基礎抑制素B預測卵巢儲備功能初探研究

鄭敏 沈健 馮云

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院婦產科，上海 200025

1 資料與方法

1.1 研究對象 2003年3月至2006年12月在我院生殖醫學中心進行IVF-ET或ICSI的不孕婦女39例，對其臨床資料進行分析。納入本研究對象的標準為:①首次進行IVFET或ICSI治療;②FSH〉7或年齡≥35者;③采用短方案促排卵治療周期。

1.2 分組及不孕原因 根據取卵數分為A、B兩組，A組取卵〉5枚 (共23人)，B組取卵數≤5枚 (共16人)。A組不孕原因為盆腔輸卵管因素13例 (57%)，子宮內膜異位癥0例，男方因素9例 (39%)，其他1例 (4%);B組不孕原因為輸卵管因素5例 (31%)，子宮內膜異位癥3例(19%)，男方因素6例 (37%)，其他2例 (13%)。兩組不孕原因的分布比較，差異無顯著性 (P＞0.05)。

1.3 促排卵方案與監測 本研究患者均采用短方案促排卵，于月經第2天抽取靜脈血送檢，查FSH、LH、E2、P等指標，進行陰道B超監測卵泡發育，予以達必佳0.1mg(德國輝靈公司)肌肉注射直至HCG注射日，月經第3或第4天起予以Gn(瑞士雪蘭諾公司)2-6支肌肉注射直至HCG注射日，于注射Gn第3、5、7、9日分別抽血送檢查LH、E2值，同時通過陰道B超檢測卵泡發育，當最大卵泡直徑≥18mm-20mm時，肌肉注射hCG 10000IU，35-36小時后在B超引導下取卵。4至6小時培養后，按常規方法授精或行卵母細胞漿內單精子注射 (ICSI)。受精18至22小時后，鏡下檢查受精情況。取卵后第2～3天行胚胎移植。兩周后檢測血清β-hCG，如＞20IU/L，四周后行B超檢查。如見妊娠囊，可診斷為臨床妊娠。

表1 胚胎評分標準表

1.4 觀測指標 ①血清基礎FSH、E2值:即月經周期第三天血清FSH、E2值。②血清基礎INH-B值:即助孕前月經周期第3天血清INH-B值。③促排卵周期促性腺激素總支數:促排卵周期中使用的FSHHMG總支數。④實驗室相關數據包括取卵數、受精卵率、可用胚胎率、優質胚胎率、移植胚胎數。優質胚胎是指胚胎形態學評分在9分以上 (含9分)的胚胎。胚胎形態學評分標準應考慮胚胎發育速度，碎片程度和卵裂球對稱性三方面因素 (融合胚在以上評分的基礎上加1分)。本中心的胚胎評分標準見表1，可用胚胎標準見表2。⑤臨床妊娠率:臨床妊娠周期占IVF-ET和ICSI總治療周期的百分比。單胚種植率:臨床妊娠后B超觀測到的胚胎總數占移植胚胎總數的百分比。受精率為受精的卵子數目占該患者取卵總數的百分比。可用胚胎率為符合可用標準的胚胎占受精的胚胎總數的百分比。優質胚胎率為符合優質標準的胚胎占受精的胚胎總數的百分比。

表2 可用胚胎標準

按以上評分標準，總評分9-10分為優質胚胎。

1.5 統計學方法 本研究資料采用SAS 9.0統計軟件進行分析，結果以±s表示，均數比較用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者臨床及實驗室各數據比較 兩組患者血清bFSH值、bE2值、bINH-B值、促排卵周期所用FSH和HMG總支數情況，見表3。兩組患者取卵數、受精率、可用胚胎率、優質胚胎率、移植胚胎數情況，見表4。比較結果，A組患者血清bINH-B值、取卵數，移植胚胎數顯著高于B組 (P＜0.05)，但兩組的血清bFSH、E2值、促排卵周期所用FSH和HMG總支數、受精率、可用胚胎率、優質胚胎率無顯著性差異 (P＞0.05)。

表3 兩組患者血清bFSH、bE2、bINH-B值、用藥支數比較

表4 兩組患者實驗室相關數據比較

2.2 兩組患者的臨床妊娠率、單胚種植率 兩組患者的臨床妊娠率、單胚種植率見下頁圖1。A組臨床妊娠率為45.45%、B組為30.77%;兩組比較，差異無顯著性 (P＞0.05)。A組單胚種植率為24.53%、B組為20.00%，兩組比較，差異亦無顯著性 (P＞0.05)。

2.3 患者bFSH值與bINH-B值關系分布 患者bFSH值與bINH-B值關系分布見圖2。兩值關系分布不呈直線趨勢;全部患者bFSH值、bINH-B值的平均值、標準差及相關系數r見表5。bFSH值與bINH-B值的相關系數r=-0.24(P＞0.05)，故兩者不存在直線回歸關系。

表5 患者bFSH值、bINH-B值的平均值、標準差及相關系數r

2.4 患者bFSH值與取卵數關系分布 患者bFSH值與取卵數關系分布見圖3。兩者關系分布不呈直線趨勢;全部患者bFSH值、取卵數的平均值、標準差及相關系數r見表6。bFSH值與取卵數的相關系數r=-0.20(P＞0.05)，故兩者不存在直線回歸關系。

表6 患者bFSH值、取卵數的平均值、標準差及相關系數r

2.5 患者bINH-B值與取卵數關系分布 患者bINH-B值與取卵數關系分布見圖4。兩者關系分布呈直線趨勢;患者bINH-B值、取卵數的平均值、標準差及相關系數r、回歸系數b、直線在y軸上的截距a見表7。兩者之間有相關性 (P＜0.001)且存在直線回歸關系。回歸方程為:y=0.26x-4.44 。

表7 患者bINH-B值、取卵數的平均值、標準差、相關系數及直線回歸方程的相關系數

3 討論

3.1 本研究的意義 INH-B由Robertson等于1985年從牛卵泡液中分離提取得到，屬于TGF-β超家族，在男性體內由睪丸支持 (Sertoli)細胞合成分泌，反映睪丸生精功能。在女性體內由竇前卵泡及早期竇卵泡顆粒細胞合成分泌［1］，其水平隨月經周期變化［2］，但不受 GnRH、E2、T等諸多因素的影響，直接反映顆粒細胞的功能，因此可以作為卵泡發育狀況及卵子數量的標記物，在評價卵巢儲備功能及反應性時具有很高的臨床診斷價值，能指導臨床醫生選擇促排卵方案，提高臨床妊娠率。近年來，隨著體外助孕技術的廣泛開展，促排卵周期前對卵巢儲備功能的預測成為臨床醫生越來越迫切的需要［3-5］，INH-B已日益引起國外生殖界的關注，對INH-B的研究日益成為熱點。國外已有研究證實bFSH可更直接、靈敏地反映卵巢儲備功能，預測控制性促排卵反應及IVF-ET結局。但對此結論尚存在分歧。目前，更多的研究關注控制性促排卵治療后卵泡期INH水平的動態變化對卵巢儲備功能及IVF-ET結局的預測價值。Fawzy等［6］的前瞻性對照研究，對54例正常月經周期、盆腔輸卵管因素或原因不明不孕患者首次IVF周期注射促性腺激素第5日INH-A、INH-B及E2水平進行測定，發現注射促性腺激素第5日INH-B水平與成熟卵泡數目 (＞14mm)、取卵數及受精率高度相關，將注射促性腺激素第5日INH-B＜400pg/ml作為分界值，其對卵巢低反應性的陽性預測值可以達到86.7%，陰性預測值97.4%;認為注射促性腺激素第5日INH-B水平可作為卵巢儲備功能及IVF結局的最佳預測指標。其他研究［7］也得出相似結論，認為IVF周期促排卵治療后早中卵泡期的INH-B水平可以預測卵巢反應性及IVF結局。我院生殖中心于2004年開展INH-B的檢測，為國內首先將INH-B用于女性卵巢儲備功能的研究與探索。

一般而言，采用短方案促排卵的患者卵巢儲備功能已有不同程度的減低，有利于比較FSH與INH-B對檢測卵巢儲備能力的敏感性差異。故本研究回顧性地采用39例短方案促排卵患者的臨床資料，對其進行整理歸納，進行數據統計，均數比較采用t檢驗;率比較采用卡方檢驗。INH-B的檢測均采用INH-B試劑盒，應用專門儀器進行檢測，確保研究的科學性。

在臨床工作中，不時會遇到患者年齡〈35歲、B超示卵巢＜2cm、竇卵泡數目與同年齡者比較較少，但bFSH值在正常值范圍之內，對于這種情況，臨床醫生常難以決定采用何種促排卵方案及GnRH啟動支數，亟需能更早期地預測卵巢貯備功能的指標。本研究試圖對INH-B能否較FSH更直接靈敏地預測卵巢儲備功能進行探討，以期待其指導臨床用藥方案，達到提高臨床妊娠率的最終目的，故具有指導臨床工作的實用價值。

3.2 INH-B對卵巢儲備功能的預測價值 國外已有報道證實bINH-B可更直接、靈敏地反映卵巢儲備功能，但也有相關報道得出相反結論，故對于bINH-B能否較bFSH更早期預測卵巢儲備功能始終存在分歧。本研究中，對于取卵數＞5枚組不孕癥患者，其bFSH值與取卵數≤5枚者比較，差異均無顯著性 (P＞0.05)，而bINH-B值有顯著差異 (P＜0.01)。證實卵巢儲備功能減少婦女bINH-B值下降先于bFSH值升高。bINH-B確實較bFSH更早期地反映卵巢儲備功能的降低，是更敏感、更直接地反映卵巢儲備功能的一個有價值的指標。

3.3 bINH-B與取卵數的相關性 由于卵巢顆粒細胞分泌的INH-B對FSH有降調節作用，能直接抑制垂體釋放FSH，故隨著INH-B值的降低，FSH值升高。從理論上來說，兩者有可能存在直線回歸關系。但本研究證實兩者間并無直線回歸關系。對于不同的個體而言，bFSH值較高患者，并不一定bINH-B值較低;反之亦然。FSH的分泌受E2、P調節，存在周期波動差異性，其受E2負反饋的影響很大。對于同一患者，不同月經周期bE2值變化，bFSH值也將發生變化;而INH-B為卵巢顆粒細胞分泌，能敏感而穩定地預測卵巢儲備功能。

bFSH在預測卵巢功能方面的敏感性雖不及bINH-B，但仍為判斷卵巢功能的一個重要指標。本研究試圖探討其與取卵數的關系，結果證實兩者間并無直線回歸關系，無法以bFSH值預測取卵數。而bINH-B值與取卵數存在直線回歸關系。這是因為INH-B由中小竇狀卵泡分泌，外源性促排卵藥物的使用促使中小竇狀卵泡發育為可供取卵的卵泡，所以bINH-B與取卵數存在相關關系。一般將取卵數≤5枚者列為卵巢反應低下。根據回歸方程 y=0.26x-4.44，得到卵巢對控制性促排卵反應低下即取卵數≤5枚者的bINH-B值應為≤36pg/ml，故可將36pg/ml作為區分卵巢儲備功能正常與卵巢儲備功能減低的參考值。

3.4 bINH-B、取卵數與實驗室相關數據的關系 卵細胞受精數主要由受精方式、精子數目和質量決定。本研究也證實:取卵數〉5枚的患者卵母細胞受精率與取卵數≤5枚者無顯著差異 (P＞0.05)。在實驗室性狀穩定情況下，其可用胚胎率、優質胚胎率均無顯著差異 (P＞0.05)。由此可知，估計取卵數、制定有效促排卵方案以提高取卵數十分重要，是提高臨床妊娠率的重要保證。

應引起注意的是:本研究樣本量偏小，得到的數據有可能存在一定差異。故需要在今后的研究中擴大樣本量。本研究中患者均采用短方案促排卵，在今后的研究中，應對長方案促排卵者也進行bINH-B值測定，才能得到更精確的，更有預測價值的bINH-B參考值，達到預測取卵數、指導臨床工作的目的。目前，國外已有報道提出使用促性腺激素后第5天血清INH-B水平與成熟卵泡 (直徑＞14mm)數、取卵數、受精數及卵裂數相關，可用于預測促排卵和助孕結局。本中心對此已開展了一系列相關研究，將測量血清INH-B水平提前為注射促性腺激素第3天，并將其與bFSH值相結合，對其增輻進行觀察研究，不僅可以預測卵巢儲備能力，而且對卵巢對促排卵的反應性也有一定的預測能力，對提高臨床妊娠率的最終目的更有價值。

綜上所述，bINH-B較bFSH能更早期地反映卵巢儲備功能的降低，是更敏感、更直接地反映卵巢儲備功能的一個有價值的指標。通過血清bINH-B值與取卵數之間的直線回歸方程，初步建立了預測卵巢對促排卵反應性的檢驗平臺:血清bINH-B值≤36pg/ml者卵巢儲備功能已下降，難以取得有效數目的卵子。對于卵巢貯備功能降低的不孕患者，要盡早用藥和助孕，盡量采取短方案促排卵，相對減少GnRH-a的用量，增加Gn用量，以提高取卵數，達到提高臨床妊娠率的最終目的。

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［2］Sowers M，McConnell D，Gast K，et al.Anti-Mullerian hormone and inhibin B variability during normal menstrual cycles.Fertil Steri;2009;07:1674.

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