無痛分娩用于疤痕子宮中孕引產的臨床分析

徐映鋒 吳 俊 祝 娟 湖北省隨州市婦幼保健院婦產科 441300

隨著剖宮產率的不斷增加，疤痕子宮再次妊娠日益增多，妊娠中期需終止妊娠的患者數量也隨之增多。為探討疤痕子宮中孕引產的安全、有效、減輕疼痛的方法，我院將無痛分娩技術聯合米非司酮配伍利凡諾應用于疤痕子宮中孕引產，取得了較好的效果，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2012年1月－2014年2月收住院剖宮產術后疤痕子宮中期妊娠自愿要求引產的183例患者，按知情同意原則分成3組：（1）無痛分娩聯合米非司酮配伍利凡諾引產組（A組）66例；（2）米非司酮配伍利凡諾引產組（B組）60例；（3）對照組57例利凡諾羊膜腔內注射引產。3組均有第1次子宮下段剖宮產史，術后至本次妊娠的時間大于1年，剖宮產術后傷口愈合好，術后恢復情況好，患者孕周16～27周，年齡19～38歲，平均年齡27歲。所有患者均無米非司酮、利凡諾、羊膜腔穿刺腰硬聯合麻醉手術禁忌證。3組在孕齡、孕產次、年齡及受孕時間間距上均無明顯差異。無明顯骨盆狹窄畸形，引產前常規檢查血、尿常規，凝血功能及肝腎功能，B超了解胎兒大小及羊水、胎盤附著部位，排除前置胎盤及胎盤附著于子宮切口疤痕處，排除先兆子宮破裂，排除疤痕處妊娠，患者子宮疤痕處肌層的連續性均勻對稱，疤痕處厚度＞0.3cm。

1.2 方法 A組：入院當天空腹口服米非司酮50mg，1次／8h共3次，服藥前后2h保持空腹，并行利凡諾100mg羊膜腔內注射，B超檢查宮內胎兒及附屬物，并在B超引導下操作行羊膜腔內注藥。患者出現規律的宮縮，醫生要密切觀察產程進展，及時進行陰道檢查，了解宮口開大程度，宮口開大1.0cm開始使用0.1%羅哌卡因復合舒芬太尼0.4μg／ml硬膜外自控鎮痛；B組：入院當天空腹口服米非司酮并行利凡諾100mg羊膜腔內注射用藥方法同上述；對照組：單行利凡諾100mg羊膜腔內注射，羊膜腔內注射用藥方法同上述。3組用藥后嚴密觀察宮縮發動時間、胎兒胎盤組織排出時間、藥物不良反應及陰道流血量、引產成功率、疼痛程度和相關并發癥，胎盤胎膜組織殘留者需行清宮術。

1.3 觀察指標及效果評價 （1）引產時間：分為宮縮發動時間和總產程。宮縮發動時間為入院開始用藥至宮縮開始出現的時間；總產程為宮縮發動時起至胎兒胎盤組織娩出的總時間。（2）胎盤胎膜組織殘留率。胎盤胎膜組織娩出后檢查胎盤胎膜完整性，產后3d行B超檢查，如有組織殘留則行清宮術。（3）陰道流血量：胎兒排出后24h內陰道流血的量，陰道總流血量用稱重法統計。（4）引產成功率（開始用藥后72h內未排胎為引產失敗）。（5）引產并發癥：疤痕子宮破裂、宮頸裂傷。（6）用藥不良反應：宮縮過強、惡心、嘔吐、發熱等。（7）患者疼痛程度：采用口述疼痛評分法（VPS）評估鎮痛效果，0～3分為滿意；4～7分為較差；8～10分為無效。請患者分別于給藥前1min，給藥后5、10、20、30min及分娩時自身測定，于分娩結束時總體評價鎮痛效果。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行統計學分析，計量資料用（±s）表示，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 引產時間及胎盤胎膜組織殘留情況 A組和B組與

對照組相比宮縮發動時間短、胎盤胎膜組織殘留率低、引產成功率高，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組與B組和對照組比較總產程時間短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組患者宮縮發動時間和總產程時間及胎盤胎膜殘留率比較（±s）

表1 3組患者宮縮發動時間和總產程時間及胎盤胎膜殘留率比較（±s）

注：＊與A組和B組比較，差異有統計學意義，P＜0.05；Δ與B組比較，差異有統計學意義，P＜0.05。

組別 n 宮縮發動時間（h）總產程（h）胎盤胎膜殘留〔n（%）〕A組 66 18.3±4.8 18.4±5.11Δ 7（10.6）B組 60 18.1±2.7 32.56±7.8 8（13.3）對照組 57 27.9±6.9＊ 34.51±6.9 17（29.82）＊

2.2 陰道流血量及引產成功率 采用稱重法計算胚胎娩出后24h內陰道流血量，3組間比較無統計學意義；A組、B組均引產成功，成功率100.0%，對照組引產成功54例，成功率94.7%，A組和B組引產成功率高于對照組。

2.3 引產藥物不良反應和相關并發癥 A組有2例服米非司酮后出現輕度惡心、嘔吐，無需特殊處理均能自行好轉；B組1例服米非司酮后出現輕度惡心、嘔吐，無需特殊處理；對照組宮頸裂傷發生1例，經比較3組不良反應和相關并發癥無統計學意義，3組均無子宮破裂及產后大出血發生。

2.4 患者疼痛程度 對疼痛程度、鎮痛效果評分采用口述疼痛評分法（VPS），0～3分為滿意，A組病例數量明顯多于B組和對照組，A組疼痛效果達到滿意的患者數量明顯多于其他兩組，鎮痛效果確切，A組與B組和對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；4～7分為較差，3組比較無統計學意義；8～10分為無效，A組病例數量明顯少于B組和對照組，A組鎮痛效果確切，與B組和對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），3組產婦自評鎮痛效果見表2。

3 討論

近年來大量文獻報道無痛分娩技術安全有效、操作簡單、鎮痛效果確切、起效快、能有效縮短產程時間及降低剖宮產率等，現已廣泛應用于妊娠晚期分娩過程中。筆者將分娩鎮痛用于疤痕子宮中孕引產治療，有效地減輕患者疼痛從而消除患者對引產過程的焦慮緊張情緒，0.1%羅哌卡因復合芬太尼硬膜外自控鎮痛具有較強的鎮痛作用，對運動神經阻滯作用不明顯，下肢活動自如，可自由行走，并可增加患者舒適感和宮縮，有利于胎兒胎盤組織下降，并可使骨盆肌肉韌帶松弛，明顯縮短產程。

表2 患者自身評估的鎮痛效果評分〔n（%）〕

妊娠中期時胎兒胎盤已形成，體內產生的大量孕酮使子宮處于穩定狀態，體內大量的催產素酶使進入的外源性催產素很快被滅活，因此不易誘導出宮縮［1］。利凡諾用于中孕引產的作用機制是通過引起子宮收縮，殺死胎兒，胎盤組織變性壞死等機制達到引產效果［2］。妊娠中期宮頸尚未成熟，從而導致宮縮與宮頸擴張不能同步進行，宮頸擴張的潛伏期延長［3］。子宮下段剖宮產術后疤痕組織使子宮下段局部的肌層組織彈性及延伸性下降，進一步增加了宮頸的擴張難度，強烈持續的宮縮作用于尚未成熟的宮頸，可導致宮縮乏力、產程延長及造成子宮下段疤痕處破裂或宮頸裂傷。米非司酮作為孕激素受體的拮抗劑，具有抗孕激素及抗糖皮質激素作用［4］。米非司酮增加了子宮對前列腺素的敏感性，促進內源性前列腺素的釋放，使子宮自發性收縮，彌補了單純使用利凡諾引產時因宮縮非自發性易出現強直性宮縮和不協調性宮縮的缺點，從而減少了子宮破裂、宮頸裂傷等相關并發癥。同時米非司酮具有使宮頸組織的膠原纖維發生降解的作用，從而促進宮頸成熟，同時軟化和擴張宮頸，明顯縮短產程，降低宮頸裂傷率［5］。米非司酮能同時使蛻膜組織、絨毛組織完整大片排出，減少胎盤胎膜組織殘留。通過大量的臨床觀察發現米非司酮配伍利凡諾引產使宮縮與宮頸擴張相互協調，用于疤痕子宮中孕引產安全有效。

無痛分娩聯合米非司酮配伍利凡諾引產，用于疤痕子宮中孕引產方法安全有效、宮縮發動時間短、產程短、引產成功率高、胎盤胎膜殘留率低、鎮痛效果確切，明顯減輕患者痛苦，是一種比較理想的引產方法，值得臨床推廣應用。

［1］王成霞，顧俊杰.米非司酮配合羊膜腔內利凡諾爾注射終止疤痕子宮中期妊娠的臨床觀察〔J〕.現代婦產科進展，2004，13（2）：156.

［2］曹澤毅.中華婦產科學〔M〕.北京：人民衛生出版社，2002：2586－2592，2845－2846.

［3］郝翠云，孫美珍.米非司酮與利凡諾聯合應用于中孕引產效果觀察〔J〕.中國實用婦科與產科雜志，1998，14：309－310.

［4］樂杰，主編.婦產科學〔M〕.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：374.

［5］錢芳.米非司酮對胎兒的影響〔J〕.中國計劃生育學雜志，2004，12（1）：61－62.