視下顯示結石位置、大小在可取出的范圍，可直接以取石網籃、氣囊取石，部分結石雖然直徑小于1.2 cm仍不易取出，可以行弓狀刀十二指腸乳頭Oddis括約肌切開取石，取石結束后經十二指腸乳頭置入鼻膽管引流，3～4 d后，經鼻膽管造影，證實膽總管結石已經取凈，再行腹腔鏡膽囊切除術。

1.2.2 三鏡聯合膽系結石取石 對于膽囊結石合并膽總管結石φ>1.2 cm，以及二鏡治療失敗，或結石嵌頓的患者，在十二指腸鏡鼻膽管引流術后或直接行腹腔鏡膽囊切除術，同時在腹腔鏡下行膽總管切開纖維膽道鏡探查取石術，即三鏡聯合膽系結石取石術。手術方法：十二指腸鏡檢查、取石、鼻膽管引流同前，在鼻膽管引流術后，膽管炎癥狀改善3～5 d，行腹腔鏡膽囊切除術+腹腔鏡膽總管切開取石術。腹腔鏡膽囊切除術常用四孔法手術，分離膽囊管后于膽囊管近膽總管處置帶鎖扣可吸收夾，暫不剪斷膽囊管，留作牽引用。分辨膽總管，腹腔鏡穿刺針穿刺證實膽總管，電凝鉤縱行切開膽總管1.0～1.5 cm，自劍突下Trocar，置入纖維膽道鏡，探查并取石，取石方法以壓力沖洗法套石網套和激光碎石等方法，取石完畢后檢查左右肝管及膽總管下端無結石殘留，術前放置鼻膽管引流的患者可直接縫合膽總管前壁切口，未放置鼻膽管引流的患者可放置“T”管引流，然后處理膽囊管膽囊動脈及切除膽囊并取出，結束手術。

1.2.3 腹腔鏡膽囊切除和膽總管探查 術前1天經十二指腸鏡下胰膽管造影（ERCP）置鼻膽管引流（ENBD），確認引流通暢，于次日或第3日行腹腔鏡膽囊切除和膽總管探查。筆者以四孔法放入腹腔鏡器械，常規分離膽囊三角，游離膽囊管暫不剪斷，留作牽引用，并進一步辨認三管一壺腹。于膽總管前無血管區穿刺抽出膽汁證實為膽總管。縱形切開膽總管1.0～1.5 cm，可見留置在膽總管內的鼻膽管，從主操作孔置入纖維膽道鏡進行膽總管探查，用取石籃取出結石或用導尿管加壓沖洗沖出結石。取完結石再用膽道鏡探查左右肝管、肝總管及膽總管。證實結石已取凈后，4-0無損傷縫合針線連續縫合膽總管前壁全層。證實縫合可靠無滲漏，home-luck夾閉膽囊管盡端，普通鈦夾夾閉遠端切斷膽囊管。夾閉膽囊血管，切除膽囊并取出。肝腎隱窩置引流管1根。兩周后拔除鼻膽管引流管。

2 結果

十二指腸鏡單鏡介入下膽總管取石，二鏡治療膽系結石共計治療44例患者，聯合腹腔鏡膽囊切除術治療膽總管結石合并膽囊結石29例，成功22例，4例結石較大轉聯合膽道鏡治療，3例腹腔粘連嚴重中轉開放手術。腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管結石合并膽囊結石15例，成功13例，2例結石嵌頓，二期經“T”管膽道鏡鈥激光碎石取石成功。兩組共微創手術成功率91.8%。單純十二指腸鏡取石或置鼻膽管引流17例，成功15例，2例合并膽管下端占位鼻膽管引流后開腹手術。急性胰腺炎2例，十二指腸乳頭切開術后出血2例，均保守治療痊愈。

3 討論

傳統的膽總管探查、切開取石、T管引流創傷大住院時間長，膽管殘石率高膽道狹窄等并發癥高的缺點，且不符合微創外科的發展趨勢。1987年，法國醫生Mouret首次開展腹腔鏡膽囊切除以來，在世界范圍內迅速得到推廣，大部分膽囊結石患者受益于這種微創治療。相對腹腔鏡膽囊切除術，膽總管結石的治療仍然以傳統開放性手術為主。21世紀的醫學發展趨勢是微創醫學，因此，不斷有人嘗試用微創方法治療膽系結石。1991年，phitip等與Memon等先后報道了成功開展腹腔鏡膽總管切開探查取石的經驗，膽道的探查分為經膽囊管探查和經膽總管探查[2-3]。國內胡三元[4]于1992年開展此項技術，這是腹腔鏡微創技術又一重要飛躍。2002年，秦鳴放等[5]提出三鏡聯合技術階梯性治療膽胰系疾病，使得內鏡技術和腔鏡技術、介入技術結合達到了優勢互補，使相當一部分膽胰系疾病由微創手術代替了傳統的開放式手術，從而使膽胰系疾病的治療向微創化的發展更前進了一步。

本院自2009年2月利用現有的設備，相互組合充分利用資源，對膽系結石進行三鏡聯合序貫、階段性治療，根據膽系結石的不同部位，大小而采取不同的組合，以微創的方式達到去除膽囊病灶，取凈結石引流通暢的目的。

第一階段治療，即十二指腸鏡治療。序貫階梯治療的第一階段，經十二指腸鏡行胰膽管造影，經乳頭切開取石，術后3～4 d再行腹腔鏡膽囊切除術。對于術前通過CT、彩超、核磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查明確膽總管無明顯擴張，膽總管內結石φ<1.2 cm，特別是位于膽總管末端的小結石，高危患者，膽囊切除術后膽總管殘余結石患者，適用此方法。部分急性梗阻性化膿性膽管炎患者及膽囊結石合并膽總管結石患者也可以首先使用此方法，二期進一步治療。而也有作者把膽總管結石的直徑放寬到2.0 cm[6]。筆者的經驗超過1.2 cm的膽總管結石取出較為困難，應放棄自十二指腸乳頭取石，而采用腹腔鏡下從膽總管切開纖維膽道鏡取石。對取石過程中行Oddi括約肌切開（EST）的利弊仍有爭議。

第二階段治療，即腹腔鏡和膽道鏡階段，腹腔鏡膽囊切除術同期行腹腔鏡下膽總管切開探查取石術（LC+LCBDE），適用于術前診斷膽囊結石合并膽總管結石。取石方法仍以壓力沖洗，網籃取石為主，為了便于操作筆者設計一種方法，自劍突下Ttrocar至膽總管切口置入一根胸腔閉式引流管，再將膽道鏡從胸腔閉式引流管中插入膽總管探查取石。取石結束后仍需最后用膽道鏡探查左右肝管及膽總管下端，以防結石殘留。膽總管切口的處理，如果術前已經自十二指腸鏡置入鼻膽管引流，且引流通暢，膽總管切口可以直接以可吸收線縫合，待1～2周后拔出鼻膽管引流管。如果術前無鼻膽管引流，則以常規放置T管引流為妥。肝下間隙置腹腔引流管。本組有13例成功，2例因結石巨大和腹腔粘連中轉開放手術。由于腹腔鏡探查對腹腔干擾較輕，炎癥反應輕微腹腔內網膜和T管粘連較輕不易形成竇道按常規拔除T管，或過早拔除T管膽汁可能流入腹腔形成膽汁性腹膜炎。因此拔除T管的時間要超過6周。

也有將單鏡、二鏡、三鏡等組合選擇治療順序的。這部分作者將十二指腸鏡單鏡手術指征，單純肝外膽管結石，包括初次發現原發性結石、繼發性結石或復發及殘留結石。單鏡腹腔鏡治療急慢性結石性膽囊炎已成為常規不再贅述。單純膽道鏡應用指征系經T管竇道殘余結石取出。

其次二鏡聯合治療指征，十二指腸鏡聯合腹腔鏡適用于膽囊結石合并小的膽總管結石膽總管結石直徑小于1.0 cm。此種組合可首先使用十二指腸鏡取出膽總管結石，2～3 d后立即行腹腔鏡膽囊切除術。也有腹腔鏡膽囊切除術后發現膽總管殘余結石，再用十二指腸鏡取出結石。膽道狹窄是此種聯合方法的禁忌證。腹腔鏡聯合膽道鏡適用于內鏡取石失敗、ENBD失敗或者術中可疑膽總管結石殘留的患者。膽總管結石直徑大于1.0 cm的患者也適用于此種組合。

第三，十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡組合適用于十二指腸鏡取石失敗但能完成ENBD治療的患者，治療順序首先在十二指腸鏡下行ENBD引流膽汁、支撐膽總管降低膽道內壓，患者一般情況改善后即行腹腔鏡膽囊切除，同期行腹腔鏡膽總管切開膽道鏡取石，取石完成后可立即縫合膽總管。這是三鏡聯合應用的最佳指征，這樣保留了膽道系統的完整性和生理功能，縮短了住院時間，避免了二次拔除T管。

盡管三鏡聯合治療膽系結石有了長足的發展，但其并發癥也不可避免。常見的并發癥如：（1）急性胰腺炎，常發生于十二指腸鏡術后，發生幾率3%，部分為一過性[7]。大部分急性胰腺炎保守治療可以治愈。（2）出血，常發生于EST術后或者是結石嵌頓強行取石，出血的幾率5%[8]，出血量常較小保守治療能痊愈。（3）膽瘺，發生率在1%～3%，多發生與腹腔鏡膽囊切除術聯合其他二鏡的治療術后[9]。每天膽汁漏和腹腔滲液在100 mL以內只要引流通暢保守治療均可治愈。（4）EST后Oddi括約肌功能永久性喪失。隨著人們對Oddi括約肌的研究不斷深入，Oddi括約肌的切開指征趨于變窄。（5）膽道損傷，膽道損傷是腹腔鏡膽囊切除常見的并發癥發生率高于開放性手術[10]。以膽囊切除發生率最高，經驗豐富的腔鏡醫生也會發生這樣的并發癥，和前幾種并發癥相比較膽道損傷是最嚴重的并發癥，對患者和醫生都是災難性的打擊。降低膽道損傷的發生率，改善患者的長期預后是腹部外科領域持續性挑戰性難題[11]。恢復膽道生理性完整是膽道外科的終極追求[12]。膽道損傷尤其是橫斷性損傷應爭取一期吻合或者是一期膽腸吻合，而且一旦發生應請經驗豐富的膽道專科醫生進行一期修復[13-16]。

美國的一項調查研究表明，約45%的普外科醫師對膽總管結石患者采用腹腔鏡膽道鏡探查性治療（LCBDE），LCBDE可一次性解決膽囊結石和膽總管結石，和傳統的方法相比較在膽道鏡的應用下經寬敞的膽總管切口，手術更直接對較大的或較硬的結石，取石更直觀迅速相對較容易[17]。復習國內外文獻，有報道三鏡聯合治療膽總管結石成功率高達95.6%，除此之外，手術痛苦小，術后恢復快，是目前治療膽系結石尤其是膽囊結石合并膽總管結石的理想方法。

參考文獻

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（收稿日期：2014-03-19） （本文編輯：王宇）