連續(xù)性腎替代療法治療危重癥感染患者的臨床效果

孫新宇 李 瑞 孫 靜 彭朝華

鄭州市第一人民醫(yī)院護理部，河南鄭州 450000

醫(yī)院重癥患者在接受了腎移植術(shù)后免疫功能極為低下，極易發(fā)生各種感染，其中嚴(yán)重的肺部感染是臨床最為多見和最為兇險的一種感染，可影響患者電解質(zhì)平衡和腎功能，同時伴發(fā)機體內(nèi)嚴(yán)重的炎性反應(yīng)。據(jù)統(tǒng)計，70%的腎移植患者死于肺部感染。因此，對該類患者應(yīng)及時穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，減少對機體的損傷[1]。臨床上對腎移植術(shù)后并發(fā)肺部感染患者的治療主要方法是積極地抗感染治療、呼吸支持、清除炎癥因子等[2]。近年來，隨著連續(xù)性腎臟替代療法的改進和普及，其已廣泛用于多種內(nèi)科危重癥的救治，不僅及時挽救患者生命，而且可有效改善患者的預(yù)后[3-4]。本研究對鄭州市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的100例危重癥患者的臨床資料進行了回顧性分析，探討了連續(xù)性腎替代療法治療危重癥感染的作用及效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2013年8月我院100例危重癥患者，其中男62例，女38例，年齡20～80歲，平均（60.5±10.0）歲。所有患者的重癥感染均發(fā)生在腎移植術(shù)后2～4個月，均采用三聯(lián)免疫抑制療法作為免疫抑制劑方案。其中有64例患者采用了驍悉+環(huán)孢素+強的松，20例患者采用了驍悉+他克莫司+強的松，16例患者采用了驍悉+雷帕霉素+強的松；94例患者接受了無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，6例患者接受了氣管插管輔助呼吸。所有患者在發(fā)生感染后均減少免疫抑制劑的用量并停用驍悉。

1.2 連續(xù)性腎替代療法具體治療方法

所有患者均行連續(xù)性腎替代療法治療。患者入院后，首先依據(jù)經(jīng)驗給予抗病毒、抗支原體、抗細(xì)菌等聯(lián)合治療，并行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)藥敏結(jié)果，及時調(diào)整抗生素。如果患者體溫持續(xù)保持在38.5℃以上，服用退熱藥物后無效，呼吸困難加重，但是沒有出現(xiàn)低氧血癥，則開始給予患者連續(xù)性腎替代療法治療。采用貝朗DIAPPACT及其配套的血路管道作為連續(xù)性腎替代療法機器，AV600或S60作為血液濾過器，上海長征醫(yī)院培養(yǎng)的市售置換液作為本研究的置換液。依據(jù)患者的電解質(zhì)結(jié)果對K+的濃度進行有效的調(diào)整，運用低分子肝素抗凝法進行輸入，輸入時根據(jù)前稀釋法，根據(jù)患者的實際情況決定是否加溫。置換量為 3000～4000 mL/h，流量為 250～300 mL/min，每天治療時間為12～24 h，另一靜脈通路同步輸入5%的NaHCO3。根據(jù)患者的實際病情給予其連續(xù)2～4 d的治療。在治療過程中，運用動態(tài)監(jiān)護儀對患者的動態(tài)呼吸、心率、血氧飽和度等進行有效的檢測，每次治療前后給予患者電解質(zhì)、腎功能化驗等[3-5]。

1.3 評價指標(biāo)

分析治療前后體溫、急性病生理學(xué)、長期健康評價（APACHE）Ⅱ評分、血氣指標(biāo)、血常規(guī)、電解質(zhì)（血鈉、血鉀）及腎功能（肌酐、尿素、尿酸）變化。營養(yǎng)狀況改變的標(biāo)準(zhǔn)為：患者食欲增加，體重增長。成功救治的標(biāo)準(zhǔn)為：患者肺部感染狀況得到控制。

1.4 材料與設(shè)備

采用美國貝克曼-庫爾特公司LX20全自動生化分析儀酶電極法測定血鈉、血鉀、肌酐、尿素、尿酸；采用瑞士羅氏公司Cobas 221型血氣分析儀電極法測定血氣相關(guān)指標(biāo)；采用濟南格利特科技有限公司的GRT-6000型血液分析儀熒光法分析血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，治療前后比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 連續(xù)性腎替代治療后患者臨床癥狀的變化

治療后，88例患者的體溫由治療前的38～40℃降至36.5～37℃，呼吸困難癥狀明顯減輕，感染癥狀得到控制，患者營養(yǎng)狀況亦明顯改善。

2.2 連續(xù)性腎替代治療的成功率及治療前后APACHEⅡ評分的變化

100例患者中64例患者成功救治，存活率為64%，出院時胸片陰影仍然沒有被完全吸收，出院后3個月以內(nèi)復(fù)查胸片陰影消失；36例死亡，其中14例患者死于腎功能受損而致的多器官功能衰竭，22例患者死于呼吸衰竭。治療后的APACHEⅡ評分為（20.5±4.5）分，低于治療前的（50.1±8.0）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

2.3 連續(xù)性腎替代療法治療前后患者的血氣及血常規(guī)變化

經(jīng)治療，患者的血氣分析和血常規(guī)各項指標(biāo)均較治療前顯著改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后患者的pH值、血氧飽和度（SaO2）、動脈氧分壓（PaO2）均較治療前有所增高，血白細(xì)胞（WBC）及中性粒細(xì)胞（N）均較治療前下降，感染指標(biāo)明顯得到改善。見表1。

2.4 治療前后常規(guī)電解質(zhì)水平變化

患者治療后的血清鈉、鉀分別為（135.2±6.1）mmol/L和（3.9±0.7） mmol/L，低于治療前的（140.2±8.1） mmol/L和 （4.9±1.0） mmol/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

2.5 治療前后腎功能水平的變化

患者行連續(xù)性腎替代治療后的尿素、肌酐、尿酸水平均較治療前相比明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。 見表2。

2 討論

醫(yī)院重癥患者在接受了腎移植術(shù)后免疫功能極為低下，極易發(fā)生各種感染。既往研究顯示，腎移植術(shù)后患者感染發(fā)生率為13%～70%，而其感染部位主要集中在呼吸系統(tǒng)[5]。腎移植術(shù)后患者發(fā)生肺部感染已經(jīng)被證實了是導(dǎo)致腎移植術(shù)后患者死亡的重要原因[6-7]，其發(fā)生肺部感染的主要原因是長期大劑量使用免疫抑制劑，抑制了患者免疫功能，使體內(nèi)細(xì)胞免疫和體液免疫功能均呈下降趨勢，細(xì)菌、病毒、真菌及支原體等致病微生物極易感染該類人群。致病因子和炎性反應(yīng)過程中大量釋放的炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子可造成急性肺損傷[8]。本組患者及時、迅速減少免疫抑制劑的用量以恢復(fù)患者的免疫功能，有利于炎癥的控制。慢性腎臟病患者合并腎功能不全、低蛋白血癥及貧血等，使患者全身免疫功能和呼吸道局部免疫能力進一步下降，感染不易得到控制。部分慢性腎臟病患者反復(fù)發(fā)生呼吸道及尿道感染，經(jīng)常應(yīng)用廣譜抗菌藥物，導(dǎo)致菌群失調(diào)或病原菌發(fā)生耐藥。

表1 連續(xù)性腎替代療法治療前后患者的血氣和外周血變化情況（±s，n=100）

表1 連續(xù)性腎替代療法治療前后患者的血氣和外周血變化情況（±s，n=100）

注：SaO2：血氧飽和度；PaO2：動脈氧分壓；BE：堿剩余；HCO3：碳酸氫鹽；WBC：白細(xì)胞；N：中性粒細(xì)胞；L：淋巴細(xì)胞；M：單核細(xì)胞

時間 血氣分析SaO2（%） PH PaO2 BE HCO3血常規(guī)WBC（×109/L） N（%） L（%） M（%）治療前治療后P值84.50±7.40 90.12±6.94 7.30±0.12 7.35±0.13 30.60±5.80 59.44±42.1-9.77±3.86-3.10±2.28 16.87±4.63 19.56±2.13 14.66±5.89 8.98±2.66 89.32±3.10 79.61±5.81 0.0010.0000.0030.0000.0030.0000.004 7.99±2.59 12.24±4.98 0.005 2.88±1.56 5.36±3.08 0.009

表2 治療前后腎功能指標(biāo)變化（±s，n=100）

表2 治療前后腎功能指標(biāo)變化（±s，n=100）

觀察時間 尿素（mmol/L） 肌酐（μmol/L） 尿酸（μmol/L）治療前治療后P值11.5±3.0 5.1±2.2 200.7±30.6 119.0±22.6 300.9±40.1 255.0±33.9 0.010.000.02

腎移植術(shù)后3～4個月是機體免疫受抑制最為嚴(yán)重的時期，是最易發(fā)生嚴(yán)重肺部感染的階段[9-10]。發(fā)生嚴(yán)重的肺部感染后，臨床上應(yīng)及時給予患者積極的抗感染、呼吸支持、清除炎癥因子等治療[11]。腎移植術(shù)后肺部感染患者因病情危重，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，常不能進行常規(guī)的血液凈化治療，此時合理應(yīng)用連續(xù)性腎替代治療可以起到很好的治療作用。連續(xù)性腎替代療法的血流動力學(xué)穩(wěn)定，能夠連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分和溶質(zhì)、炎性反應(yīng)介質(zhì)、毒素[12]，能根據(jù)需要不斷調(diào)節(jié)液體平衡，符合生理狀態(tài)[13]，且其對溶質(zhì)和炎癥介質(zhì)的清除率高，特別是高通量血液濾過，通過對流、吸附機制清除多種炎癥介質(zhì)，能明顯改善患者免疫調(diào)節(jié)功能。同時，行連續(xù)性腎替代治療還能保障患者液體平衡，為全靜脈營養(yǎng)提供有利條件，能滿足患者的營養(yǎng)要求。

腎移植術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重肺部感染的患者，體內(nèi)會多次、持續(xù)的釋放多種炎癥因子，極易進展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），所以只有連續(xù)性的替代治療才能夠達到有效清除炎癥因子的目標(biāo)，其主要優(yōu)點在于能持續(xù)性地清除由于進行性血管再灌注而出現(xiàn)的肺間質(zhì)中的液體、持續(xù)清除或吸收透析膜上特定的促炎癥物質(zhì)從而調(diào)節(jié)血管炎癥，早期改善患者的氧合指數(shù)，減少患者機械通氣的發(fā)生率和病死率[14]。同時，能夠較快調(diào)整電解質(zhì)和酸堿平衡，通過調(diào)節(jié)液體出入量保證治療機營養(yǎng)液的供給，改變機體的液體分布，減少組織代謝產(chǎn)物蓄積，進而維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境的改善可使藥物更好地發(fā)揮作用。因為連續(xù)性腎替代治療是緩慢、持續(xù)、等滲的清除溶質(zhì)，故血漿晶體滲透壓改變慢，細(xì)胞外液容量變化小，即使低血壓的患者亦能很好耐受，為危重癥感染患者的及時救治提供了可能。研究證實，連續(xù)性腎替代治療使用的高通透性濾過器可清除大量的細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素 IL-1、IL-6、IL-8、補體片段 C3a等，使危重癥患者的生存率明顯上升[15]。同時，該療法還能夠糾正重癥感染患者的血管麻痹，恢復(fù)血管壁張力，降低肺血管阻力，改善肺通氣功能，減少患者肺血管外液體，減輕肺間質(zhì)水腫，縮短ARDS病程，從而對患者的肺部感染進行有效控制[16-17]。同時能夠改善患者心血管功能，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，為后續(xù)支持性治療提供保障。

本研究中100例行腎移植術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染的患者，均接受連續(xù)性腎替代治療，結(jié)果顯示：88例患者的體溫較治療前均有一定程度的下降，呼吸困難癥狀較前明顯減輕。64例患者成功救治，存活率為64%，出院時胸片陰影仍然沒有被完全吸收，出院后3個月以內(nèi)復(fù)查胸片陰影消失，表明連續(xù)性腎替代治療在改善危重癥感染患者臨床癥狀方面具有顯著的效果。對患者行連續(xù)性腎替代療法治療后的血氣各項指標(biāo)進行分析，結(jié)果顯示，患者的血氧飽和度明顯上升，氧分壓升高，酸堿平衡得到糾正。對血常規(guī)各項指標(biāo)進行比較，患者血象降至正常，感染癥狀得到控制，說明連續(xù)性腎替代治療可通過清除患者體內(nèi)的炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子，可穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，維持細(xì)胞及臟器功能，緩解腎功能不全和呼吸功能衰竭，并可清除過剩的水分和代謝產(chǎn)物，對于炎癥的控制起到了積極有效的作用，明顯提高了救治的成功率，其用于治療危重癥感染的安全有效值得臨床推廣，但對于免疫系統(tǒng)的影響、開始與結(jié)束的時機及治療量的選擇等還需要進一步探討。張波等[18]對72例腎移植術(shù)后中度肺部感染的患者進行連續(xù)性腎替代治療，觀察其臨床療效，亦得到類似的結(jié)果，經(jīng)治療，患者體溫明顯下降，多臟器功能障礙、ARDS、機械通氣的發(fā)生率及住院時間、病死率均明顯降低。故連續(xù)性腎替代治療是治療腎移植術(shù)后嚴(yán)重肺部感染的一種有效的治療方法。至于行連續(xù)性腎替代治療的次數(shù)，則需要根據(jù)患者臨床具體情況而定。文獻認(rèn)為，只有足量的替代治療才有可能清除過量的炎癥介質(zhì)[19]。

APACHEⅡ評分不僅能夠連續(xù)性監(jiān)測危重癥的嚴(yán)重程度，而且能夠評價患者對治療措施的反應(yīng)和判斷預(yù)后，在國內(nèi)外已被廣泛應(yīng)用與危重病患者病情嚴(yán)重程度的分析和預(yù)后評估，并指導(dǎo)臨床救治工作機醫(yī)院管理，是目前國際上應(yīng)用最廣泛的反應(yīng)病情危重程度的良好指標(biāo)[20]。本研究發(fā)現(xiàn)治療后的APACHEⅡ評分低于治療前，提示連續(xù)性腎替代療法可取得較好的療效，通過有效改善患者的內(nèi)環(huán)境以及肺氧合和各臟器功能，使患者的感染得到控制，從而阻斷多臟器障礙綜合征和急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。其維持生理學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定，主要與連續(xù)性腎臟替代療法可快速清除體內(nèi)毒素、炎性反應(yīng)介質(zhì)并恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定有關(guān)。此外，治療后的血鈉、血鉀及腎功能指標(biāo)均優(yōu)于治療前，進一步表明連續(xù)性腎替代療法治療危重癥的有效性及安全性，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

盡管連續(xù)性腎替代療法治療能達到理想的效果，但該技術(shù)并非絕對安全有效，也存在一些缺點，如濾過時可能會丟失有益物質(zhì)抗炎介質(zhì)等，導(dǎo)致電解質(zhì)、酸堿失衡，體溫過低，營養(yǎng)丟失，費用較高等，這些缺點在一定程度上限制了該技術(shù)的更廣泛應(yīng)用。本研究中，仍有36例混合感染患者死亡，其中14例患者死于腎功能受損而致的多器官功能衰竭，22例患者死于呼吸衰竭，其死亡誘因也可能是由于行連續(xù)性腎替代治療而出現(xiàn)的一些并發(fā)癥。

連續(xù)性腎替代治療是一種新的血液凈化治療方法。是近年來急救醫(yī)學(xué)中最重要的進展之一，與機械通氣、全胃腸外營養(yǎng)并稱為重癥醫(yī)學(xué)的三大支柱，廣泛用于危重癥患者的治療。對于長期應(yīng)用免疫抑制劑的腎臟病患者，應(yīng)用適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性抗菌藥物并及時根據(jù)病原學(xué)診斷調(diào)整用藥，及時減少免疫抑制劑用量，并加用連續(xù)性腎替代治療，及時有效清除炎癥因子，加強營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥，有利于改善患者的預(yù)后，降低病死率。而對于腎移植術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染的患者，即使未發(fā)展成重癥肺炎及多臟器功能衰竭和ARDS，也應(yīng)考慮在綜合治療的基礎(chǔ)上給予連續(xù)性腎替代治療，可以有效改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，是一種有效且值得臨床廣泛推廣應(yīng)用的治療措施。

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