關節鏡輔助下彈性固定急性下脛腓聯合損傷的臨床研究

王維凱，徐國紅，蔣 恒，韋利紅，陳 俊

(東陽市人民醫院，浙江 東陽 322100)

·基礎與臨床研究·

關節鏡輔助下彈性固定急性下脛腓聯合損傷的臨床研究

王維凱，徐國紅@，蔣 恒，韋利紅，陳 俊

(東陽市人民醫院，浙江 東陽 322100)

目的：探討關節鏡輔助下Endobutton彈性固定急性下脛腓聯合損傷的臨床效果。方法在2011年1月至2012年5月期間，對38例下脛腓聯合損傷的患者采用關節鏡輔助下雙Endobutton彈性固定或者金屬螺釘固定的方法治療。比較術后早期、術后3個月、術后6個月、末次隨防時的TBCS、TBOL及AOFAS足踝功能評分優良率。結果Endobutton組和金屬螺釘組患者分別為18、20例，2組間術后初期、術后3個月、術后6個月及末次隨防時TBCS、TBOL比較差異無統計學意義(P>0.05)，2組間AOFAS評分術后3個月比較差異有統計意義(P<0.05)，Endobutton組優于金屬螺釘組，而術后6個月及末次隨防時比較差異無統計意義(P>0.05)。結論與傳統方法相比，關節鏡輔助下彈性內固定不僅利于診斷下脛腓聯合損傷，而且提供更加精確的彈性內固定，利于術后早期活動。

關節鏡；Endobutton；彈性固定； 金屬螺釘；急性下脛腓聯合損傷

Abstract:[Objective] To investigate the effect of endobutton elastic fixation associated with arthroscopic exploration on treating acute distal tibiofibular syndesmosis injury. [Method] From 2011 january to 2012 may, 38 patients with acute distal tibiofibular syndesmosis injury were treated with endobutton elastic fixation associated with arthroscopic exploration or traditional screws. 18 patients and 20 patients were respectively included in the endobutton group and the screw group. The TBCS, TBOL and AOFA ankle hind foot score were compared at early stage, 3, 6 months after operation and the last follow-up. [Result] Between the two groups, there were no significant differences about TBCS, TBOL in every recording point(P>0.05). At posteroperative 3 months, the Endobutton group showed higher AOFAS score(P<0.05), but no significant differences in the other two time point(P>0.05). [Conclusion] Compared to traditional treatment, the new procedure could diagnose the acute distal tibiofibular syndesmosis injury much more easily and has preciser elastic reduction and benefits in early motion.

Keywords: arthroscope; Endobutton; elastic fixation; screw; acute distal tibiofibular syndesmosis injury

踝關節是一個高度適配的關節，而下脛腓聯合是維持踝關節穩定的重要結構，下脛腓聯合損傷約占踝部骨折10%左右[1]。研究發現下脛腓聯合的寬度增加若>1．5mm，就會對踝關節的功能造成嚴重損害[2]。不穩定的遠端脛腓損傷患者需要積極手術治療韌帶聯合損傷，原則是解剖復位固定[3]。目前臨床上常用的方法是采用1～2枚皮質螺釘橫向固定下脛腓聯合。但術中如何判斷下脛腓聯合穩定與否及下脛腓聯合螺釘鋼性固定影響踝穴對距骨運動的順應性調節是困擾臨床的難題。我院骨科自2011 年1月至2012年5月期間，對38例踝關節骨折合并下脛腓聯合損傷的患者采用關節鏡輔助下雙Endobutton彈性固定或者金屬螺釘固定的方法治療，現將本組研究報告如下。

1 研究對象

1.1 納入與排除標準

納入標準：(1)踝關節骨折；(2)術前X線片顯示關節線近側1cm水平測量脛骨遠端前外側緣至外踝內緣距離(下脛腓重疊距離，TBOL)≤10mm，脛骨遠端后外側緣至外踝內緣距離(下脛腓間隙，TBCS)≥6mm；(3)外踝固定后作分離試驗，腓骨外移>4mm，或關節鏡探查明確下脛腓聯合損傷。排除標準：存在影響踝關節功能恢復的復合性損傷。

1.2 一般資料

將2011年1月至2012年5月期間在本院治療的38例踝關節骨折合并下脛腓聯合損傷的患者按就醫先后編號分為Endobutton組和金屬螺釘組。

Endobutton組：共18例，其中男11例，女7例，年齡20～65歲，平均年齡(45.3±9.7)歲，致傷原因：高處墜落傷8例，交通事故6例，運動損傷4例。左側10例，右側8例。踝關節骨折按Lange-Hanson分型：旋前外旋8例，旋前外展6例，旋后外旋4例。受傷至手術時間為3h～7d，平均(3.9±0.5)d。

金屬螺釘組：共20例，其中男13例，女7例，年齡19～69歲，平均年齡(47.4±10.5)歲，致傷原因：高處墜落傷10例，交通事故5例，運動損傷5例。左側9例，右側11例。踝關節骨折按Lange-Hanson分型：旋前外旋10例，旋前外展7例，旋后外旋3例。受傷至手術時間為2h～7d，平均(3.7±0.6)d。

2 方法

2.1 手術方法

Endobutton組:患者采用全身麻醉或連續硬膜外麻醉，取仰臥位，取前內側入路及前外側入路插入4.0mm的30度鏡頭和探針，檢查軟骨面損傷情況，及下脛腓聯合損傷情況，并予關節清理。再常規以踝關節外側或后外側及前內側入路顯露及固定外踝、內踝及后踝，在外踝骨折內固定時“ C”型臂X線機透視下關節面上2～4cm水平預留安裝Endobutton鋼板的孔，用點式復位鉗試行復位，在關節鏡監視下將腓骨下段準確復位于脛骨切跡，使用導針在預留鋼板釘孔穿過腓骨鋼板向前傾斜25°-30°鉆孔，擴孔測深，孔內穿入“B”式針，引入導線備用，選擇合適長度的以Endobutton鈕扣鋼板線纜系統(施樂輝公司提供)，通過預留的導線將其自腓骨側向脛側引出，翻轉鈕扣鋼板，使其卡在脛骨內，再在閉環袢的腓骨端插入另外一枚鈕扣鋼板，向外側拉緊線纜后用Ethibond縫線固定鋼板。固定時踝關節建議背伸5°。安裝完畢后檢查踝關節的跖屈和背伸，并再次關節鏡監視下行Cotton試驗、外旋應力試驗檢查下脛腓穩定性，術后石膏托外固定制動。

螺釘固定組：整復下脛腓聯合后于用3.5mm皮質骨螺釘3皮質固定。再次行Cotton試驗、外旋應力試驗檢查下脛腓穩定性。6～8周取除固定下脛腓聯合的螺釘。

2.2 觀察指標與評定標準

分別在術后早期、3個月、6個月及末次隨防時在踝關節標準前后位X片測量下脛腓間隙(TBCS)、下脛腓重疊(TBOL)，在術后3個月、6個月及末次隨防時進行AOFAS踝-后足評分。將上述指標在2組間進行比較。

2.3 統計學處理

數據采用SPSS 13.0統計學軟件處理，以P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

18例Endobutton組患者，隨防時間13～25個月，平均(16.3±2.2)個月，期間無縫線斷裂、內固定失效、踝穴移位；20例金屬螺釘組患者，隨防時間18～24個月，平均(19.6±3.2)個月，期間有螺釘斷裂1例，取釘后踝穴移位2例。2組間術后初期、術后3個月、術后6個月及末次隨防時TBCS、TBOL比較差異無統計學意義(見表1)，術后3個月、6個月、末次隨防時的AOFAS評分(見表2)，術后3個月比較差異有統計意義(P<0.05)，術后6個月及末次隨防時比較差異無統計意義(P>0.05)。

表1 下脛腓聯合損傷Endobutton組、螺釘組不同時間點TBCS、TBOL比較

表2 下脛腓聯合損傷Endobutton組、螺釘組不同時間點AOFAS評分比較

AOFAS評分:踝-后足功能評分

4 討論

下脛腓韌帶復合體包括下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、骨間韌帶、下脛腓橫韌帶及骨間膜的遠端部分，是一種微動連接。在踝關節骨折脫位的治療中，對于合并下脛腓聯合損傷的處理一直是大家爭論的焦點。大多數學者認為在行踝關節骨折固定的同時重建踝穴解剖關系非常重要[4]。然而，在術中如何判斷下脛腓聯合在骨折復位固定后穩定與否，仍然存在一定分歧。以國際內固定研究學會(AO)為代表的學者們普遍采用Cotton試驗，即術中骨折復位固定后用拉鉤中巾鉗等器械牽拉外踝并觀察其活動情況。但術中牽拉的力度因人而異，沒有明確的標準，而且腓骨移位的程度也很難觀察準確。通過關節鏡可以清楚觀察到下脛腓聯合的損傷情況，較容易判斷其穩定性。Cha等[5]研究認為，踝關節鏡檢查比經術中MRI檢查可以更好地實現解剖復位，更好地改善患者癥狀，提高患者的滿意率。我們的研究采用了關節鏡，在關節鏡輔助下可直接觀察并了解下脛腓聯合損傷情況、復位情況及固定后位置情況，有利于將腓骨下段精確地復位于脛骨切跡，避免了傳統手術的盲目性；可以清除嵌入下脛腓聯合的軟組織、滑膜，還可以發現并處理關節內的軟骨損傷，發現并取出關節內游離體等。

經下脛腓聯合1～2枚皮質螺釘固定是修復下脛腓聯合損傷的傳統方法，但螺釘固定的主要缺陷在于：屬于剛性固定、有發生斷釘風險、需再次手術取出。有學者采用縫合扣彈性固定下脛腓聯合，經臨床對比，固定可靠，且較螺釘內固定能更早地負重及恢復工作[6]，臨床效果良好。我們的研究是采用Endobutton彈性固定下脛腓聯合損傷，有利于保持下脛腓聯合的生理性微動。本研究隨防的患者在術后半年后均得到較高的功能評分和滿意的放射學表現，與傳統螺釘固定的療效相當，而術后3月的功能評分明顯優于傳統螺釘固定，其強度接近傳統的螺釘固定，允許患者更早地進行非限制性負重和功能鍛煉，更有利于踝關節功能恢復。而且不良反應少，術后負重行走時間縮短，保留在皮下的小鈦合金鈕扣和置留在骨內的絆線不需取出，避免二次手術，減少患者痛苦，而且絆線不易斷裂無斷釘風險，固定的時間更長，更利于韌帶修復，明顯減少踝關節不穩的發生率。

[1]Thornes B，Shannon F，Guiney AM，et a1．Suture-button syndesmosis fixation：Accelerated rehabilitation and improved outcomes[J]．Chin Orthop，2005;431：207-212.

[2]Chissell HR．Jones J．The influence of a diastasis screw on the outcome of Weber type-C ankle fractures. J Bone Joint Surg Br，1995；77(3)：43 438.

[3]Liu X, Yu G. Progress in diagnosis and treatment of distal tibiofibular syndesmosis injury.Zhongguo Xiu Fu Chong jian Weike Za Zhi,2012,26(5):612-616.

[4]Yasui Y, Takao M, Miyamoto W, et al. Anatomical reconstruction of the anterior inferior tibiofibular ligament for chronic disruption of the distal tibiofibular syndesmos. Knee Surg sports Traumatol Arthrosc,2011,19(4):691-695.

[5]Cha SD,Kim HS, Chung ST, et al. Intra-articular lesions in chronic lateral ankle instability: comparison of arthroscopy with magnetic resonance imaging findings. Clin Orthop Surg, 2012,4(4):293-299.

[6]Klitzman R, zhao H, Zhang LQ,et al.Suture-button versus screw fixation of the syndesmosis : a biomechanical analysis[J]. Foot Ankel Int, 2010,31(1):69-75.

Effects of endobutton elastic fixation associated with arthroscopic exploration on acute distal tibiofibular syndesmosis injury

WANG Weikai, XU Guohong@, JIANG Heng, WEI Lihong,CHEN Jun

(The People’s Hospital of Dongyang , Zhejiang 322100,China)

R683.42

B

1672-0024(2014)06-0049-03

王維凱(1981-)，男，浙江東陽人，本科，主治醫師。研究方向：運動醫學

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徐國紅 dyxghd15@163.com