靶向治療非小細胞肺癌前后增強CT參數的改變及臨床意義

張 艷 劉 晶

北京軍區總醫院中心實驗科，北京 100700

目前，肺癌為臨床上比較常見的一種惡性腫瘤，對肺癌患者實施靶向治療也普遍受到關注。與此同時，能夠準確及時的對治療效果進行評價，具有非常重要的意義[1]。據研究發現，CT增強動態掃描對肺內的結節病灶進行良惡性鑒別具有非常重要的臨床價值，其中包括強化峰值（PH）與達峰時間（Tp），以及灌注值和主動脈與腫塊間的強化峰值比（M/A）[2]。本文回顧分析了接受治療的84例非小細胞肺癌（NSCLC）患者臨床影像學資料，旨在研究靶向治療NSCLC前后實施CT增強動態掃描其定量參數的改變情況及臨床意義，為臨床療效判定，提供理論依據。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年7月～2013年11月于北京軍區總醫院接受治療的132例NSCLC患者臨床影像學資料，全部患者治療前后均予以CT增強動態掃描，其中，男44例，女68例；年齡最大76歲，最小37歲，平均（52.5±3.5）歲；腺癌 125例，大細胞肺癌 7例。

1.2 納入標準

NSCLC患者；實施靶向治療；治療前后實施CT增強動態掃描。

1.3 排除標準

造影劑過敏者；不能耐受增強CT者；有心腦血管疾病、血液病、其他系統嚴重疾病者。

1.4 掃描方法

選擇TOSHIBA（日本）16排螺旋CT予以增強動態掃描，掃描范圍由胸廓的入口達膈平面，掃描條件為180 mA及120 kV，層厚為5 mm，當對病灶位置進行確定后，實施增強動態掃描，其掃描范圍為8 cm，將病灶直徑的最大層面作為掃描中心層面；1.5 mL/kg造影劑非離子型及320 mgI/mL對比劑注射速度為每秒2.5～3 mL，以高壓注射器進行團注，層厚為5 mm，在開始注射后的各時點予以多期掃描。在檢查過程當中，應用腹帶對患者呼吸進行限制。

1.5 參數計算及圖像處理

對病灶實施增強前后的各時點CT值進行測量，選取病灶敏感區，在每層截3例ROI，對每例患者進行不低于2個層面的測量，并取平均值。對定量參數進行計算時，PH值以腫塊增強的最大值判定，截取病灶中增強最大CT值與該位置CT平掃值差值；Tp值為腫塊強化直至達峰值時長；M/A值為主動脈與腫塊間的強化峰值比；灌注值為腫塊組織單位體積內血流，由腫塊TDC的最大斜率值除以主動脈增強峰值，其中，最大斜率為腫塊增強值除以對應時間所得結果中的最大值。

1.6 療效判定

以病灶的最大徑改變評價療效結果為標準，觀察病灶最大徑、灌注值、M/A、Tp及PH的改變情況。分別以PH減小、M/A減小、灌注值減小、Tp延長作為好轉標準評價療效，與病灶最大徑變化評價療效結果進行比較。病灶最大徑的測量方法：由2名核醫學科醫師共同進行圖像分析，對肺部病灶按照感興趣區分別測量病灶的最大徑（常規病灶選縱膈窗測量，磨玻璃密度結節選肺窗測量）。

1.7 統計學方法

選擇SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料一致性對比采用Kappa檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者靶向治療前后參數值改變對比

132例患者實施靶向治療后，參考病灶的最大徑改變，有76例為好轉（好轉組），28例為穩定（穩定組），28例為進展（進展組）；其中，好轉組患者治療后PH及灌注值較治療前均顯著均減小，差異均有統計學意義（P＜0.05）；穩定組治療前后病灶最大徑變化差異無統計學差異（P ＞ 0.05），同時，PH、Tp、M/A 值、灌注值較治療前比較，差異均無統計學差異 （P＞0.05）；進展組治療后患者病灶最大徑、PH及灌注值較治療前均增大，且差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組靶向治療前后參數值改變對比（±s）

表1 三組靶向治療前后參數值改變對比（±s）

注：PH:強化峰值；Tp：達峰時間；M/A：主動脈與腫塊間的強化峰值比

組別 病灶最大徑（cm） PH（HU） Tp（s） M/A值 灌注值[mL/（min·mL）]好轉組（n=76）治療前治療后52.98±13.99 43.07±15.78 85.27±31.26 96.06±39.01 t值 P值4.27±1.31 3.17±1.21 8.7246＜0.0001 2.8563 0.0394 0.2195 0.3551 0.19±0.08 0.17±0.07 0.6324 0.0836 0.29±0.12 0.19±0.11 2.4687 0.0043穩定組（n=28）治療前治療后42.44±12.91 47.72±15.21 117.87±27.97 124.29±38.46 t值 P值4.34±1.39 4.46±1.37 0.4062 0.2274 0.4124 0.2161 0.1316 0.6671 0.16±0.05 0.15±0.03 0.2953 0.9129 0.18±0.08 0.19±0.07 0.4728 0.3101進展組（n=28）治療前治療后44.01±15.15 55.87±12.61 85.72±45.61 70.72±16.71 t值 P值4.49±1.57 5.64±1.56 3.8738 0.0008 2.3541 0.0384 0.2713 0.4421 0.18±0.07 0.25±0.11 0.1412 0.0944 0.22±0.09 0.35±0.12 1.9652 0.0404

2.2 PH值、灌注值與最大徑判定結果的一致性研究

對PH判定結果、灌注值判定結果分別與最大徑判定結果進行判定一致性分析，結果顯示，在判定NSCLC治療效果方面，PH值、灌注值判定結果與最大徑判定結果具有很高的一致性 （Kappa=0.757、0.616，均 P=0.000 ＜ 0.05）。 見表 2、3。

表2 PH判定結果與最大徑判定結果情況的一致性（例）

表3 灌注值判定結果與最大徑判定結果的一致性（例）

3 討論

目前，肺癌為臨床最常見的一種惡性腫瘤，同時也是癌癥范圍內，患者病死例數最多的一種惡性腫瘤[3]，可達到癌癥死亡人數的30%以上，并且5年內的生存率僅15%[4]。NSCLC患者在就診時常處于晚期，不能予以手術切除，也無法進行放射治療。實施全身化療也僅作為可選擇的一種臨床治療方案，其治療有效率僅為20%～40%，并且1年內的生存率也只有40%左右[5]。

目前，對NSCLC患者進行靶向治療應用較廣，但由于實施靶向治療時，判定療效的因素常呈多樣性以及不確定性，因此實際工作當中，對療效進行準確及時的判定非常關鍵[6]。主要判定手段為CT測量患者病灶的最大徑改變，而腫瘤大小改變通常具有滯后性。在NSCLC晚期患者中，由于生存期有限，因此重點應放在療效的客觀評價方面，如果無效即立刻調整治療方案，避免延誤治療時機[7]。

應用螺旋CT進行增強動態掃描檢查，已經在肺部病灶，尤其＜3 cm小結節病灶進行定性診斷中被廣泛應用，而評價療效確少見報道。據研究發現，形態學改變為病灶的生物學變化結果，腫瘤多數依賴血管進行營養補充[8]。因此，瘤灶發展及轉移應與血管關系密切，無血供即無腫瘤。腫瘤定量分析血管的生成，通常采取對微血管密度（MVD）進行計數實現。該檢查具有創傷性，機體動態觀察反復實施不太可行，而且用時較長，方法也較繁瑣，判定結果表達血管生成也僅為小范圍。所以影像學判定的臨床價值較高。

在近年來研究中發現，螺旋CT增強動態掃描具有較高的準確性。患者腫瘤組織內不斷有新生的血管形成，以此方法能夠評價機體MVD數量以及血管內皮生長因子（VEGF）的表達，可以間接了解推測瘤內的血供，從而判定療效。本文觀察病灶最大徑、灌注值、M/A、Tp及PH的改變情況后發現，患者實施靶向治療后，其PH與灌注值改變情況同腫瘤大小改變情況具有高度的關聯性，其中，治療效果為好轉的患者PH出現減小趨勢，灌注值也出現降低趨勢；在進展期患者中PH增大，其灌注值也相應增大；由于灌注值改變同腫瘤的最大徑改變也具有一致性，因此該一致性可表達統計學差異[9]。同時，患者治療前后的Tp及M/A改變差異無統計學意義。經分析得知，患者病灶實施增強動態掃描后，其參數可受到造影劑的影響，包括用量濃度以及注射速率，而且患者的心率以及循環狀態改變也對其具有較大影響。盡管本研究中對造影劑用量濃度進行了控制，也將注射速率調整為一致性，而各次檢查中出現循環狀態以及心率改變的不同，導致上述參數改變情況難于控制；其中，對腫瘤灌注值進行計算的方法為自腫塊范圍最大TDC斜率值與主動脈的增強峰值比，將最大斜率值定為腫塊的增強值與對應時間截取的最大值，能夠有效糾正機體狀態產生的影響。因此，治療前后參數改變情況，具有較高的可比、可參考價值[10]。

本研究結果中顯示，132例患者實施靶向治療后，參考病灶的最大徑改變，有76例為好轉，28例為穩定，28例為進展，其中，好轉病例PH及灌注值均減小，而進展病例PH及灌注值均增大。同時，灌注值與病灶最大徑對療效判定具有一致性，再一次證明了前文所述的觀點，但由于樣本量較少，還需臨床加大樣本繼續研究

綜上所述，NSCLC患者實施靶向治療后，患者病灶的血流動力學及增強動態掃描的參數均發生改變，其中，灌注值及PH改變能夠反映治療效果，當治療為有效時，所得灌注值及PH均降低，為進展時，所得灌注值及PH均增大。而腫瘤灌注值改變與病灶最大徑對療效判定具有一致性，因此，可以將灌注值作為NSCLC患者靶向治療效果的判定依據。

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