難找斷端的下淚小管斷裂合并鼻淚管阻塞的手術(shù)方案及療效

尹娜　周豐　張耀明

【摘要】 目的：對難找斷端的下淚小管斷裂合并鼻淚管阻塞的手術(shù)方案及療效進(jìn)行分析探討。方法：選取2009年2月-2014年2月本院收治的50例下淚小管斷裂合并鼻淚管阻塞患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組25例。對照組給予硬膜外麻醉管斷裂吻合術(shù)治療，觀察組給予雙路置管斷裂吻合術(shù)治療，比較兩組的治療效果。結(jié)果：兩組平均手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組平均拔管時間短于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組臨床治療的有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.0%，低于對照組28.0%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：吻合口造瘺術(shù)聯(lián)合雙路置管斷裂吻合術(shù)治療難找斷端的下淚小管斷裂合并鼻淚管阻塞可有效縮短患者拔管時間，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，具有非常積極的臨床應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 鼻淚管阻塞； 下淚小管斷裂； 吻合口造瘺術(shù)

【Abstract】 Objective： To analyze the surgery program and efficacy of inferior lacrimal duct rupture combined nasolacrimal duct obstruction with stump that hard to find. Method： 50 patients with inferior lacrimal duct rupture combined nasolacrimal duct obstruction from February 2009 to February 2014 in our hospital were selected and randomly divided into two groups， there were 25 cases in each group， the control group was treated with epidural anesthesia tube， the observation group was treated with dual tube rupture anastomosis， the curative effect were compared between the two groups. Result： The two groups mean operative time had no significant difference. The observation group mean extubation time was shorter than that of control group （P<0.05）. Total effective rate of the two groups had no significant difference. The complication rate of the observation group 4.0% was lower than that of the control group 28.0% （P<0.05）. Conclusion： Anastomosis fistula surgery combined with dual tube rupture anastomosis in treatment of inferior lacrimal duct rupture combined nasolacrimal duct obstruction with stump that hard to find can shorten the extubation time， reduce the complication rate of patients， and has application value very positive.

【Key words】 Nasolacrimal duct obstruction； Tears small tube rupture； Anastomosis fistula surgery

First-authors address： Guanghua Hospital of Dongguan， Dongguan 523416， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.048

下淚小管斷裂是眼科較為常見的一種撕裂傷[1]，溢淚是其主要表現(xiàn)之一，為患者工作、生活均帶來了嚴(yán)重影響。部分患者下淚小管嚴(yán)重撕裂合并鼻淚管阻塞，斷端吻合術(shù)中不易找到斷端鼻側(cè)淚小管，因而臨床手術(shù)較為困難復(fù)雜，本文以50例下淚小管斷裂合并鼻淚管阻塞患者作研究對象，分別采用雙路置管斷裂吻合術(shù)與單路置管斷裂吻合術(shù)治療患者，對難找斷端的下淚小管斷裂合并鼻淚管阻塞的手術(shù)方案及療效進(jìn)行分析探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年2月-2014年2月本院收治的50例（50眼）下淚小管斷裂合并鼻淚管阻塞者作為研究對象，均為難找鼻側(cè)斷端患者[2]，其中男43例，女7例，患者年齡16～63歲，平均（33.8±2.7）歲；患者受傷到手術(shù)時間1～38 h，平均（20.1±1.8）h；致傷原因包括車禍傷18例，撕裂傷16例，銳器傷8例，其他8例。將50例下淚小管斷裂合并鼻淚管阻塞患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組各25例，兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 手術(shù)器械：硬膜外麻醉導(dǎo)管，淚道引流管（山東福瑞達(dá)醫(yī)療器械有限公司），不銹鋼芯及手術(shù)專用牽引鉤。對患者術(shù)野皮膚進(jìn)行常規(guī)碘伏消毒，鼻腔內(nèi)填塞浸有利多卡因、麻黃素的棉片，行滑車下及眶下神經(jīng)麻醉，顯微鏡下尋找下淚小管鼻側(cè)斷端。采用9號硬膜外穿刺針針芯插入硬膜外麻醉導(dǎo)管剪去盲端后，硬膜外麻醉管插入斷端，用鑷子夾住鼻側(cè)斷端組織使其恢復(fù)正常解剖關(guān)系，沿淚小管走行，導(dǎo)管在鼻側(cè)端軟組織內(nèi)緩慢前行，在顳側(cè)斷端與淚囊之間形成瘺道，當(dāng)硬膜外麻醉導(dǎo)管頭部觸及鼻骨后，采用淚道探通法探通淚道。

1.2.1 觀察組 將硅膠管金屬探針端插入下淚小點(diǎn)，探通置入鼻腔，金屬鉤從下鼻道拉出探針，將硅膠管植入淚道，采用8-0可吸收縫線縫合斷端周圍組織，縫合結(jié)膜及眼瞼傷口，將硅膠管另一端探針植入上淚小點(diǎn)，從鼻腔引出，鼻腔內(nèi)兩段硅膠管縫線結(jié)扎固定。留置長度適宜，剪除多余硅膠，上下淚小點(diǎn)間可見留置外露的小段硅膠管。

1.2.2 對照組 自下淚點(diǎn)插入硬膜外麻醉導(dǎo)管，經(jīng)淚小管近側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)斷端，經(jīng)淚囊進(jìn)入鼻淚管，拔出鋼芯，注水證實(shí)后，留置麻醉導(dǎo)管，采用6-0可吸收縫線縫合斷端周圍組織，逐層縫合結(jié)膜及眼瞼傷口，將麻醉導(dǎo)管露出端燒灼成蘑菇頭狀，將其留置在淚小點(diǎn)處，預(yù)防導(dǎo)管被鼻腔吸入。

術(shù)后兩組患者均常規(guī)應(yīng)用抗生素，局部換藥，5～7 d拆除皮膚及結(jié)膜縫線，10 d拆除瞼緣縫線。拔管后沖洗淚道，每周1～2次，持續(xù)沖洗1個月。對所有患者進(jìn)行跟蹤隨訪，隨訪時間3～12個月，觀察眼瞼形態(tài)、溢淚情況及淚道通暢情況。

1.3 觀察指標(biāo) （1）患者手術(shù)時間和拔管時間；（2）臨床療效，分為治愈、好轉(zhuǎn)、未愈，其中總有效率為治愈率和好轉(zhuǎn)率二者之和；（3）并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：淚道沖洗通暢，自覺無溢淚或存在輕微溢淚，淚小點(diǎn)位置良好，眼瞼無畸形；好轉(zhuǎn)：淚道沖洗通而不暢，輕度溢淚，淚點(diǎn)豁開龜裂或淚小管狹窄存在阻力，汨液虹吸作用減弱；未愈：淚道沖洗不通暢，仍有流淚，淚點(diǎn)未復(fù)位或內(nèi)側(cè)眼瞼外翻。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s），組間比較行t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者平均手術(shù)時間和拔管時間比較 觀察組平均手術(shù)時間（53.2±6.7）min，平均拔管時間（71.2±4.3）d；對照組為（51.8±7.3）min，（82.5±5.6）d，

兩組平均手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組平均拔管時間短于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組臨床療效比較 兩組臨床治療的有效率，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

3 討論

淚小管斷裂是較為常見的淚器損傷之一[3-4]，其中以下淚小管損傷居多，尋找鼻側(cè)斷端是下淚小管斷裂吻合術(shù)成功的關(guān)鍵。對難找鼻側(cè)斷端的淚小管吻合，傳統(tǒng)方式為先尋找淚囊，然后將義管直接吻合至淚囊，形成周圍組織造瘺，此法創(chuàng)傷較大，且皮膚表面容易留有瘢痕，因而患者一般難以接受。按淚小管解剖走行人為造瘺，最能接近常規(guī)吻合術(shù)式，可有效避免因找不到鼻側(cè)斷端而放棄吻合治療，為手術(shù)成功提供重要保障。支撐管的選擇為手術(shù)成功率的又一重要因素[5-6]，粗細(xì)、硬度適宜的支撐管對手術(shù)成功具有重要意義。淚小管插管材料包括聚乙烯管、硅膠管、硬膜外麻醉尼龍管等，臨床淚小管斷裂吻合術(shù)一般選擇硬膜外麻醉導(dǎo)管及硅膠管作為支撐物。硅膠管價格較高，術(shù)中步驟稍繁瑣，因而操作醫(yī)生需有熟練操作技術(shù)，但是其化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定[7-8]，相容性好，且質(zhì)軟、光滑，對淚道無毒性無刺激性，因而淚點(diǎn)不易龜裂豁開，雙路置管，兩游離端于鼻腔結(jié)扎，固定牢靠，可有效避免提前脫落，且不影響正常生活[9-12]。

本組研究以50例下淚小管斷裂合并鼻淚管阻塞患者作研究對象，對25例患者行硅膠管雙路置管斷裂吻合術(shù)，對其余25例行硬膜外麻醉管吻合術(shù)，治療結(jié)果顯示，兩組平均手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組平均拔管時間明顯短于對照組，說明雙路置管有助于患者恢復(fù)；通過表1、表2可以看出，兩組臨床治療的有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示雙路置管斷裂吻合術(shù)有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生率，此結(jié)果與田艷明、高志國[13-14]研究結(jié)論具有一致性。

綜合上述，硅膠管雙路置管斷裂吻合術(shù)治療下淚小管斷裂合并鼻淚管阻塞固定牢靠，可有效縮短了患者拔管時間，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，具有非常積極的臨床應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2014-03-19） （本文編輯：王宇）