終末期糖尿病腎病應(yīng)用腹膜透析治療的效果分析

彭 芹 劉 理

第三軍醫(yī)大學(xué)附屬第二醫(yī)院 新橋醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 400038

糖尿病腎病（diabetic nephroathy，DN）是糖尿病患者微血管并發(fā)癥之一，是一種特有的并發(fā)癥，最終可發(fā)展為終末期糖尿病腎病 （end stage diabetic nephropathy，ESDN）[1]。近年來(lái)隨著人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變，人口老齡化的到來(lái)，糖尿病的發(fā)病率不斷升高，終末期腎病 （end stage renal disease，ESRD）的發(fā)病率也逐年升高。由于ESRD疾病復(fù)雜，并發(fā)癥多，治療經(jīng)驗(yàn)缺乏。對(duì)于透析方式臨床上也存在爭(zhēng)議。本研究通過(guò)在腹膜透析治療終末期糖尿病腎病的臨床實(shí)踐中進(jìn)行一些觀察研究、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為提高臨床ESRD腹膜透析的治療水平提供臨床依據(jù)。

表1 透析前終末期糖尿病腎病患者各項(xiàng)血生化指標(biāo)于后變化情況（±s，n=42）

表1 透析前終末期糖尿病腎病患者各項(xiàng)血生化指標(biāo)于后變化情況（±s，n=42）

注：TP：血漿總蛋白；Hb：血紅蛋白；Scr：血肌酐；BUN：尿素氮；24 h-UAE：24 h 尿蛋白定量；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；1 mm Hg=0.133 kPa

時(shí)間 血糖（mmol/L）血鈣（mmol/L）血磷（mmol/L）TP（g/L）Hb（g/L）Scr（μmol/L）BUN（mmol/L）24 h-UAE（mg）SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）透析前透析后P值10.5±4.6 8.6±3.4＞0.05 1.7±0.2 2.1±0.3＞0.05 2.1±0.2 1.8±0.2＞0.05 50.6±3.5 55.4±5.3＜0.05 105.3±15.3 114.2±10.7 824.5±244.6 612.6±198.5 841.3±76.1 437.5±73.2 161.3±32.4 153.5±17.4＜0.05＜0.05 26.3±4.0 16.2±3.6＜0.05＜0.05＞0.05 92.2±14.7 86.6±16.3＞0.05

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2013年4月第三軍醫(yī)大學(xué)附屬第二醫(yī)院新橋醫(yī)院42例終末期糖尿病腎病患者作為研究對(duì)象，所有患者內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）均小于15 mL/min，并發(fā)發(fā)高血壓18例，冠心病14例。其中男 24 例，女 18 例；年齡 41～72 歲，平均（52.3±6.8）歲；糖尿病病程5～24年，平均（9.6±4.3）年。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、腦、肺功能嚴(yán)重障礙；近2周有其他感染或活動(dòng)性炎癥疾病史，近1個(gè)月內(nèi)有腹膜炎史；首次透析前合并有慢性肝炎、腫瘤、結(jié)核、消化性潰瘍出血等嚴(yán)重疾病；透析時(shí)間＜3個(gè)月；資料不全者。

1.2 透析方法

所有患者均給予皮下注射胰島素控制血糖，高血壓者積極控制血壓，糾正酸堿、電解質(zhì)平衡紊亂，常規(guī)補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素和鐵劑等。在此基礎(chǔ)上，采用腹膜透析治療，腹膜透析采用碳酸氫銨透析液和反滲水，4 h/次，2～3次/周。ERSD患者均采用德國(guó)B.Braun公司生產(chǎn)的高分子硅膠管（Tenckhoff），常規(guī)切開(kāi)置管，并應(yīng)用美國(guó)Baxter公司所產(chǎn)Y型管道及1.5%～4.25%葡萄糖腹透液進(jìn)行非臥床持續(xù)性腹膜透析，2000 mL/次，2～4 次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主要生化指標(biāo)和血壓 透析前和透析后1年的血生化指標(biāo)，包括血糖、血鈣、血磷、血漿總蛋白（TP）、血紅蛋白（Hb）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、24 h 尿蛋白定量（24 h-UAE）及收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）等。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)包括人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)，即對(duì)透析前和透析后6個(gè)月測(cè)量患者的體重指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、中臂肌圍（MAMC）和改良定量主觀整體評(píng)估法評(píng)分系統(tǒng)（modified quantitative subjective global assessment，MQSGA）評(píng)分。 記錄血清白蛋白（ALB）、血清膽固醇（CHOL）。

1.4 評(píng)價(jià)方法[2]

1.4.1 MQSGA MQSGA主要包括體重、飲食、胃腸道癥狀、生理功能、皮下脂肪和肌肉消耗6個(gè)方面。分值為7～35分，分值越高，營(yíng)養(yǎng)狀況越差。

1.4.2 肱三頭肌皮褶厚度 取上臂部肩峰橈骨頭連線之中點(diǎn)，采用皮脂針距離手指捏起部位1 cm處鉗入測(cè)量 3 次，取平均值。 MAMC（cm）=MAC（cm）-3.14×TSF（cm）、BMI（kg/m2）=體重÷（身高）2。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，透析前后比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，透析前后比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血生化指標(biāo)

透析1年后，患者血糖、血鈣、血磷、SBP、DBP較透析前水平改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。TP、Hb、Scr、BUN、24 h-UAE 均明顯優(yōu)于透析前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 透析前后血液流變學(xué)參數(shù)改變

透析治療6個(gè)月后，其全血黏度、全血高切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)明顯優(yōu)于透析前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 患者透析前后血液流變學(xué)參數(shù)變化對(duì)比（±s，n=42）

表2 患者透析前后血液流變學(xué)參數(shù)變化對(duì)比（±s，n=42）

時(shí)間 全血低切黏度（mpa·s）全血高切黏度（mpa·s）血漿黏度（mpa·s）紅細(xì)胞聚集指數(shù)透析前透析后P值21.4±4.2 11.4±5.1＜0.05 11.1±2.2 6.4±1.6＜0.05 3.2±0.4 1.8±0.2＜0.05 13.2±4.4 9.3±2.5＜0.05

2.3 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

終末期糖尿病患者透析后其BMI、ALB、CHOL、MAMC、TSF、MQGSA評(píng)分均明顯優(yōu)于透析前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05））。 見(jiàn)表3。

表3 終末期糖尿病腎病患者透析前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較（±s，n=42）

表3 終末期糖尿病腎病患者透析前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較（±s，n=42）

注：BMI：體重指數(shù)；TSF：肱三頭肌皮褶厚度；MAMC：中臂肌圍；ALB：血清白蛋白；CHOL：血清膽固醇；MQSGA：改良定量主觀整體評(píng)估法評(píng)分系統(tǒng)

時(shí)間 BMI（kg/m2）ALB（g/L）CHOL（mmol/L）MAMC（cm）TSF（cm）MQSGA（分）透析前透析后P值18.5±1.2 22.4±3.2＜0.05 35.2±3.5 45.3±6.7＜0.05 3.9±0.7 5.1±1.2＜0.05 18.4±5.2 23.5±4.2＜0.05 0.9±0.1 1.5±0.2＜0.05 22.3±5.4 16.3±2.5＜0.05

2.4 并發(fā)癥

患者住院期間發(fā)生不良反應(yīng)包括5例感染，占11.9%（5/42），經(jīng)過(guò)抗感染治療后好轉(zhuǎn)；4例營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)生率為 9.5%（4/42）；2 例發(fā)生高血壓，占 4.8%（2/42）；2例發(fā)生心律失常，占4.8%（2/42）。經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，不影響繼續(xù)腹膜透析。

3 討論

3.1 腹膜透析現(xiàn)狀

隨著人口老齡化的不斷加快，人們對(duì)健康服務(wù)的需求不斷提高，糖尿病越來(lái)越受到重視，糖尿病患者也呈逐年升高的趨勢(shì)。其中糖尿病腎病是主要并發(fā)癥之一，是糖尿病慢性并發(fā)癥的主要死因。Biesenbach等[3]調(diào)查顯示：糖尿病住院患者中，大概1/3合并有腎功能損害，而終末期糖尿病腎臟疾病透析人數(shù)占總透析人數(shù)的54%。糖尿病腎病在發(fā)展到ESRD時(shí)，則需要進(jìn)行透析治療。Macsai等[4]指出，當(dāng)CCr＜20 mL/min時(shí)即應(yīng)考慮透析，尤其當(dāng)442 mol/L≤Scr≤528 mol/L，且存在藥物無(wú)法糾正的酸堿、電解質(zhì)紊亂同時(shí)伴有容量負(fù)荷增高，而利尿劑效果不明顯則應(yīng)考慮透析。

在腎臟替代療法中，腹膜透析和血液透析是目前最常用的兩種治療方法。血液透析是臨床上普遍使用的透析治療，其清除代謝廢物效率高。但蒙如慶等[5]研究顯示，血液透析可增加心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。而腹膜透析對(duì)人體的生理環(huán)境影響較小，可較好地維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。本研究顯示，治療前后各項(xiàng)生化指標(biāo)和血液流變學(xué)等過(guò)度平穩(wěn)，均得到了有效的改善 （P＜0.05），說(shuō)明腹膜透析穩(wěn)定性較好，能較長(zhǎng)時(shí)間保護(hù)患者的殘余腎功能，同時(shí)該方法操作簡(jiǎn)單，便于開(kāi)展，目前逐漸被越來(lái)越多的終末期糖尿病腎病患者所采用的首選透析方式。

3.2 營(yíng)養(yǎng)因素

進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)不良與糖尿病腎病住院率、病死率密切相關(guān)。國(guó)際腎臟營(yíng)養(yǎng)和代謝協(xié)會(huì)稱這種慢性腎病患者炎癥、營(yíng)養(yǎng)不良及惡液質(zhì)狀態(tài)為蛋白-能量消耗狀態(tài)（protein-energy wasting，PEW）[6-7]。 糖尿病腎病透析患者中普遍存在PEW，Yamada等[8]報(bào)道指出，10%～70%的患者存在PEW。

桂志紅等[9]研究顯示，預(yù)測(cè)終末期糖尿病腎病患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為低蛋白血癥、蛋白能量消耗和低殘余腎功能。本研究對(duì)腹膜透析患者采用MQSGA結(jié)合人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，MQGSA是在改良定量主觀整體定量營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法，其可以準(zhǔn)確評(píng)估終末期糖尿病腎病患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[11]。本研究結(jié)果顯示，透析前42例患者均存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，其MQGSA評(píng)分在較高水平，而血生化檢測(cè)包括ALB、CHOL均偏低。提示終末期糖尿病患者存在蛋白能量消耗狀態(tài)。另外人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)包括BMI、MAMC、TSF值偏低，說(shuō)明存在肌肉消耗狀態(tài)。但經(jīng)過(guò)腹膜透析后患者各項(xiàng)指標(biāo)均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明腹膜透析有助于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者生存質(zhì)量。筆者認(rèn)為可能機(jī)制在于腹膜透析可以有效清除血液中的毒素物質(zhì)，減少毒性物質(zhì)氧化應(yīng)激對(duì)組織細(xì)胞的損傷，從而提高血液白蛋白水平，而白蛋白水平的提高又可增強(qiáng)機(jī)體抗氧化應(yīng)激能力，達(dá)到良性循環(huán)，從而改善患者的蛋白能量消耗狀態(tài)[12]。

3.3 并發(fā)癥

研究顯示腹膜透析的主要并發(fā)癥是腹膜炎和營(yíng)養(yǎng)不良，但本研究中大多數(shù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，僅4例患者營(yíng)養(yǎng)狀況惡化。而對(duì)所有患者在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中，MQSGA評(píng)分和人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)等透析后明顯優(yōu)于透析前（P＜0.05）。說(shuō)明終末期糖尿病腎病患者整體是改善的，惡化的原因可能與透析過(guò)程中丟失白蛋白及合并感染有關(guān)。另外感染是腹膜透析治療終末期糖尿病腎病的主要并發(fā)癥[13]，本研究中共5例感染，占11.9%（5/42），均為腹膜感染。這與終末期糖尿病腎病患者抵抗力下降有關(guān)，另外，腹膜導(dǎo)管無(wú)菌操作不當(dāng)也是一方面原因。而高血壓和心血管疾病并發(fā)癥是維持性血液透析常見(jiàn)的并發(fā)癥，但本研究發(fā)現(xiàn)腹膜透析并未引起嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥，絕大部分患者血壓也控制較好，僅2例患者出現(xiàn)高血壓、2例出現(xiàn)心律失常，而從血液流變學(xué)指標(biāo)透析后明顯改善也說(shuō)明其對(duì)改善血管功能有一定的作用。

綜上所述，腹膜透析是治療終末期糖尿病腎病的有效方法，可有效保護(hù)殘余腎功能，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高患者的生存質(zhì)量，值得臨床上使用。

[1]呂金秀，楊科朋，張國(guó)勝，等.中西藥聯(lián)合方案治療終末期糖尿病腎病臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（7）：105-106，109.

[2]馬金秀，李家蓮，劉國(guó)紅，等.血透中進(jìn)餐對(duì)終末期糖尿病腎病患者血壓的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（13）：1157-1159.

[3]Biesenbach G，Pohanka E.Dialysis in diabetic patients：hemodialysis and peritoneal dialysis.Pros and cons[J].Minerva Urol Nefrol，2012，64（3）：173-182.

[4]Macsai E，Benke A，Cseh A，et al.Factors influencing skin autofluorescence of patients with peritoneal dialysis[J].Acta Physiol Hung，2012，99（2）：216-222.

[5]蒙如慶，牙秋艷，覃勛，等.終末期糖尿病腎病維持性血液透析患者促紅細(xì)胞生成素使用方法對(duì)腎性貧血的影響[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，29（5）：744-745.

[6]葉茂，唐俊，周賢桂，等.血液透析濾過(guò)治療終末期糖尿病腎病營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估[J].湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2008，25（2）：63-64.

[7]韋慧琴，李良.血液透析和腹膜透析治療終末期糖尿病腎病的療效比較[J].廣西醫(yī)學(xué)，2011，33（5）：606-607.

[8]Yamada S，Yoshida H，Taniguchi M，et al.Effectiveness of lanthanum carbonate treatment used in combination with other phosphate binders in peritoneal dialysis patients[J].Intern Med，2012，51（16）：2097-2104.

[9]桂志紅，吳凌慧，王會(huì)玲，等.糖尿病腎病腹膜透析患者蛋白能量消耗狀態(tài)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2013，14（3）：219-222.

[10]梁玉鳳，江麗屏，徐米清，等.終末期糖尿病腎病患者腹膜透析治療的臨床分析[J].廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，38（6）：76-78.

[11]陳海高，劉日光.腹膜透析治療終末期糖尿病腎病的療效[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（13）：2237-2238.

[12]He F，Wu X，Xia X，et al.Pneumonia and mortality risk in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients with diabetic nephropathy[J].P LoS One，2013，8（4）：61497.

[13]楊天驕.腹膜透析對(duì)腎衰竭患者微炎性反應(yīng)指標(biāo)的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（10）：41-43.