不同麻醉和鎮痛方法對老年患者非心臟手術術后早期認知功能的影響

周丘　劉英　許方榮

【摘要】 目的：探究不同麻醉和鎮痛方法對老年患者非心臟手術術后早期認知功能的影響，為臨床提供參考。方法：選取2012年6月-2013年12月來本院接受非心臟手術治療的240例老年患者，按照隨機數字表法將其分為全身麻醉靜脈鎮痛組和腰硬聯合麻醉硬膜外鎮痛組各120例，觀察兩組患者術后36 h內的疼痛程度、神經精神功能以及術前、術后7 d認知功能障礙的發生率。結果：兩組術中的ECG、BP、HR、SpO2均在正常范圍，無顯著差異；術后36 h內，每隔12 h進行1次的VAS評分結果顯示，全身麻醉靜脈鎮痛組的鎮痛效果均明顯優于腰硬聯合麻醉硬膜外鎮痛組（P<0.05）；通過兩組手術期MMSE評分比較，腰硬聯合麻醉硬膜外鎮痛組術后12、24、36 h的MMSE評分均明顯高于全身麻醉靜脈鎮痛組（P<0.05）；兩組術前發生認知功能障礙的患者數量均為0，而腰硬聯合麻醉硬膜外鎮痛組術后7 d認知功能障礙的發生率明顯低于全身麻醉靜脈鎮痛組（P<0.05）。結論：老年人術后認知障礙的發病機理尚不明確，還需更深入的研究不同麻藥、不同麻醉方法和鎮痛方法對老年人術后精神和神經方面的影響，以指導臨床合理用藥，減少術后不良反應的發生率。

【關鍵詞】 麻醉； 鎮痛； 老年患者； 早期認知功能

【Abstract】 Objective：To explore the effect of different methods of anesthesia and analgesia for non-cardiac surgery on early postoperative cognitive function of elderly patients，and provide a reference for clinical practice.Method：240 elderly patients who were treated with non-cardiac surgery from June 2012 to December 2013 in our hospital were selected，they were randomly divided into the general anesthesia analgesia group and the combined spinal epidural anesthesia epidural analgesia group，120 cases in each group.The pain levels and neurological function of postoperative within 36 h and the cognitive dysfunction preoperative and postoperative in 7 d between the two groups were observed.Result：The ECG，BP，HR，SpO2 of two groups were in the normal range in operation，no significant difference.Postoperative 36 h，conducted VAS score every 12 h，the results showed that the general anesthesia analgesia group were significantly better than the combined spinal epidural anesthesia epidural analgesia group（P<0.05）.The MMSE scores in combined spinal epidural anesthesia epidural analgesia group at 12，24，36 h were significantly higher than those in general anesthesia analgesia group（P<0.05）.The number of patients in two groups preoperative cognitive impairment was 0 postoperative.At 7 d after operation，the incidence of cognitive dysfunction of combined spinal epidural anesthesia epidural analgesia group was significantly lower than that in general anesthesia analgesia group（P<0.05）.Conclusion：The pathogenesis of cognitive impairment in elderly people after surgery is unclear，more in-depth study of the effects of different anesthetics and different methods of anesthesia and analgesia on postoperative mental and neurological aspects of the elderly is necessary to guide the clinical rational drug use，and reduce the incidence rate of adverse reaction after operation.

【Key words】 Anesthesia； Analgesia； Elderly patients； Early cognitive functionendprint

First-authors address：The Peoples Hospital of Linchuan District in Fuzhou City，Fuzhou 344000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.004

術后認知功能障礙（POCD）指是麻醉手術后患者記憶力、抽象思維、定向力障礙，同時伴有社會活動的減退，是手術麻醉后的并發癥，主要發生在老年患者中[1-2]。隨著我國老齡化的加快，老年外科手術的治療率也呈上升趨勢，但是由于老年人的器官功能衰退，術后會出現多種情況的并發癥，其中術后認知障礙是當今研究的熱點，因此，老年人手術麻醉藥和鎮痛藥的選擇和使用應更加謹慎。而麻醉方法的差異性與早期認知功能障礙之間的關系至今屬于一個具有強烈爭議的問題[3-4]。本研究通過選取2012年6月-2013年12月來本院接受非心臟手術治療的240例老年患者，按照隨機數字表法將其分為全身麻醉靜脈鎮痛組和腰硬聯合麻醉硬膜外鎮痛組，探究不同麻醉和鎮痛方法的鎮痛效果和對老年患者術后早期認知功能的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月-2013年12月來本院接受非心臟手術治療的240例老年患者，入選標準：（1）60歲以上擇期手術患者；（2）無心臟病、糖尿病等不適合麻醉手術的禁忌證；（3）無麻醉史或明顯藥物過敏者；（4）手術部位選下腹部及下肢；（5）術前2周內未使用麻醉相關藥物，且同意接受采用醫師建議的麻醉方法。按照隨機數表法將所有患者分為全身麻醉靜脈鎮痛組和腰硬聯合麻醉硬膜外鎮痛組各120例，其中全身麻醉靜脈鎮痛組120例患者中，ASAⅠ～Ⅱ級，男74例，女46例，年齡60～78歲，平均（72.28±5.21）歲，體重41.25～77.81 kg，平均（61.33±6.23）kg；腰硬聯合麻醉硬膜外鎮痛組120例患者中，ASAⅠ～Ⅱ級，男71例，女49例，年齡60～79歲，平均（74.15±11.52）歲，體重40.92～76.67 kg，平均（62.12±12.16）kg。兩組患者的手術類型主要為骨科手術、軟組織手術和下腹部手術，兩組患者的性別、年齡、手術類型等一般資料比較差異均無統計學意義（P<0.05），具有可比性。

1.2 麻醉及鎮痛方法 患者術前禁食和禁水12 h、術前30 min肌注安定10 mg、阿托品0.5 mg。入室后常規使用深圳邁瑞T8多功能監護儀監測ECG、BP、HR、SpO2。

1.2.1 全身麻醉靜脈鎮痛組 全身麻醉靜脈鎮痛組常規靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業）0.4 μg/kg+丙泊酚1.5 mg/kg+阿曲庫銨0.4 mg/kg誘導插管，術中維持用丙泊酚3 mg/（kg·h）+阿曲庫銨0.6 mg/（kg·h）靜脈泵入。術畢全麻蘇醒后，舒芬太尼負荷劑量：0.1 μg/kg，靜脈連接BCJB-B一次性使用輸注泵，注射配方為（舒芬太尼2.0 μg/kg+咪達唑侖10 mg+恩丹西酮8 mg+生理鹽水100 mL）；參數設置為：持續輸注量2 mL/h，PCA量0.5 mL，鎖定時間10 min。

1.2.2 腰硬聯合麻醉硬膜外鎮痛組 腰硬聯合麻醉選用L2～3椎間隙聯合穿刺，成功后蛛網膜下腔注入0.5%布比卡因2 mL，硬膜外導管向頭置管3 cm。術中維持硬膜外腔追加1.5%利多卡因，術后硬膜外連接BCJB-B一次性使用輸注泵，注射配方為（0.2%羅比卡因+舒芬太尼1.0 μg/kg+生理鹽水100 mL）；參數設置為：持續輸注量2 mL/h，PCA量0.5 mL，鎖定時間10 min。

1.3 觀察指標 在術后36 h內，每間隔12 h，采用視覺模擬評分（VAS）對患者進行疼痛程度評分，采用目前常用MMSE量表對患者進行神經精神功能測驗，分別在術前12 h、術后12 h、24 h、36 h對患者行MMSE量表測驗，統計兩組術前和術后7 d認知功能障礙的發生率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 15.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中監測指標 兩組術中的ECG、BP、HR、SpO2均在正常范圍，無顯著差異。

2.2 兩組術后12、24、36 h的VAS評分的比較 術后36 h內，每隔12 h進行1次的VAS評分結果顯示，全身麻醉靜脈鎮痛組鎮痛效果均明顯優于腰硬聯合麻醉硬膜外鎮痛組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組手術期MMSE評分比較 通過兩組手術期MMSE評分比較，腰硬聯合麻醉硬膜外鎮痛組術后12、24、36 h的MMSE評分均明顯高于全身麻醉靜脈鎮痛組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術前、術后7 d認知功能障礙發生情況的比較 兩組術前發生認知功能障礙的患者數量均為0，腰硬聯合麻醉硬膜外鎮痛組術后7 d認知功能障礙的發生率29.17%（35/120）明顯低于全身麻醉靜脈鎮痛組的44.17%（53/120），差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

目前POCD發病機制尚未清楚，一般認為，POCD是在中樞神經系統退化的基礎上，由手術和麻醉等外界因素誘發或加重的神經功能退行性改變，涉及中樞神經、內分泌和免疫三大系統的紊亂[5]。有研究發現，全身麻醉和局部麻醉對生理功能的影響有顯著的差別，尤其對腦血流、氧輸送和腦代謝的生理影響是不同的，故有人推測全麻比局麻更易導致老年人術后認知障礙的發生[6]。術后疼痛主要通過阿片類藥物來控制，但使用阿片類藥物后腺苷酸水平和乙酰膽堿水平都會出現不同程度的下降，老年人則尤為敏感，腺苷酸的減少可干擾睡眠質量產生痛覺過敏，而乙酰膽堿水平降低與認知功能損害存在一定聯系[7]。老年患者體溫調節功能差，心血管儲備功能低下，臨床表現復雜且不典型，病程長，恢復慢且致殘率高，易發生并發癥或多器官功能衰竭，藥物治療副作用多都會會嚴重影響老年人的健康[8-9]。舒芬太尼已廣泛應用于術后鎮痛，具有可減輕術后疼痛引起的代謝紊亂、血壓波動和各種應激激素的釋放，降低術后并發癥發生率等優勢[10-12]。術后使用舒芬太尼通過靜脈給藥的鎮痛效果顯著，能夠顯著降低精神異常、惡心嘔吐、嗜睡、眩暈和瘙癢等不良反應的發生率[13]。丙泊酚是一種短效的靜脈麻醉藥，具有起效快、作用平穩、蘇醒迅速、作用時間短、無明顯蓄積等優點[14-15]。本研究術后36 h內的VAS評分結果顯示，全麻組的鎮痛效果明顯優于局麻組，說明靜脈注射舒芬太尼復合咪達唑侖的鎮痛作用較強。硬膜外注射羅比卡因復合舒芬太尼同樣具有較強的麻醉和鎮痛效果，但本組配方顯示效果明顯差。術后36 h內的MMSE評分結果顯示，腰硬聯合麻醉組術后12、24、36 h的MMSE評分均明顯優于全麻組，可見老年人術后認知障礙的發生與麻醉方法和麻醉藥物的選擇關系密切。endprint

有研究分析確定疼痛和術后鎮痛與術后認知功能障礙的關系，患者使用自控鎮痛后的術后認知功能障礙發生率顯著降低[16-17]。本研究通過術后給予患者連接BCJB-B一次性使用輸注泵，注射相應的藥物、調控流速、自控鎮痛，但是術后7 d，兩組患者的認知功能障礙的發生率仍然較高。

綜上所述，舒芬太尼聯合丙泊酚靜脈麻醉，由于舒芬太尼的較強鎮痛作用，在靜脈全麻過程中，具有很好的麻醉效果確保手術正常進行。術后，羅比卡因復合舒芬太尼的自控硬膜外鎮痛法的MMSE評分明顯優于舒芬太尼復合咪達唑侖靜脈注射自控鎮痛組，POCD發生率較低。說明老年人術后認知障礙的發病機理尚不明確，還需更深入的研究不同麻藥、不同麻醉方法和鎮痛方法對老年人術后精神和神經方面的影響，以指導臨床合理用藥，減少術后不良反應的發生率。

參考文獻

[1]胡素穎，邢祖民，石世堅，等.不同術后鎮痛方法對骨科老年患者皮質醇和術后早期認知功能的影響[J].當代醫學，2012，18（4）：3-4.

[2]鄧淑蘭，尹八一，閆冬蓮.老年人術后精神障礙的臨床觀察[J].中國醫學創新，2012，9（1）：137-138.

[3]潘麗峰，王東信，李軍.不同麻醉和鎮痛方法對老年患者非心臟手術后早期認知功能的影響[J].北京大學學報（醫學版），2006，38（5）：510-514.

[4]趙應紅，蘇美仙.老年人術后認知功能障礙[J].中外醫學研究，2011，9（5）：120-122.

[5]李琪，江偉.術后認知功能障礙研究進展[J].醫學綜述，2010，16（2）：231-234.

[6] Wu C L，Hsu W，Richman J M，et al.Postoperative cognitive function as an outcome of regional anesthesia and analgesia[J].Reg Anesth Pain Med，2004，29（3）：257-268.

[7]王暉，徐志鵬，馮春生，等.老年大鼠麻醉后學習記憶能力與海馬乙酰膽堿含量的關系[J].中華醫學雜志，2009，89（33）：2309-2314.

[8]陳鐵軍.加溫輸液對老年人長時間開腹手術全麻蘇醒的影響[J].中國醫學創新，2013，10（8）：130-131.

[9]胡銀輝，胡麗萍.老年人常見健康問題的保健與護理體會[J].中國醫學創新，2011，8（20）：64-65.

[10]唐軼洋，張興安.舒芬太尼術后鎮痛應用進展[J].中國藥房，2012，23（46）：4390-4392.

[11]黃少娜.舒芬太尼和嗎啡在剖宮產術后硬膜外鎮痛中應用比較[J].中國醫學工程，2014，22（3）：75-76.

[12]朱鋒，謝智鳳.舒芬太尼復合鹽酸右美托咪定對脊柱手術患者術后應激指標及疼痛狀態的影響[J].海南醫學院學報，2014，20（1）：135-137.

[13]巴桂戚.舒芬太尼與芬太尼術后靜脈給藥的鎮痛效果觀察[J].中國醫學創新，2013，10（5）：37-38.

[14]張志華，李梅.舒芬太尼與丙泊酚聯合用于無痛人工流產臨床觀察[J].中國婦幼保健，2011，26（4）：618-620.

[15]韓麗瑩.丙泊酚復合舒芬太尼應用于無痛人流術的臨床研究[J].中國醫學創新，2013，10（3）：128-129.

[16] Wang Y，Sands L P，Vauro L，et al.The effects of postoperative pain and its managemdent on postope rative congitive dysfunction[J].Am J Gefiatr Psychiatry，2007，15（1）：50-59.

[17]劉明.芬太尼、舒芬太尼用于靜脈自控鎮痛效果觀察[J].中國醫學創新，2012，9（8）：33-34.

（收稿日期：2014-03-10） （本文編輯：歐麗）endprint

有研究分析確定疼痛和術后鎮痛與術后認知功能障礙的關系，患者使用自控鎮痛后的術后認知功能障礙發生率顯著降低[16-17]。本研究通過術后給予患者連接BCJB-B一次性使用輸注泵，注射相應的藥物、調控流速、自控鎮痛，但是術后7 d，兩組患者的認知功能障礙的發生率仍然較高。

綜上所述，舒芬太尼聯合丙泊酚靜脈麻醉，由于舒芬太尼的較強鎮痛作用，在靜脈全麻過程中，具有很好的麻醉效果確保手術正常進行。術后，羅比卡因復合舒芬太尼的自控硬膜外鎮痛法的MMSE評分明顯優于舒芬太尼復合咪達唑侖靜脈注射自控鎮痛組，POCD發生率較低。說明老年人術后認知障礙的發病機理尚不明確，還需更深入的研究不同麻藥、不同麻醉方法和鎮痛方法對老年人術后精神和神經方面的影響，以指導臨床合理用藥，減少術后不良反應的發生率。

參考文獻

[1]胡素穎，邢祖民，石世堅，等.不同術后鎮痛方法對骨科老年患者皮質醇和術后早期認知功能的影響[J].當代醫學，2012，18（4）：3-4.

[2]鄧淑蘭，尹八一，閆冬蓮.老年人術后精神障礙的臨床觀察[J].中國醫學創新，2012，9（1）：137-138.

[3]潘麗峰，王東信，李軍.不同麻醉和鎮痛方法對老年患者非心臟手術后早期認知功能的影響[J].北京大學學報（醫學版），2006，38（5）：510-514.

[4]趙應紅，蘇美仙.老年人術后認知功能障礙[J].中外醫學研究，2011，9（5）：120-122.

[5]李琪，江偉.術后認知功能障礙研究進展[J].醫學綜述，2010，16（2）：231-234.

[6] Wu C L，Hsu W，Richman J M，et al.Postoperative cognitive function as an outcome of regional anesthesia and analgesia[J].Reg Anesth Pain Med，2004，29（3）：257-268.

[7]王暉，徐志鵬，馮春生，等.老年大鼠麻醉后學習記憶能力與海馬乙酰膽堿含量的關系[J].中華醫學雜志，2009，89（33）：2309-2314.

[8]陳鐵軍.加溫輸液對老年人長時間開腹手術全麻蘇醒的影響[J].中國醫學創新，2013，10（8）：130-131.

[9]胡銀輝，胡麗萍.老年人常見健康問題的保健與護理體會[J].中國醫學創新，2011，8（20）：64-65.

[10]唐軼洋，張興安.舒芬太尼術后鎮痛應用進展[J].中國藥房，2012，23（46）：4390-4392.

[11]黃少娜.舒芬太尼和嗎啡在剖宮產術后硬膜外鎮痛中應用比較[J].中國醫學工程，2014，22（3）：75-76.

[12]朱鋒，謝智鳳.舒芬太尼復合鹽酸右美托咪定對脊柱手術患者術后應激指標及疼痛狀態的影響[J].海南醫學院學報，2014，20（1）：135-137.

[13]巴桂戚.舒芬太尼與芬太尼術后靜脈給藥的鎮痛效果觀察[J].中國醫學創新，2013，10（5）：37-38.

[14]張志華，李梅.舒芬太尼與丙泊酚聯合用于無痛人工流產臨床觀察[J].中國婦幼保健，2011，26（4）：618-620.

[15]韓麗瑩.丙泊酚復合舒芬太尼應用于無痛人流術的臨床研究[J].中國醫學創新，2013，10（3）：128-129.

[16] Wang Y，Sands L P，Vauro L，et al.The effects of postoperative pain and its managemdent on postope rative congitive dysfunction[J].Am J Gefiatr Psychiatry，2007，15（1）：50-59.

[17]劉明.芬太尼、舒芬太尼用于靜脈自控鎮痛效果觀察[J].中國醫學創新，2012，9（8）：33-34.

（收稿日期：2014-03-10） （本文編輯：歐麗）endprint

有研究分析確定疼痛和術后鎮痛與術后認知功能障礙的關系，患者使用自控鎮痛后的術后認知功能障礙發生率顯著降低[16-17]。本研究通過術后給予患者連接BCJB-B一次性使用輸注泵，注射相應的藥物、調控流速、自控鎮痛，但是術后7 d，兩組患者的認知功能障礙的發生率仍然較高。

綜上所述，舒芬太尼聯合丙泊酚靜脈麻醉，由于舒芬太尼的較強鎮痛作用，在靜脈全麻過程中，具有很好的麻醉效果確保手術正常進行。術后，羅比卡因復合舒芬太尼的自控硬膜外鎮痛法的MMSE評分明顯優于舒芬太尼復合咪達唑侖靜脈注射自控鎮痛組，POCD發生率較低。說明老年人術后認知障礙的發病機理尚不明確，還需更深入的研究不同麻藥、不同麻醉方法和鎮痛方法對老年人術后精神和神經方面的影響，以指導臨床合理用藥，減少術后不良反應的發生率。

參考文獻

[1]胡素穎，邢祖民，石世堅，等.不同術后鎮痛方法對骨科老年患者皮質醇和術后早期認知功能的影響[J].當代醫學，2012，18（4）：3-4.

[2]鄧淑蘭，尹八一，閆冬蓮.老年人術后精神障礙的臨床觀察[J].中國醫學創新，2012，9（1）：137-138.

[3]潘麗峰，王東信，李軍.不同麻醉和鎮痛方法對老年患者非心臟手術后早期認知功能的影響[J].北京大學學報（醫學版），2006，38（5）：510-514.

[4]趙應紅，蘇美仙.老年人術后認知功能障礙[J].中外醫學研究，2011，9（5）：120-122.

[5]李琪，江偉.術后認知功能障礙研究進展[J].醫學綜述，2010，16（2）：231-234.

[6] Wu C L，Hsu W，Richman J M，et al.Postoperative cognitive function as an outcome of regional anesthesia and analgesia[J].Reg Anesth Pain Med，2004，29（3）：257-268.

[7]王暉，徐志鵬，馮春生，等.老年大鼠麻醉后學習記憶能力與海馬乙酰膽堿含量的關系[J].中華醫學雜志，2009，89（33）：2309-2314.

[8]陳鐵軍.加溫輸液對老年人長時間開腹手術全麻蘇醒的影響[J].中國醫學創新，2013，10（8）：130-131.

[9]胡銀輝，胡麗萍.老年人常見健康問題的保健與護理體會[J].中國醫學創新，2011，8（20）：64-65.

[10]唐軼洋，張興安.舒芬太尼術后鎮痛應用進展[J].中國藥房，2012，23（46）：4390-4392.

[11]黃少娜.舒芬太尼和嗎啡在剖宮產術后硬膜外鎮痛中應用比較[J].中國醫學工程，2014，22（3）：75-76.

[12]朱鋒，謝智鳳.舒芬太尼復合鹽酸右美托咪定對脊柱手術患者術后應激指標及疼痛狀態的影響[J].海南醫學院學報，2014，20（1）：135-137.

[13]巴桂戚.舒芬太尼與芬太尼術后靜脈給藥的鎮痛效果觀察[J].中國醫學創新，2013，10（5）：37-38.

[14]張志華，李梅.舒芬太尼與丙泊酚聯合用于無痛人工流產臨床觀察[J].中國婦幼保健，2011，26（4）：618-620.

[15]韓麗瑩.丙泊酚復合舒芬太尼應用于無痛人流術的臨床研究[J].中國醫學創新，2013，10（3）：128-129.

[16] Wang Y，Sands L P，Vauro L，et al.The effects of postoperative pain and its managemdent on postope rative congitive dysfunction[J].Am J Gefiatr Psychiatry，2007，15（1）：50-59.

[17]劉明.芬太尼、舒芬太尼用于靜脈自控鎮痛效果觀察[J].中國醫學創新，2012，9（8）：33-34.

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